Задача 8. Больной А., 66 лет, поступил в отделение ССХ с жалобами на перемежающую хромоту через 50 м в обеих нижних конечностях

Больной А., 66 лет, поступил в отделение ССХ с жалобами на перемежающую хромоту через 50 м в обеих нижних конечностях, боли в покое в правой стопе. Болеет в течение 5 лет, когда впервые появились боли в икроножных мышцах при ходьбе. Последние 2 мес. отмечает ухудшение. При объективном обследовании: стопы бледные, прохладные на ощупь. Артериальная пульс на бедренной артерии справа отсутствует, слева- резко ослаблена. Над брюшной аортой и подвздошными артериями выслушивается грубый систолический шум. Больному была произведена операция– бифуркационное аорто-бедренное алло-протезирование. Проксимальный анастомоз наложен выше нижней брыжеечной артерии. Ретроградный кровоток из нижней брыжеечной артерии был удовлетворительный: артерия- перевязана. Дистальный анастомоз справа на бедре наложен по типу “конец-в–бок”, слева- “конец-в-конец”. Кровоток пущен в глубокие артерии бедра. В течение трех суток послеоперационного периода регистрировался выраженный парез кишечника. На четвертый день появился жидкий стул до 15 раз в сутки, с примесью слизи, затем в испражнениях появилась кровь, отмечались боли в левой половине живота, тахикардия— 100—110 раз в минуту. Местно: живот вздут, мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье и в левом фланке. Кишечные шумы ослаблены. Симптом раздрожения брюшины отрицательный. Из клинического анализа крови: лейкоцитоз — 13,5 тыс., палочкоядерный сдвиг формулы влево, повышение СОЭ до 44 мм/час. При детальном расспросе больного, из анамнеза выяснено, что в течение последнего года, лечился в ЦРБ по поводу хронического колита. В течение последующих суток стали нарастать явления интоксикации. Появились положительные симптомы раздрожения брюшины. Температура тела вечером поднялась до 38,5-39,2С, утром 36,8-37С, тахикардия — 132—140 раз в минуту. В крови лейкоцитоз до 20,4 тыс с выраженным сдвигом лейкоцитарной фор­мулы влево: палочкоядерные — 43%, СОЭ — 48—56 мм/ч.

Смерть больного наступила на двенадцатые сутки после операции от сердечно­-сосудистой недостаточности на фоне тяжелой интоксикации.

1. Какое грозное осложнение развилось в послеоперационном периоде?

А- обострение хронического колита, Б- острая ишемия левой половины толстого кишечника, В- ранняя спаечная кишечная непроходимость, Г- гастралгическая форма инфаркта миокарда.

2. Основные причины развития этого осложнения?

А- снижение кровотока в брыжеечных сосу­дах в результате перевязки нижней брыжеечной артерии, Б- исключение из коллатерального кровообращения ветвей внутренней подвздошной артерии, В- функциональная несостоятельность дуги Реолана.

3. Какие дополнительные инструментальные методы исследования необходимо было выполнить, для диагностики данной патологии?

А- Обзорная рентгенографии брюшной полости, с пассажем бария, Б- селективная ангиография брыжеечных артерий по Сельдингеру, В- сигмоскопия, Г-ЭГДС.

4. Какие хирургические ошибки были допущены до и во время проведения операции?

А- отсутствие полноценного дооперационного ангиографического исследования брюшной аорты и ее висцеральных ветвей, Б- не восстановлен одновременно кровоток в сосудах нижних конечностей и нижней брыжеечной артерии, В- необходимо было первым этап проведение реконструкции брыжеечных артерий, а вторым – проведение операции на артериях нижних конечностей.

5. Необходимые лечебные мероприятия, в раннем послеоперационном периоде?

А- реимплантация нижней брыжеечной артерии в протез, Б- резекция некротизированного участка кишечника с выведением колостомы и проведением дренирования брюшной полости, В- консервативное лечение без проведения операции.

Ответы: 1-Б,2-А,Б,В, 3-А,В, 4-А,Б, 5-Б.