Студопедия — Тромбоэмболические осложнения
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Тромбоэмболические осложнения






Подробное рассмотрение многочисленных и неоднозначных вопросов тромбоэмболических осложнений и их профилактики достойно отдельной монографии, однако мы не можем обойти столь важный момент и попытаемся кратко осветить этот вопрос с позиции современных исследований. Стоит отметить, что дебаты о профилактике тромбоэмболических осложнений столь актуальны, что порой приводят к появлению противоположных рекомендаций. Например, в США Американская ассоциация торакальных врачей (American Association of Chest Physicians - AACP) выпустила рекомендацию, которая гласит о том, что «у пациентов с изолированными травмами дистальнее коленного сустава не показана рутинная профилактика тромбоэмболических осложнений» [375].

Такая рекомендация конфликтует с выводом кокрановского обзора: в мета-анализ вошло шесть рандомизированных контролируемых исследований, которые показали, что в случае иммобилизации по различным поводам имело место значительное снижение частоты случаев тромбоза глубоких вен, выявленных по данным венографии, флебографии или ультрасонографии, если выполнялась профилактика. Соответственно, авторы кокрановского обзора рекомендуют: «низкомолекулярные гепарины показаны и должны назначаться с профилактической целью у пациентов … с иммобилизацией ниже колена» [743]. В Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии Государственный институт качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence - NICE) рекомендует механическую профилактику (эластическая компрессия) и низкомолекулярные гепарины всем пациентам, которым выполняются ортопедические операции [669], а более детальные гайдлайны, разработанные совместно с Британской ассоциацией ортопедов (British Orthopedic Association), также подразумевают рутинную профилактику тромбоэмболических осложнений.

Установить частоту тромбоэмболических осложнений при лечении пациентов с разрывами ахиллова сухожилия достаточно трудно, так как в работах авторы, как правило, сообщают только о случаях симптомных осложнений, и еще более сложно сравнивать исследования, в которых использовались различные варианты иммобилизации. В таких работах авторы не дают информации о факторах риска тромбоэмболических осложнений и не описывают применявшиеся меры их профилактики.

В двойном слепом, плацебо-контроллируемом исследовании (221 пациент) Lassen и соавторы [474] показали, что частота тромбоэмболических осложнений у пациентов, получавших низкомолекулярные гепарины, составила 9%, а среди пациентов, получавших плацебо – 19%. У всех их пациентов с разрывами ахиллова сухожилия или с переломами костей голени применялась иммобилизация лонгетой или брейсом. Однако в их исследовании пациенты с разрывами ахиллова сухожилия превалировали в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами. Всего в их исследовании было зарегистрировано два случая тромбоэмболии легочной артерии, и все они были из группы плацебо. Аналогичные результаты были получены и в кокрановском обзоре: частота тромбоэмболических осложнений оказалась равной 11,8% в группе профилактики низкомолекулярными гепаринами и 19,1% в группе контроля (включались пациенты с иммобилизацией, вне зависимости от того, лечились ли они консервативно или оперативно) [743].

Lo и соавторы [498] зарегистрировали только один случай (0,1%) тромбоза глубоких вен голени в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (701 пациент) и 4 случая (1,6%) в группе консервативного лечения (248 пациентов). Частота тромбоэмболий легочной артерии также оказалась более низкой в группе оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия (0 случаев из 701 и 1 из 248 соответственно).

Значительное несоответствие данных о частоте тромбоэмболических осложнений после разрывов ахиллова сухожилия в исследованиях обусловлено разным дизайном работ: одни авторы целенаправленно ищут тромбоэмболические осложнения инструментальными методами и регистрируют как симптомные, так и бессимптомные случаи, а другие авторы сообщают только лишь о симптомных осложнениях. Соответственно, большая часть тромбоэмболических осложнений после разрыва ахиллова сухожилия бессимптомна, а значимость таких «немых» случаев тромбоэмболий весьма дискутабельна и должна служить предметом будущих исследований.

Нам удалось обнаружить только одну работу, специализированно посвященную профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Lapidus и соавторы [473] выполнили рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, включившее в себя 105 пациентов. Назначалась пролонгированная профилактика дальтепарином по 5000 ЕД в сутки под кожу живота в течение 6 недель. Скрининг путем дуплексной ультрасонографии авторы выполняли через 3 и 6 недель после операции, и все случаи тромбоза глубоких вен голени подтверждались флебографически. Результаты были прослежены у 91 пациента и оказалось, что тромбоз глубоких вен имел место у 16 (34%) из 47 пациентов в группе профилактики дальтепарином и у 16 (36%) из 44 пациентов в группе плацебо (p=0,8). Проксимальный тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одного пациента (2%) в группе профилактики дальтепарином и у 3(6%) пациентов в группе плацебо (р=0,6). В обеих группах не было случаев кровотечений и тромбоэмболий легочной артерии.

На наш взгляд, заслуживает внимания тактика, предлагаемая Государственным форумом качества (National Quality Forum) США: каждый пациент должен быть оценен на предмет факторов риска тромбоэмболических осложнений, и, при их наличии, показаны адекватные и обоснованные с точки зрения доказательной медицины меры профилактики [563]. При отсутствии клинических гайдлайнов, основанных на качественных доказательствах, решение о профилактике тромбоэмболических осложнений остается за лечащим врачом. В настоящее время нет четких доказательств эффективности рутинной профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с разрывами ахиллова сухожилия.







Дата добавления: 2015-08-31; просмотров: 912. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Краткая психологическая характеристика возрастных периодов.Первый критический период развития ребенка — период новорожденности Психоаналитики говорят, что это первая травма, которую переживает ребенок, и она настолько сильна, что вся последую­щая жизнь проходит под знаком этой травмы...

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Ревматические болезни(или диффузные болезни соединительно ткани(ДБСТ))— это группа заболеваний, характеризующихся первичным системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза...

Решение Постоянные издержки (FC) не зависят от изменения объёма производства, существуют постоянно...

Различия в философии античности, средневековья и Возрождения ♦Венцом античной философии было: Единое Благо, Мировой Ум, Мировая Душа, Космос...

Характерные черты немецкой классической философии 1. Особое понимание роли философии в истории человечества, в развитии мировой культуры. Классические немецкие философы полагали, что философия призвана быть критической совестью культуры, «душой» культуры. 2. Исследовались не только человеческая...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия