Международная классификация по системе TNM

T- первичная опухоль.

Tis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1- одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т2- множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т3- опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо оди­ночный узел в перешейке.

Т4 — опухоль распространяется за пределы капсулы железы.

ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N — регионарные метастазы.

NO — нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

N1 — определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лим­фоузлы.

N2 — определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на про­тивоположной стороне, по средней линии или с обеих сто­рон.

N3 — определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатиче­ских узлов.

М — отдаленные метастазы.

МО — нет признаков отдаленных метастазов.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

MX — недостаточно данных для определения отдаленных метаста­зов.

Исследователями опровергнуты мнения о едином гистогене­зе опухолей щитовидной железы, связанных только с фоллику­лярными А-клетками, вырабатывающими тироксин при низкой активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ). Опухоли другой груп­пы клеток — Ашкинази (Гюртля) или В-клетки, напротив, харак­теризуются высокой метаболической активностью. Опухоли треть­ей группы часто генетически связаны с парафолликулярными или с С-клетками, обеспечивающими продукцию кальцитонина и ха­рактеризующимися наличием в строме и клетках рака амилоида с высокой активностью неспецифической эстеразы и низкой СДГ.

Дифференцированные и недифференцированные формы рака щитовидной железы из А-клеток представляют собой 2 большие груп­пы новообразований. Первая характеризуется медленным развити­ем болезни и хорошим прогнозом, встречается наиболее часто. Вто­рая — высокой степенью злокачественности и плохим прогнозом, встречается значительно реже.

Клетки В (Ашкинази) характеризуются высокой активностью окислительно-восстановительных ферментов, большинства гидро­литических ферментов и неспецифической эстеразы, что можно рас­сматривать как проявление интенсивной метаболической деятель­ности. Правильная гистогенетическая диагностика возможна за счет исследованияСДГ, которая при других видах опухолей остается низкой. Длительность развития заболевания из В-клеток меньше, чем из А-клеток. Различают 3 степени В-клеток, которые влияют на особенности течения заболевания.

Парафолликулярные С- и В-клетки принадлежат к единой кле­точной системе (АПУД), объединяющей различные по происхождению клетки, но обладающие некоторыми общими свойствами и уча­ствующие в синтезе полипептидных гормонов или накоплении био­генных аминов.

Из фолликулярных клеток и клеток Ашкинази могут развиваться папиллярная и фолликулярная аденокарциномы и недифференци­рованный рак. Из парафолликулярных клеток развива­ется солидный рак, в строме которого содержится амилоид, поэтому его называют медуллярным.

В детском возрасте, в основном, встречается рак щитовидной железы из А-клеток. По нашим данным, в 44% случаев это папил­лярная аденокарцинома, которая развивается достаточно медлен­но. Отмечается преобладание девочек над мальчиками в соотно­шении 6:1. В 32% наблюдений диагностируется фолликулярный рак, обладающий несколько более активным течением, при этом соотношение девочек и мальчиков составляет 2,5:1. При смешан­ной гистологической форме (папиллярно-фолликулярной), состав­ляющей 22%, количество девочек также втрое выше.

Раки из В-клеток, как и медуллярный рак, встречаются крайне редко и составляют в сумме 2% наблюдений. Медуллярный рак раз­вивается как спорадически, так и в виде семейного эндокринного синдрома.

Недифференцированные раки являются казуистическими в дет­ском возрасте и описаны в виде единичных наблюдений, как и некоторые другие неэпителиальные злокачественные опухоли щито­видной железы (тератома, лимфосаркома, ангиосаркома и др.).

Рак щитовидной железы встречается значительно чаще у де­вочек в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст больных на момент заболевания составляет 8—14 лет. В то же время име­ются наблюдения возникновения рака щитовидной железы у де­тей до 3 лет жизни, что составляет около 3% наблюдений. Наи­большее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11—14 лет, т. е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В последние годы, наряду с общим ростом заболеваемости, отмечается значительное увеличение ко­личества детей более молодого возраста, что мы склонны объяс­нять влиянием экологических факторов, в частности, йодной не­достаточностью, повышением уровня радиации, канцерогенных веществ, провоцирующим действием предшествовавшего облуче­ния области головы и шеи при различных заболеваниях, назначе­нием антитиреоидных препаратов и т. д.

Высокая дифференциация опухолевых клеток при раке щито­видной железы у детей обусловливает относительно медленное его развитие и течение. В отличие от взрослых, у детей значительно реже рак развивается на фоне предшествовавшего зоба.

Начальные симптомы непатогномичны. Основным симптомом рака щитовидной железы у детей является появление асимметрии и деформации в области щитовидной железы, определяемых визуаль­но. Впоследствии могут развиться ощущения дискомфорта и ино­родного тела при глотании пищи, неудобства при поворотах головы и чувство стеснения одеждой в области шеи.

При пальпаторном исследовании щитовидной железы, как пра­вило, на фоне увеличения ее объема отмечается наличие небольшо­го безболезненного узелка, который имеет тенденцию к росту и уп­лотнению. В начальном периоде заболевания образование имеет плот­но-эластическую консистенцию и легко смещается при глотании. Обычно бывает трудно пальпаторно выявить узлы небольших раз­меров, особенно при их первоначальной локализации в задних от­делах щитовидной железы. Зачастую ребенок лечится у педиатров или детских хирургов по поводу предполагаемых шейных лимфаде­нитов различной этиологии и только спустя длительный период вре­мени, составляющий порою 2 и более лет, устанавливают диагноз первичного ракового поражения щитовидной железы. В то же время существуют варианты клинического течения, когда опухоль имеет быстрый и агрессивный рост с выходом за капсулу щитовидной же­лезы, с инфильтрацией и прорастанием окружающих тканей и об­ширным метастазированием.

Наличие увеличенных регионарных лимфоузлов является вто­рым по частоте симптомом рака щитовидной железы. Наиболее час­то поражаются шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. При этом пальпируются увеличенные, плотные, иногда легко, а в поздних случаях плохо смещаемые от­дельные лимфоузлы, цепочка или конгломерат, образованные слив­шимися метастазами.

В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею, ее смещением и сдавлением с уменьшением про­света непосредственно раковой опухолью щитовидной железы или ее метастазами. Особенно показательна такая клиническая картина при поражении метастазами лимфатических узлов верхнего средо­стения. В других наблюдениях развившаяся дыхательная недоста­точность может быть связана с метастатическим поражением легоч­ной ткани при диссеминации процесса. Этими же причинами вы­званы и изменения голоса от его осиплости до афонии.

Болевые ощущения в области пораженной щитовидной железы и метастатических узлов являются довольно редкими в детском воз­расте и бывают при врастании опухоли в трахею или вовлечении в процесс нервных проводящих путей шеи. В ряде наблюдений при диссеминированных процессах с поражением костной системы у больных отмечается болевой синдром.

Наименее характерными являются общие признаки опухолево­го заболевания, так называемый «общий опухолевый симптомоком-плекс», включающий в себя вялость, слабость, адинамию, отсутст­вие аппетита и другие признаки опухолевой интоксикации. В боль­шинстве случаев, несмотря даже на обширные поражения ткани щитовидной железы, последняя функционирует достаточно актив­но, и дети находятся в эутиреоидном состоянии.

Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов шеи от­мечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определялись раньше, чем изменения в щитовидной же­лезе. Причем двустороннее поражение лимфоузлов регистрируется у 66% всех больных с метастазами. Наиболее часто вовлекаются в процесс глубокие яремные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи- Поражение этой группы лим­фатических узлов выявляется у 98% больных. Отмечается частое метастазирование в паратрахеальные лимфоузлы — 27,5%, акцес­сорные лимфоузлы и лимфоузлы латерального треугольника шеи вовлекаются в процесс у 21,1% и 23,7% больных соответственно. Относительно редко рак щитовидной железы метастазирует в над­ключичные лимфоузлы — 11,5% наблюдений, еще реже в лимфоуз­лы верхнего средостения — 9,6% больных.

 

Отдаленные метастазы выявляются у 20—22% детей. У боль­шинства из них обнаруживается метастатическое поражение лег­ких, реже — костей. Чаще всего имеет место сочетанное пораже­ние регионарных лимфоузлов и легких. Иногда поражение легких является рентгенологической находкой при обследовании ребенка по поводу простудных заболеваний.

Особый интерес представляют дети с так называемым, скры­тым раком щитовидной железы, когда имеется небольших размеров опухолевое поражение железы, не выявляемое возможными доступ­ными методами исследований, а первым клиническим признаком служит хроническая шейная лимфаденопатия. В таких ситуациях крайне необходимо знать, что причиной подобных лимфаденопатий может быть рак щитовидной железы и направить свои усилия на своевременную его диагностику.

В последние годы рак щитовидной железы приобретает более агрессивное течение, развивается у детей более молодого возраста, что особенно заметно на примерах больных, поступающих для лече­ния из зон, загрязненных радионуклидами после аварии на Черно­быльской АЭС.

К сожалению, отсутствие характерных клинических признаков рака щитовидной железы и достаточных знаний у детских специа­листов в области детской онкологии приводит к весьма печальным последствиям. Большинство детей попадает к детскому онкологу в момент развернутых клинических проявлений, когда уже имеется значительное поражение самой щитовидной железы, лимфатического коллектора шеи и отдаленных органов.

Анализ анамнестических данных показывает, что от появления первых симптомов заболевания до установления диагноза проходит от 1 месяца до 2,5 лет, причем, у 56% больных диагноз устанавлива­ется спустя 1,5—2 года. В 17% наблюдений детям с увеличенными шейными лимфоузлами ставится диагноз хронического тонзиллита с лимфаденитом и проводится физиотерапевтическое лечение. В связи с этим, необходимо усиление профилактической работы в детских учреждениях, повышение онкологической настороженности врачей педиатрической сети, систематический контроль за детьми в груп­пах «риска», в которые отнесены дети из эндемичных по йоду рай­онов, с гипотиреозом, гиперплазиями щитовидной железы, узло­вым зобом, проживающие и проживавшие в районах с неблагопри­ятной радиационной обстановкой, дети ликвидаторов аварий на АЭС.

Для диагностики рака щитовидной железы необходимо исполь­зовать комплекс мероприятий, включающий в себя сбор анамнести­ческих данных, способный выявить наличие больных, проживавших в зонах с йодной недостаточностью, имевших родителей или ближай­ших родственников, оперированных или наблюдавшихся по поводу новообразований щитовидной железы, больных, которым в раннем детском возрасте проводилась лучевая терапия на область головы и шеи по поводу доброкачественных или воспалительных заболеваний, детей из районов с неблагоприятной радиационной обстановкой.

Важным моментом диагностики является осмотр и пальпация щитовидной железы и зон регионарного метастазирования, позво­ляющая обнаружить деформации, асимметрии, узлообразование, увеличение пораженных лимфатических узлов. Из клинических при­знаков, помогающих диагностике рака щитовидной железы можно отметить увеличение объема щитовидной железы, уплотнение узла, ограничение смещаемости железы, в то же время отмеченные сим­птомы могут быть и при тиреоидитах, аденомах и т. д.

Лучевые методы диагностики включают в себя ультразвуковое исследование органов шеи, рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию щитовидной железы с 99тТс, по показаниям — рентгено­графию области шеи, костей скелета, прямую тиреоидолимфографию, ангиографию, компьютерную томографию шеи и верхнего сре­достения.

Эхографические исследования, которые широко используются в последние годы, имеют неоценимое значение в диагностике патоло­гии щитовидной железы у детей, в первую очередь, как скрининговое неинвазивное исследование, позволяющее заподозрить объемный процесс. Извращение эхографического сигнала, наличие гипоэхогенных участков в увеличенных лимфатических узлах шеи позволяют заподозрить небанальное течение лимфаденопатии. По ультразвуковому исследованию авторы классифицируют 3 типа по­ражения лимфатических узлов — солидное, кистозное и смешанное. По данным различных исследователей, в серии наблюдений — 21% плотных, 12% смешанных и только 7% кистозных бывают злокаче­ственными. Солидные могут быть часто доброкачественными, одна­ко имеется высокий шанс малигнизации. Кистозные не всегда доб­рокачественные, но в большей степени, чем плотные. Особенно ценно ультразвуковое исследование при непальпируемых, небольших уз­лах, расположенных в задних отделах щитовидной железы. При этом разрешающая способность метода является достаточно высокой, что позволяет рекомендовать его широкое применение.

При рентгенологическом исследовании органов шеи у 10% детей отмечается смещение или сужение трахеи. Помимо рентгенографии трахеи, необходима оценка состояния верхнего отдела пищевода, ко­торый может быть сдавлен, смещен или поражен врастающей в него опухолью щитовидной железы. Основным методом выявления мета­статического поражения легких является рентгенологическое иссле­дование грудной клетки. Параллельно возможно выявление вовле­ченных в процесс медиастинальных лимфатических узлов.

Ультразвуковая томография. Рак щитовидной железы. Щитовид­ная железа увеличена за счет обеих долей, больше правой доли. Тиреоидная ткань обычной эхогенности, в области перешейка несколько неодно­родная. В верхнем полюсе правой доли определяется овальное образование размерами 18х15х14 мм без капсулы, пониженной эхогенности, неодно­родной структуры с довольно ровными контурами.

Радиоизотопное сканирование не является достоверным мето­дом диагностики, так как не устанавливает природу поражения. Тем не менее, этот метод является необходимым в комплексной диагно­стике, так как позволяет более правильно определить тактику хи­рургического вмешательства. Для радиоизотопного исследования щитовидной железы у детей используется короткоживущий изотоп технеция 99тТс. Пораженная ткань хуже накапливает изотоп, что на скенограмме выявляется в виде «холодного» узла. Проводимые радиоизотопные исследования с 99тТс, показывают, что для злока­чественной опухоли наиболее характерно наличие «холодного» узла, который определяется в 91% наблюдений при раковых поражениях (рис. 30). В некоторых случаях «теплые» и «горячие» узлы в щито­видной железе могут иметь злокачественную природу. Кроме того, радиоизотопное исследование является весьма ценным при обсле­довании нерадикально оперированных детей и выявлении отдален­ных метастазов в легких и костях. Метастазы и рецидивы медулляр­ного рака могут быть выявлены с помощью Т1-201 (таллий), кото­рый успешно применяется для исследования органов с высокой сте­пенью кровоснабжения, поэтому он концентрируется в щитовид­ной железе и в опухоли.

Ряду больных проводится прямая тиреоидолимфография, по­зволяющая по дефектам накопления контрастного вещества опре­делить размеры и расположение опухоли в щитовидной железе. Тиреоидолимфография заключается в инъекции водорастворимых или высокодисперсных масляных веществ, таких, как верографин и сверхжидкий липиодол. Больной находится в положении на спи­не с валиком под лопатками. Контраст вводится в пальпаторно неизменную ткань щитовидной железы по 1,5—2 мл в каждую долю и проводится рентгенологическое исследование в прямой и боко­вой проекциях сразу после введения препарата при водораствори­мых контрастных веществах или через 24 часа при введении масля­ных растворов. Метод позволяет выявить нарушения контрастирования доли железы, прерывистость и неровность границ наполне­ния, соответствующих опухолевому узлу. Непораженные лимфати­ческие узлы хорошо контрастируются, пораженные — полностью блокируются.

В некоторых случаях для определения степени распространен­ности опухоли, особенно при загрудинном расположении щитовид­ной железы и поражении верхних загрудинных лимфатических уз­лов, приходится прибегать к проведению ангиографического иссле­дования. Для контрастирования щитовидной железы используется пункция бедренной артерии, в дальнейшем проведение селектив­ной или общей артериографии в зависимости от задач исследова­ния. Артериография позволяет также выявить связь опухоли или ее метастазов с магистральными сосудами шеи. Наиболее характерны­ми признаками опухолевого поражения являются смещение, суже­ние просвета сосудов, их ампутация.

В далеко зашедших стадиях заболевания, при инфильтративном росте опухоли и ее метастазов используется компьютерная то­мография органов шеи и верхнего средостения, что позволяет уточ­нить распространенность опухолевого поражения и метастазов, синтопию органов, более точно определиться с планируемой хирурги­ческой тактикой. При компьютерной томографии возможно отдифференцировать мышечную и жировую ткани, крупные сосуды шеи, хрящи трахеи и гортани, костные структуры, что является весьма ценным в предоперационной диагностике.

При нарушении фонации, затруднениях дыхания в процессе диагностики больным целесообразно проведение ларингоскопии, об­наруживающей в ряде случаев вовлечение в процесс возвратного нерва или повреждение его во время предыдущих операций, врастание опухоли в стенки трахеи. С развитием методов эндоскопической ди­агностики исследование гортани перестало быть большой пробле­мой для пациентов младшего возраста. Только в небольшом количе­стве наблюдений приходится прибегать к поднаркозной фиброларингоскопии из-за боязни или негативного отношения ребенка к манипуляциям.

Для диагностики опухолевых заболеваний и оценки функцио­нального состояния- щитовидной железы применяются радиоим­мунные методы определения маркеров и уровня тиреоидных гор­монов. Уровень тиреоглобулина может быть повышен у больных с папиллярным и фолликулярным раками, но остается в норме при анапластическом и медуллярном. Не указывает на доброкачествен­ное или злокачественное поражение лимфоузлов, но может быть показателем малигнизации при многоузловом зобе. Повышение уровня тиреоглобулина может быть использовано при наблюдении за детьми, подвергшимися облучению и находящимися в группе риска по развитию заболевания щитовидной железы, а также пере­несшими хирургические вмешательства по поводу рака. После про­ведения тиреоидэктомии по поводу папиллярного или фоллику­лярного рака отмечается нормализация уровня тиреоглобулина, при появлении рецидива и метастазов он вновь повышается. Раково-эмбриональный антиген может быть повышен у пациентов с медулярным раком, но более точным является определение уровня кальцитонина — специфического опухолевого маркера. Критическая оценка метода радиоиммунной диагностики может быть проведена только при значительном накоплении лабораторных данных и про­ведении сравнительного анализа с неопухолевой патологией щи­товидной железы.

Обязательным методом диагностики является подтверждение злокачественности процесса, которое достигается методом аспирационной пункции с последующим цитологическим исследованием аспирата. Цитологическое исследование в руках опытного цитолога и онколога может дать максимум информации при минимальных затруднениях, так как требует только наличия инъекционной иглы, сухого, притертого 20-граммового шприца и нескольких стекол. Дети старшего возраста легко переносят аспирационную пункцию без при­менения анестезии, для детей младшего возраста и негативно отно­сящихся к процедурам детей используется кислородно-закисный нар­коз. При небольших опухолях или расположенных в глубоких отде­лах щитовидной железы аспирационная пункция проводится под ультразвуковым контролем, что гарантирует адекватный забор мате­риала. По данным этого исследования, злокачественное поражение щитовидной железы возможно распознать в 95—97% случаев, а в 77% наблюдений — определить морфологическую разновидность рака. Так же обязательно цитологическое исследование увеличен­ных шейных лимфатических узлов. В редких случаях приходится прибегать к открытой биопсии, чаще всего регионарных метастазов, реже — непосредственно щитовидной железы.

Дифференциальную диагностику рака щитовидной железы не­обходимо проводить, в первую очередь, с доброкачественными но­вообразованиями, такими как аденома и узловой зоб. При этих за­болеваниях щитовидная железа имеет более гладкие, ровные конту­ры, эластическую консистенцию. Появление участка уплотнения, деформация щитовидной железы должны вызвать подозрение на малигнизацию процесса. Необходимо также дифференцировать рак щитовидной железы с острыми и хроническими тиреоидитами. Для первых характерно острое начало с повышением температуры, воз­можным болевым синдромом в области щитовидной железы и шеи. Для вторых динамика развития заболевания не столь активна, щи­товидная железа безболезненна, диффузно увеличена, уплотнена.

Значительно реже в щитовидной железе у детей развиваются специфические струмиты, такие как туберкулез, актиномикоз, эхи­нококк. Регионарные метастазы рака щитовидной железы чаще все­го принимают за банальные лимфаденопатии, туберкулез, средин­ные и боковые кисты шеи, лимфогранулематоз и др.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет цитологическое исследование, при неудачах — верификация диаг­ноза после срочного интраоперационного или планового морфоло­гического исследования. Вспомогательным методом диагностики при аутоиммунном тиреоидите Хашимото может быть радиоиммунное исследование гормонов щитовидной железы.

Основным методом лечения рака щитовидной железы у детей является хирургический. Выбор тактики хирургического вмешатель­ства, его объема является весьма сложной задачей. Будучи сторон­никами сохранных операций, более выгодных для ребенка в функ­циональном отношении, после вмешательства и для последующего правильного становления гормонального статуса, в отделении опу­холей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН проводятся, по возмож­ности, щадящие операции при достижении максимальной абластики. Подход к решению вопроса об объеме хирургического вмеша­тельства индивидуален для каждого больного и зависит от стадии заболевания, локализации узла в щитовидной железе, темпов роста и гистологического строения новообразования. Все операции при раке щитовидной железы проводятся экстракапсулярно. Минималь­ным объемом вмешательства следует считать гемитиреоидэктомию. При проведении операции необходим широкий доступ для адекват­ной ревизии всей щитовидной железы и зон регионарного метастазирования. Поэтому всегда пересекаются передние длинные мыш­цы шеи и мобилизуются кивательные мышцы. Обязательно контро­лируется ход возвратных нервов до вступления в гортань. Верхне­гортанный нерв может быть поврежден при высоком расположении верхнего полюса щитовидной железы во время перевязки верхней щитовидной артерии. В таком случае в послеоперационном периоде имеются проблемы с глотанием жидкой пищи из-за потери чувстви­тельности в области надгортанника.

Всем детям с I ст. заболевания выполняется гемитиреоидэктомия. Опухоль располагается в одной из долей щитовидной железы и ее размеры обычно не превышают 1,5 см.

У большинства больных со II стадией рака щитовидной железы объем проводимых оперативных вмешательств шире, что связано с большим распространением опухоли и наличием регионарных метастазов. Большинству пациентов производится гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (ГТРП) щитовидной железы, а также ГТРП и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки (ФФИЛК) шеи на стороне поражения.

При III стадии хирургическое лечение производится в объеме субтотальной резекции щитовидной железысФФИЛК с одной или с обеих сторон шеи. При наличии отдаленных метастазов всем боль­ным необходимо выполнение тиреоидэктомии с последующим ле­чением радиоактивным йодом.

В связи со значительной распространенностью опухолевых по­ражений, операции только на щитовидной железе были выполнены у 29% больных. Во всех остальных случаях была необходимость в про­ведении иссечения лимфоузлов и клетчатки шеи с одной или обеих сторон. Мы используем модификацию ФФИЛК шеи, разработан­ную в стенах Онкологического научного центра РАМН (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Г. В. Фалилеев, Е. Г Матякин), позволяющую избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены,. подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, кото­рые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естест­венно, функциональные результаты при ФФИЛК шеи значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вме­шательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избе­жать нарушений мозгового кровообращения и отека лица, добавоч­ный нерв обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудисто-нервный пучок.

В послеоперационном периоде детям назначаются тиреоидные гормоны с целью гормональной коррекции, а также для подавления продукции тиреотропного гормона гипофиза, стимулирующего опу­холевый рост.

В практике отделения опухолей головы и шеи НИИ ДО ОНЦ РАМН хирургическое лечение у 25% больных было повторным по­сле первично проведенных оперативных вмешательств в других ле­чебных учреждениях- Большинство повторных операций являются технически трудно выполнимыми и влекут за собой большее коли­чество послеоперационных осложнений. Причинами реопераций, как правило, служат неадекватность первоначальных вмешательств, появление новых метастазов или локальных рецидивов.

Среди осложнений оперативного лечения в 8% случаев отмеча­ется повреждение внутренней яремной вены, в 6% — повреждение возвратного нерва, в 2% — временный послеоперационный гипопаратиреоз, в 3% — постоянный гипопаратиреоз, в 1% — повреждение трахеи и в 0,5% — пневмоторакс.

Части больных с III и всем детям с IV ст. заболевания требуется проведение комбинированного лечения, включающего операцию (радикальную или нерадикальную) + лечение радиоактивным йо­дом (21%) и нерадикальную операцию + дистанционную гамма-те­рапию + радиойодтерапию (9%). Радиоактивный йод назначается из расчета 50—100 mKu с интервалом в 3 месяца. Максимальная суммарная доза составляет до 500 mKu.

Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от стадии заболевания и адекватности лечения. Оценка пятилетней выживае­мости больных указывает на благоприятный прогноз при раке щито­видной железы. Живы все больные с I и II ст. заболевания. При III ст. заболевания живы 85,7% оперированных детей, при IV ст. — 71% больных.