Повреждение икроножного нерва

Частота повреждений икроножного нерва весьма вариабельна и существенно различается не только при различных способах лечения, но и разнится даже в работах, авторы которых использовали одну и ту же методику. В одной из самых крупных работ, в которой изучалась бы частота этого осложнения, повреждение икроножного нерва встретилось у 42 (6,0%) из 701 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу разрыва ахиллова сухожилия.

В большинстве случаев икроножный нерв (n. suralis) образуется в результате слияния медиального кожного нерва икры (n. cutaneus surae medialis) и малоберцовой соединительной ветви [788]. Место слияния располагается в 11-20 см проксимальнее латеральной лодыжки по средней линии голени. Икроножный нерв идет в дистальном направлении, пересекая ахиллово сухожилие в наружном направлении, и огибает латеральную лодыжку сзади [27]. Среднее расстояние от латерального края ахиллова сухожилия до икроножного нерва в области энтезиса составляет 17,5 мм. Однако локализация нерва отличается вариабельностью, и расстояние от латерального края сухожилия в области энтезиса до нерва может быть даже 3 мм [376, 788]. Ввиду этого, авторы, разрабатывавшие чрескожные методики сшивания ахиллова сухожилия, рекомендуют не проводить нити сквозь латеральную часть сухожилия [788].

Тем не менее, повреждение икроножного нерва часто происходит именно при чрескожном сшивании, когда нерв может оказаться под петлей нити. Например, Hockenbury и Johns [376] сообщают о повреждении икроножного нерва у 3 из 5 пациентов, у которых применялась методика Ma и Griffith [508], а в группе открытого сшивания сухожилия случаев повреждения нерва не было.

С другой стороны, в исследованиях Ceccarelli и соавторов [246], Bradley и Tibone [221], использовавших чрескожный шов, случаев повреждения икроножного нерва не было. Другие авторы сообщают о частоте этого осложнения в 3-40% при использовании тех или иных разновидностей чрескожного шва [226, 272, 344, 359, 492, 668]. Для минимизации риска повреждения нерва предлагается выполнять небольшой разрез с последующей диссекцией, однако и это не гарантирует безопасности нерва ввиду вариабельности его анатомии. Кроме того, следует иметь ввиду, что многие пациенты по разным причинам не сообщают об имеющемся нарушении чувствительности, что искусственно занижает частоту этого осложнения.

Тактика лечения остается также дискутабельной, например, Haji и соавторы [359] во всех случаях отметили спонтанное восстановление функции нерва, а другие авторы рекомендуют невролиз.

Для минимизации риска повреждения нерва разрабатывались и другие миниинвазивные методики, в основе которых лежит либо визуализация нерва, либо преимущественное вмешательство по средней линии, не затрагивающие латеральные отделы, где проходит икроножный нерв [472, 789]. Lansdaal и соавторы [472] сообщили о результатах миниинвазивной методики, в ходе которой они визуализировали икроножный нерв, но, тем не менее, частота его повреждений в их исследовании составила 9,2%. При этом все их пациенты отмечали только лишь умеренное нарушение чувствительности, которое не причиняло им дискомфорта. Webb и соавторы предложили оригинальный чрескожный шов, который выполняется через три поперечных минидоступа: два дистальных по средней линии и проксимальный с медиальной стороны сухожилия, что позволило им избежать повреждения нерва у всех их 27 пациентов [789].

При открытом сшивании ахиллова сухожилия повреждение икроножного нерва также возможно и, по данным разных авторов, имеет место в 0%-20% случаев [151, 221, 251, 344, 359, 394, 398, 423, 579, 601, 779]. В исследовании Nistor [601] повреждение икроножного нерва развилось у 9 из 45 (20%) пациентов, перенесших открытое сшивание сухожилия, причем у 7 из 9 пациентов применялся латеральный доступ. Следовательно, с этой точки зрения предпочтительны доступы, смещенные в медиальном направлении.

Теоретически, при консервативном лечении ятрогенное повреждение нерва исключено. В частности нам не удалось обнаружить работ, в которых бы сообщалось о таком осложнении после консервативного лечения. Однако стоит помнить о вероятности компрессионной нейропатии в результате иммобилизации. Кроме того, возможно повреждение нерва во время самого разрыва сухожилия. Например, Lim и соавторы [492] обнаружили, что парестезия по ходу иннервации икроножного нерва имелась у 7 из 66 пациентов до начала лечения, что свидетельствует о конкоминантном повреждении. Следовательно, во всех случаях целесообразно до начала лечения оценить функцию нерва и проинформировать об этом пациента, особенно если планируется оперативное лечение.