СТАРТОВЫЙ РАСТВОР

Алгоритм выбора стартового раствора при ОГМ определяется тяжестью состояния больного, преобладающим видом отёка и общей осмолярностью:

· Маннитол 10-20% применяют при угрозе или развитии дислокации головного мозга, при гипоосмолярности < 260 мосм/л, а также в вазогенную фазу ОГМ [143, 185].

· Гипертонический раствор 3-7,5% NaCl эффективен при гипоосмолярности, действует аналогично манниту, особенно при сочетании ОГМ и артериальной гипотензии.

· Коллоидные растворы (ГЭК, декстраны, ограничено альбумин) показаны при гиповолемии с гипотензией.

 

Маннитол — осмодиуретик, применяется в виде 10 —15 —20% растворов, СММ 180-200 Д, осмолярность 20% раствора составляет 1039-1130 мосм/л [15, 16], pH 4,0 — 6,5, содержание электролитов: Na⁺ 154 ммоль/л, Cl^- 154 моль/л.

Экскретируется с мочой в неизмененном виде до 80% за первые сутки, 10% метаболизируется в гликоген и оставшиеся 10% выводятся на 2-е сутки.

Повышает осмотическое давление плазмы крови и как следствие уменьшает объем внутри- и внеклеточной жидкости головного мозга путем ее перемещения в плазму, за счёт экстракции воды из тех участков мозга, где ГЭБ ещё сохранён, сохраняет эффективность и при нарушенной проницаемости ГЭБ [16]. Это приводит к снижению ВЧД уже через 15-30 минут.

В интерстиций при ненарушенном транскапиллярном обмене переходит малое количество препарата, а внутрь клетки через клеточную мембрану маннитол не проникает вовсе.

В/в инфузия в дозе 1 г/кг взрослым пациентам приводит к быстрому общему уменьшению КЖ в среднем на 0,9 л при повышении общей осмоляльности на 10 мосм/кг, содержание воды в головном мозге при этом снижается на 4-6%, прежде всего в белом веществе интактного полушария [16].

Препарат обладает выраженным диуретическим действием, снижает реабсорбцию Na+ и воды в почечных канальцах.

Эффекты маннитола [16]:

· Снижение ВЧД и уменьшение ОГМ (~ на 15-25%)

· Снижение ликворопродукции.

· Улучшение мозгового кровотока (~ на 10-15%)

· Повышение ОЦК и ЦВД

· Повышение САД и АДсист. (~ на 10-15%)

· Улучшение реологических свойств крови (за счет гемодилюции)

· Антиоксидантный.

· Диуретический (обусловлен снижением реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона).

Клинические эффекты маннитола при ОГМ развиваются через 5-15 минут и продолжаются 1,5-6 часов [16]. Максимальный диуретический эффект при сохраненной функции почек достигается через 0,5-1,5 часа, длительность действия составляет 2-4 часа [172].

В отличие от салуретиков препарат, не приводит к снижению К+ и гемоконцентрации, осмолярность плазмы нормализуется уже через 15-30 минут.

Недостатки маннитола:

· развитие гипонатриемии и гипохлоремии;

· снижение онкотического давления плазмы крови за счет гемодилюции;

· возможно транзиторное увеличение внутричерепного объёма крови за счет вазодилятирующего эффекта и как следствие повышение ВЧД (при исходной ВЧГ этот феномен наблюдается редко);

· быстрое увеличение ОЦК при болюсном введении ведёт к транзиторной гиперволемии, представляющей опасность развития декомпенсированной СН и ОЛ у больных с кардиопатологией.

Показания для применения маннитола при ОГМ:

· Острое повышение ВЧД с признаками вклинения или дислокации головного мозга.

· Острое развитие коматозного состояния и судорожного синдрома, обусловленное ВЧГ.

· Гипоосмолярность плазмы (< 260 мосм/л).

Каждые 10 гр маннитола увеличивают осмолярность крови взрослого больного на приблизительно 4 мосм/л [198].

Противопоказания [16, 198]:

· Гипернатриемия (Na > 155 ммол/л).

· Исходная гиперосмоляльность плазмы > 320 мосм/кг.

· Сердечная недостаточность (угроза возникновения декомпенсации из-за транзиторной гиперволемии).

· Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз, ГУС, ОПН в стадии олигурии и полиурии, когда диурез превышает 4-6л [198]).

· Кома в терминальной стадии (нарушение ауторегуляция мозгового кровотока).

· Нежелательная гиперволемия, с последующим развитием гиповолемии.

При нарушениях транскапиллярного обмена на уровне ГЭБ при длительном применении высоких доз маннитола (1-2 г/кг) в виде длительной постоянной инфузии может возникнуть «феномен отдачи», при котором действующие осмотически активные вещества перемещаются в межклеточное пространство и усиливают его гипергидратацию, вызывая вторичное повышение ВЧД. Клинически «феномен отдачи» проявляется нарастанием клиники ОГМ через 2-3 часа после инфузии. При исходной ВЧГ этот феномен наблюдается очень редко [178].

Для предотвращения «феномена отдачи» необходимо соблюдать следующие правила:

1) Разовая доза препарата не должна превышать у детей 0,25-0,5 г/кг [79, 209], у взрослых 0,5-1,0 г/кг.

2) Вводить маннитол болюсно, при этом суммарная суточная доза при повторном введении (2-4 раза/сут) не должна быть более 1-2 г/кг/сут у взрослых, у детей – не более 0,5-1,0 г/кг/сут [16, 172, 178].

3) Использовать маннитол в сочетании с салуретиками (лазикс назначают из расчета 1-3 мг/кг сразу после инфузии и повторно через 2 часа).

4) Применять коллоиды после инфузии маннитола;

5) Назначить дексаметазон (или его аналоги) в дозе 1-2 мг/кг сразу после введения маннитола и в половинной дозе через 2 часа;

6) Повторное введение при необходимости возможно через 4 часа, однако, лучше избегать повторного применения маннитола, так как с каждой новой дозой препарат накапливается в интерстициальном пространстве мозга, и как следствие происходит формирование обратного осмотического градиента и нарастание ОГМ.

В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннитола: эти два препарата совместно имеют более выраженное влияние на ВЧД.

Фуросемид снижает секрецию ликвора, понижает ВЧД пропорционально снижаемому объёму воды в организме (диурез 500 мл снижает внутричерепной объём жидкости на 15 мл) [198]. Доказано, что фуросемид также непосредственно уменьшает внутриклеточный отёк клеток, а не только через уменьшение объёма интерстициальной жидкости как считалось ранее [178].

Выраженность эффекта маннитола зависит от скорости введения. Скорость введения: разовая доза у детей 0,25-0,5 г/кг за 5 - 10 минут [172], у взрослых пациентов 0,5-1,0 г/кг 20% раствора за 15-30 минут [16].

Другие осмодиуретики (мочевина, глицерин, сорбитол, изосорбит) в настоящее время не используются из-за большого числа побочных эффектов и осложнений [16].

Гипертонический 7,5% раствор NaCl по эффективности воздействия при ОГМ не уступает 20% маннитолу, уменьшает ОГМ и ВЧГ [86, 178, 252].

У детей и взрослых в зависимости от возраста могут быть применены 1,8-7,5% растворы.

Инфузия стандартной дозы 4-6 мл/кг 7,5% натрия хлорида или гипертонически-гиперонкотического препарата (7,5% натрия хлорид и ГЭК 200.000/0,6), ведёт к достоверному снижению ВЧД уже через 5 минут и параллельному увеличению церебрального кровотока на 19-43%.

Высокая эффективность данного раствора отмечена при неблагоприятном сочетании повышенного ВЧД и артериальной гипотонии.

Применение ГР ведёт к значительному повышению осмолярности плазмы, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме.

Показания к применению ГР при ОГМ:

· ВЧГ, особенно в сочетании с артериальной гипотензией.

· Необходимость быстрого повышения осмолярности плазмы крови.

Противопоказания:

· Гипернатриемия.

·Гиперосмолярные состояния.

Коллоидные растворы. Применение коллоидных растворов при ОГМ иногда бывает необходимо.

Показания к назначению коллоидов при ОГМ и ВЧГ [178, 208, 233]:

· Улучшение перфузии мозга (создаётся за счёт терапевтической гемодилюции, уменьшения вязкости крови за счёт снижения гематокрита).

· Поддержание нормоволемии.

· Снижение осмолярности.

Есть рекомендация обязательного применения альбумина у детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком [138]. Также альбумин показан в виде гиперонкотического раствора в клеточную фазу ОГМ [185].