Дифференциальная диагностика олигурии
ИнфТ преренальной ОПН не отличается от таковой, проводимой на этапах лечения ИТШ или ГДШ, и направлена на скорейшую ликвидацию гиповолемии, восстановление микроциркуляции. Если после восполнения ОЦК, через 1 -2 часа от начала адекватной ИТ, диурез не восстанавливается, необходимо провести «лазиксную пробу», позволяющую дифференцировать преренальную и ренальную ОПН, — ввести лазикс в дозе 1-2 мг/кг. Последующее значительное увеличение диуреза (> 2 мл/кг/ч) говорит о сохраненной функции почечной паренхимы и этого однократного применения салуретика бывает достаточно, чтобы предупредить развитие органической ОПН. Для дифференциальной диагностики преренальной (функциональной) и ренальной (органической) ОПН у взрослых больных некоторые авторы также предлагают использовать тест с маннитолом. Для этой цели в/в вводят 20 г вещества (соответственно 200 или 100 мл 10-20% раствора) за 3-5 мин. Если диурез возрастает свыше 40 мл/ч, то это свидетельствует о функциональной ОПН. Если диурез остается ниже 30-40 мл/ч, то вероятно органическое поражение почек. Введение слишком большой дозы маннитола при олигурии или анурии опасно развитием гиперволемии, ОГМ и отека легких [131]. В случаях, когда должного увеличения диуреза не происходит, следует думать о развитии олигоанурической стадии ренальной ОПН. При этом, если сохраняются признаки дегидратации и/или гиповолемии, следует продолжить ИнфТ в режиме регидратации до полного устранения дефицита жидкости, затем перейти на ведение больного по принципам лечения ОПН. Повторно лазикс в таких случаях используется через 2-6 часов в возрастающих дозировках. При благополучном исходе, после кратковременной последующей стадии нормоурии, развивается длительная и достаточно опасная стадия полиурии. Заканчивается весь процесс периодом реконвалесценции. В случаях длительной ишемии почек возможно дополнительное присоединие ренальной ОПН. ИнфТ ренальной ОПН определяется стадией ОПН. Основными причиной развития ренальной ОПН являются острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит и гломерулонефрит или васкулит мелких сосудов [112]. Выделяют следующие стадии острого канальцевого некроза: олигурическая (иногда анурия), полиурическая и реконвалесценции. Обычно переход из стадии олигурии в полиурию проходит через нормоурию. Задачи ИнфТ при ОПН в стадии олигурии: 1) коррекция водного баланса (при исходной гиповолемии - восполнение ОД, при нормо- и гиперволемии – ограничение ФП, направленное на предотвращение и уменьшение внеклеточной гипергидратации); 2) коррекция электролитных нарушений (гипо- и гиперкалиемии, баланса натрия и хлора, гипокальциемии); 3) устранения нарушений КОС (метаболического ацидоза); 4) поддержание энергообеспечения. Особенностью ОПН у инфекционных больных является то, что она часто возникает и протекает на фоне сохраняющейся гиповолемии, гипонатриемии и гипокалиемии, поэтому устранение этих нарушений является важнейшей задачей ИнфТ. Задачи ИнфТ при ОПН в стадии полиурии во многом остаются те же и решаются такими же методами. В стадии полиурии ИнфТ может понадобиться в случаях выделения очень большого количества мочи на фоне еще нарушенной концентрационной функции почек для более эффективной коррекции гипонатриемии и гипокалиемии при недостаточной компенсации их приемом через рот.
|
