Реруптура

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является повторный разрыв сухожилия, или реруптура. Еще в 1929 году в первом сравнительном исследовании консервативного и оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия Qenu и Stoianovitch были более благосклонны к оперативному лечению, отмечая, что при таком варианте меньше риск реруптуры [650]. Позже в мета-анализах Bhandari и соавторов [204] и Khan и соавторов [436] было подтверждено предположение о том, что основной опасностью консервативного лечения в сравнении с оперативным является значительно более высокая вероятность реруптуры.

В мета-анализе Bhandari и соавторов (2002), включившем в себя 6 исследований из 273 обнаруженных, частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,1%, а при консервативном – 13% [204]. В мета-анализ Khan и соавторов (2005) вошло уже 12 работ, и частота реруптур при оперативном лечении оказалась равной 3,5%, а при консервативном – 12,6% [436]. В двух исследованиях, вошедших в мета-анализ Khan и соавторов [436], сообщалось о сравнении частоты реруптур после открытого и чрескожного шва ахиллова сухожилия. Lim и соавторы [492] выяснили, что частота реруптур после чрескожного шва равняется 2,1%, а после открытого шва – 4,3%. В исследовании Schroeder и соавторов достоверных различий по частоте реруптур ввиду малых размеров выборки получено не было [692].

Wagnon и Akayi [779] выполнили сравнение открытого и чрескожного шва разорванного ахиллова сухожилия по методике Webb-Bannister. Исследование было когортным и включило в себя 57 пациентов. В группе открытого шва частота реруптур оказалась равной 5,7%, а в группе чрескожного шва – 4,5%.

По данным Pajala и соавторов частота реруптур ахиллова сухожилия за период с 1979 по 1990 гг. равнялась 0,25 на 100 000 населения в год, а за период с 1991 по 1999 гг.она составила 3,5 случаев на 100 000 населения в год, а общая частота реруптур в ретроспективной группе (409 пациентов) составила 5.6%. При этом повышение частоты реруптур четко коррелировало с повышением частоты инфекционных осложнений [615].

Реруптуры могут происходить по нескольким причинам, основная из которых – более низкая механическая прочность рубцовой ткани в сравнении с истинной сухожильной тканью. Разрыв рубцовой ткани может протекать по двум сценариям. При первом варианте разрыв происходит как следствие приложения максимальной нагрузки, превосходящей прочность сросшегося сухожилия – например, при возобновлении пациентом занятиями спортом. Второй вариант подразумевает хроническую травматизацию сросшегося сухожилия на фоне повседневных физических нагрузок. Второй вариант более вероятен, поскольку сросшееся сухожилие всегда морфологически отличается от нормального. Косвенным доказательством этого можно считать работу Pajala и соавторов [614], которые обнаружили, что частота осложнений после разрыва ахиллова сухожилия выше у тех пациентов, первичному разрыву у которых предшествовали различные патологические процессы, возникшие на фоне хронической травматизации. Причем на частоту осложнений не влиял симптомный или бессимптомный характер предшествовавшей тенопатии. Еще одним косвенным доказательством можно считать то, что при физикальном осмотре пациентов с реруптурой можно отметить более толстые концы сухожилия и меньшую контурность области голеностопного сустава и ахиллова сухожилия по сравнению с пациентами со свежими разрывами.

Корме того, реруптуре способствуют такие факторы, как курение, сахарный диабет и прием кортикостероидных препаратов (как системных, так и локальных) [572]. Однако реруптура может произойти и при падении пациента на поврежденную конечность через несколько дней или недель после первичной операции. В таких случаях, на наш взгляд, целесообразнее говорить не о реруптуре, поскольку репаративные процессы еще не позволили получить сухожилию хоть какую-нибудь самостоятельную прочность, а о несостоятельности шва.

Вопрос лечения пациентов с реруптурами до настоящего времени остается дискутабельным. Pajala и соавторы [615] 4 из 23 пациентов с реруптурами лечили консервативно, а 19 – оперативно. Реруптуры возникли в среднем через 79 дней после первичного разрыва (2-209 дней). При оперативном лечении у 15 из 19 пациентов потребовались различные пластические маневры, так как в ходе операции культи сухожилия невозможно было сопоставить по типу «конец-в-конец». При этом последующие повторные разрывы (ре-реруптуры) возникли еще у двух пациентов: у одного оба предшествовавших сшивания сухожилия выполнялись по типу «конец-в-конец», а у другого выполнялось армирование сухожилием подошвенной мышцы.

Выбор конкретного способа пластического устранения дефекта сухожилия определяется предпочтениями хирурга, так как сравнительных исследований на этот счет нет. В целом, могут использоваться как местные аутоткани, так и свободные аутотрансплантаты, аллотрансплантаты и синтетические материалы, подробно описанные в соответствующей главе нашей работы.