СТАРТОВЫЙ РАСТВОРАлгоритм выбора стартового раствора при ОГМ определяется тяжестью состояния больного, преобладающим видом отёка и общей осмолярностью: · Маннитол 10-20% применяют при угрозе или развитии дислокации головного мозга, при гипоосмолярности < 260 мосм/л, а также в вазогенную фазу ОГМ [143, 185]. · Гипертонический раствор 3-7,5% NaCl эффективен при гипоосмолярности, действует аналогично манниту, особенно при сочетании ОГМ и артериальной гипотензии. · Коллоидные растворы (ГЭК, декстраны, ограничено альбумин) показаны при гиповолемии с гипотензией.
Маннитол — осмодиуретик, применяется в виде 10 —15 —20% растворов, СММ 180-200 Д, осмолярность 20% раствора составляет 1039-1130 мосм/л [15, 16], pH 4,0 — 6,5, содержание электролитов: Na+ 154 ммоль/л, Cl- 154 моль/л. Экскретируется с мочой в неизмененном виде до 80% за первые сутки, 10% метаболизируется в гликоген и оставшиеся 10% выводятся на 2-е сутки. Повышает осмотическое давление плазмы крови и как следствие уменьшает объем внутри- и внеклеточной жидкости головного мозга путем ее перемещения в плазму, за счёт экстракции воды из тех участков мозга, где ГЭБ ещё сохранён, сохраняет эффективность и при нарушенной проницаемости ГЭБ [16]. Это приводит к снижению ВЧД уже через 15-30 минут. В интерстиций при ненарушенном транскапиллярном обмене переходит малое количество препарата, а внутрь клетки через клеточную мембрану маннитол не проникает вовсе. В/в инфузия в дозе 1 г/кг взрослым пациентам приводит к быстрому общему уменьшению КЖ в среднем на 0,9 л при повышении общей осмоляльности на 10 мосм/кг, содержание воды в головном мозге при этом снижается на 4-6%, прежде всего в белом веществе интактного полушария [16]. Препарат обладает выраженным диуретическим действием, снижает реабсорбцию Na+ и воды в почечных канальцах. Эффекты маннитола [16]: · Снижение ВЧД и уменьшение ОГМ (~ на 15-25%) · Снижение ликворопродукции. · Улучшение мозгового кровотока (~ на 10-15%) · Повышение ОЦК и ЦВД · Повышение САД и АДсист. (~ на 10-15%) · Улучшение реологических свойств крови (за счет гемодилюции) · Антиоксидантный. · Диуретический (обусловлен снижением реабсорбции натрия в дистальных отделах нефрона). Клинические эффекты маннитола при ОГМ развиваются через 5-15 минут и продолжаются 1,5-6 часов [16]. Максимальный диуретический эффект при сохраненной функции почек достигается через 0,5-1,5 часа, длительность действия составляет 2-4 часа [172]. В отличие от салуретиков препарат, не приводит к снижению К+ и гемоконцентрации, осмолярность плазмы нормализуется уже через 15-30 минут. Недостатки маннитола: · развитие гипонатриемии и гипохлоремии; · снижение онкотического давления плазмы крови за счет гемодилюции; · возможно транзиторное увеличение внутричерепного объёма крови за счет вазодилятирующего эффекта и как следствие повышение ВЧД (при исходной ВЧГ этот феномен наблюдается редко); · быстрое увеличение ОЦК при болюсном введении ведёт к транзиторной гиперволемии, представляющей опасность развития декомпенсированной СН и ОЛ у больных с кардиопатологией. Показания для применения маннитола при ОГМ: · Острое повышение ВЧД с признаками вклинения или дислокации головного мозга. · Острое развитие коматозного состояния и судорожного синдрома, обусловленное ВЧГ. · Гипоосмолярность плазмы (< 260 мосм/л). Каждые 10 гр маннитола увеличивают осмолярность крови взрослого больного на приблизительно 4 мосм/л [198]. Противопоказания [16, 198]: · Гипернатриемия (Na > 155 ммол/л). · Исходная гиперосмоляльность плазмы > 320 мосм/кг. · Сердечная недостаточность (угроза возникновения декомпенсации из-за транзиторной гиперволемии). · Почечная недостаточность (острый тубулярный некроз, ГУС, ОПН в стадии олигурии и полиурии, когда диурез превышает 4-6л [198]). · Кома в терминальной стадии (нарушение ауторегуляция мозгового кровотока). · Нежелательная гиперволемия, с последующим развитием гиповолемии. При нарушениях транскапиллярного обмена на уровне ГЭБ при длительном применении высоких доз маннитола (1-2 г/кг) в виде длительной постоянной инфузии может возникнуть «феномен отдачи», при котором действующие осмотически активные вещества перемещаются в межклеточное пространство и усиливают его гипергидратацию, вызывая вторичное повышение ВЧД. Клинически «феномен отдачи» проявляется нарастанием клиники ОГМ через 2-3 часа после инфузии. При исходной ВЧГ этот феномен наблюдается очень редко [178]. Для предотвращения «феномена отдачи» необходимо соблюдать следующие правила: 1) Разовая доза препарата не должна превышать у детей 0,25-0,5 г/кг [79, 209], у взрослых 0,5-1,0 г/кг. 2) Вводить маннитол болюсно, при этом суммарная суточная доза при повторном введении (2-4 раза/сут) не должна быть более 1-2 г/кг/сут у взрослых, у детей – не более 0,5-1,0 г/кг/сут [16, 172, 178]. 3) Использовать маннитол в сочетании с салуретиками (лазикс назначают из расчета 1-3 мг/кг сразу после инфузии и повторно через 2 часа). 4) Применять коллоиды после инфузии маннитола; 5) Назначить дексаметазон (или его аналоги) в дозе 1-2 мг/кг сразу после введения маннитола и в половинной дозе через 2 часа; 6) Повторное введение при необходимости возможно через 4 часа, однако, лучше избегать повторного применения маннитола, так как с каждой новой дозой препарат накапливается в интерстициальном пространстве мозга, и как следствие происходит формирование обратного осмотического градиента и нарастание ОГМ. В настоящее время имеются убедительные данные в пользу выраженного синергизма фуросемида и маннитола: эти два препарата совместно имеют более выраженное влияние на ВЧД. Фуросемид снижает секрецию ликвора, понижает ВЧД пропорционально снижаемому объёму воды в организме (диурез 500 мл снижает внутричерепной объём жидкости на 15 мл) [198]. Доказано, что фуросемид также непосредственно уменьшает внутриклеточный отёк клеток, а не только через уменьшение объёма интерстициальной жидкости как считалось ранее [178]. Выраженность эффекта маннитола зависит от скорости введения. Скорость введения: разовая доза у детей 0,25-0,5 г/кг за 5 - 10 минут [172], у взрослых пациентов 0,5-1,0 г/кг 20% раствора за 15-30 минут [16]. Другие осмодиуретики (мочевина, глицерин, сорбитол, изосорбит) в настоящее время не используются из-за большого числа побочных эффектов и осложнений [16]. Гипертонический 7,5% раствор NaCl по эффективности воздействия при ОГМ не уступает 20% маннитолу, уменьшает ОГМ и ВЧГ [86, 178, 252]. У детей и взрослых в зависимости от возраста могут быть применены 1,8-7,5% растворы. Инфузия стандартной дозы 4-6 мл/кг 7,5% натрия хлорида или гипертонически-гиперонкотического препарата (7,5% натрия хлорид и ГЭК 200.000/0,6), ведёт к достоверному снижению ВЧД уже через 5 минут и параллельному увеличению церебрального кровотока на 19-43%. Высокая эффективность данного раствора отмечена при неблагоприятном сочетании повышенного ВЧД и артериальной гипотонии. Применение ГР ведёт к значительному повышению осмолярности плазмы, но без клинических проявлений. В дальнейшем осмолярность плазмы снижается в течение 4-8 часов, а спустя 24 часа возвращается к норме. Показания к применению ГР при ОГМ: · ВЧГ, особенно в сочетании с артериальной гипотензией. · Необходимость быстрого повышения осмолярности плазмы крови. Противопоказания: · Гипернатриемия. ·Гиперосмолярные состояния. Коллоидные растворы. Применение коллоидных растворов при ОГМ иногда бывает необходимо. Показания к назначению коллоидов при ОГМ и ВЧГ [178, 208, 233]: · Улучшение перфузии мозга (создаётся за счёт терапевтической гемодилюции, уменьшения вязкости крови за счёт снижения гематокрита). · Поддержание нормоволемии. · Снижение осмолярности. Есть рекомендация обязательного применения альбумина у детей в возрасте до 1 года при гнойных менингитах и ОГМ в сочетании с шоком [138]. Также альбумин показан в виде гиперонкотического раствора в клеточную фазу ОГМ [185].
|
