Тромбоэмболические осложнения

Подробное рассмотрение многочисленных и неоднозначных вопросов тромбоэмболических осложнений и их профилактики достойно отдельной монографии, однако мы не можем обойти столь важный момент и попытаемся кратко осветить этот вопрос с позиции современных исследований. Стоит отметить, что дебаты о профилактике тромбоэмболических осложнений столь актуальны, что порой приводят к появлению противоположных рекомендаций. Например, в США Американская ассоциация торакальных врачей (American Association of Chest Physicians - AACP) выпустила рекомендацию, которая гласит о том, что «у пациентов с изолированными травмами дистальнее коленного сустава не показана рутинная профилактика тромбоэмболических осложнений» [375].

Такая рекомендация конфликтует с выводом кокрановского обзора: в мета-анализ вошло шесть рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что в случае иммобилизации по различным поводам имело место значительное снижение частоты случаев тромбоза глубоких вен, выявленных по данным венографии, флебографии или ультрасонографии, если выполнялась профилактика. Соответственно, авторы кокрановского обзора рекомендуют: «низкомолекулярные гепарины показаны и должны назначаться с профилактической целью у пациентов … с иммобилизацией ниже колена» [743]. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии Государственный институт качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence - NICE) рекомендует механическую профилактику (эластическая компрессия) и низкомолекулярные гепарины всем пациентам, которым выполняются ортопедические операции [669], а более детальные гайдлайны, разработанные совместно с Британской ассоциацией ортопедов (British Orthopedic Association), также подразумевают рутинную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Установить частоту тромбоэмболических осложнений при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия достаточно трудно, так как в работах авторы, как правило, сообщают только о случаях симптомных осложнений, и еще более сложно сравнивать исследования, в которых использовались различные варианты иммобилизации. В таких работах авторы не дают информации о факторах риска тромбоэмболических осложнений и не описывают применявшиеся меры их профилактики.

В двойном слепом, плацебо-контроллируемом исследовании (221 пациент) Lassen и соавторы [474] показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 9%, а среди пациентов, получавших плацебо – 19%. У всех их пациентов с разрывами ахиллова сухожилия или с переломами костей голени применялась иммобилизация лонгетой или брейсом. Однако в их исследовании пациенты с разрывами ахиллова сухожилия превалировали в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами. Всего в их исследовании было зарегистрировано два случая тромбоэмболии легочной артерии, и все они были из группы плацебо. Аналогичные результаты были получены и в кокрановском обзоре: частота тромбоэмболических осложнений оказалась равной 11,8% в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами и 19,1% в группе контроля (включались пациенты с иммобилизацией, вне зависимости от того, лечились ли они консервативно или оперативно) [743].

Lo и соавторы [498] зарегистрировали только один случай (0,1%) тромбоза глубоких вен голени в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (701 пациент) и 4 случая (1,6%) в группе консервативного лечения (248 пациентов). Частота тромбоэмболий легочной артерии также оказалась более низкой в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (0 случаев из 701 и 1 из 248 соответственно).

Значительное несоответствие данных о частоте тромбоэмболических осложнений после разрывов ахиллова сухожилия в исследованиях обусловлено разным дизайном работ: одни авторы целенаправленно ищут тромбоэмболические осложнения инструментальными методами и регистрируют как симптомные, так и бессимптомные случаи, а другие авторы сообщают только лишь о симптомных осложнениях. Соответственно, большая часть тромбоэмболических осложнений после разрыва ахиллова сухожилия бессимптомна, а значимость таких «немых» случаев тромбоэмболий весьма дискутабельна и должна служить предметом будущих исследований.

Нам удалось обнаружить только одну работу, специализированно посвященную профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Lapidus и соавторы [473] выполнили рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, включившее в себя 105 пациентов. Назначалась пролонгированная профилактика дальтепарином по 5000 ЕД в сутки под кожу живота в течение 6 недель. Скрининг путем дуплексной ультрасонографии авторы выполняли через 3 и 6 недель после операции, и все случаи тромбоза глубоких вен голени подтверждались флебографически. Результаты были прослежены у 91 пациента и оказалось, что тромбоз глубоких вен имел место у 16 (34%) из 47 пациентов в группе профилактики дальтепарином и у 16 (36%) из 44 пациентов в группе плацебо (p=0,8). Проксимальный тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одного пациента (2%) в группе профилактики дальтепарином и у 3(6%) пациентов в группе плацебо (р=0,6). В обеих группах не было случаев кровотечений и тромбоэмболий легочной артерии.

На наш взгляд, заслуживает внимания тактика, предлагаемая Государственным форумом качества (National Quality Forum) США: каждый пациент должен быть оценен на предмет факторов риска тромбоэмболических осложнений, и, при их наличии, показаны адекватные и обоснованные с точки зрения доказательной медицины меры профилактики [563]. При отсутствии клинических гайдлайнов, основанных на качественных доказательствах, решение о профилактике тромбоэмболических осложнений остается за лечащим врачом. В настоящее время нет четких доказательств эффективности рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.