Осложнения. Наиболее частой проблемой, с которой приходится встречаться в этой фазе реабилитации, являются боль в трехглавой мышце голени и тендинит ахиллова сухожилия

Наиболее частой проблемой, с которой приходится встречаться в этой фазе реабилитации, являются боль в трехглавой мышце голени и тендинит ахиллова сухожилия, обусловленные тем, что пациент значительно расширяет свои функциональные возможности. Тем не менее, пациента следует предостерегать от чрезмерного форсирования событий и рекомендовать ему адаптировать свои запросы в соответствии с еще не полностью восстановившейся амплитудой движений и/или силой мышц. Как правило, пациенты в этой фазе реабилитации уже достаточно самостоятельны, однако им необходимо напоминать об ограничениях в физической активности. Самостоятельная и бесконтрольная реабилитация может принести больше вреда, чем пользы, поэтому столь важен периодический контакт с реабилитологом, как бы ни хотелось пациенту оторваться от относительно длительной опеки медицинского персонала. Неслучайно это фаза носит именно такое название - раннее укрепление.

IV фаза реабилитации: начало спортивных нагрузок (20-28 недели)

После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой – возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.

На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование. Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента [281]. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.

Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.

В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением (Рисунок 133)

 

 

Рисунок 133. Бег вбок с сопротивлением. Эластичную ленту обвивают вокруг талии и пациент начинает бег вбок приставными шагами на 2-4 метра. Затем пациент приставными шагами возвращается в исходную позицию.

 

Большое внимание, точно как и в третьей фазе реабилитации, должно уделяться тренировке проприоцепции и баланса. Однако возросшие физические возможности пациента позволяют значительно усложнить описанные ранее упражнения по тренировке проприоцепции на батуте, качающихся подставках (Рисунок 134), подставках BAPS (Рисунок 135).

Рисунок 134. Проприоцептивная тренировка. Пациент стоит поврежденной конечностью на качающейся подставке (пенный валик и т.п.), вокруг контрлатеральной голени в нижней ее трети обвита эластичная лента. Пациент выполняет махи здоровой конечностью назад с сопротивлением, балансируя на поврежденной конечности. Рекомендуемая длина эластичной ленты, прикрепляемой к стене в 15-20 см от пола – 1 метр. В стартовой позиции натяжение ленты – умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.

 

Рисунок 135. Сложная проприоцептивная тренировка. Пациент стоит одной поврежденной ногой на подставке BAPS или на батуте, бросая в стенку мяч и ловя его после отскакивания.

 

Также в этой фазе начинают несложные плиометрические упражнения. Плиометрический метод (работа в уступающем режиме двигательной деятельности) подразумевает работу мышц по погашению кинематической энергии тела или системы тело-снаряд при движении вниз [73]. Прыжки с и на плиометрический бокс, многоскоки по лестнице, приседания со снарядом – типичные упражнения, при которых работа мышц стабилизирует тело во время приземления. При этом происходит быстрый цикл сокращение-растяжение мышцы, хорошо оттачивающий проприоцепцию и функцию мышечного комплекса [281]. Важно, чтобы перед началом плиометрических упражнений у пациента была полная амплитуда и свобода движений, а также достаточная сила для того, чтобы безбоязненно и безболезненно выполнять эти упражнения. Плиометрическую тренировку следует начинать с простых прыжков вбок на обеих ногах и затем усложнять до прыжков по квадратам на расчерченной поверхности по типу детской игры «в классики» (Рисунок 136), или на плиометрическом боксе (Рисунок 137, Рисунок 138). В этой фазе не рекомендуются плиометрические упражнения с отягощением (со снарядом).

 

Рисунок 136. Плиометрические упражнения. Прыжки по квадратам на плоской расчерченной поверхности. Пациент выполняет прыжки на обеих нижних конечностях, слегка согнув их в коленях. Выполняют четыре прыжка по часовой стрелке, а затем – против часовой стрелки.

 

Рисунок 137. Плиометрические упражнения. Пациент запрыгивает на плиометрический бокс высотой 20 см и затем спрыгивает с него назад, стараясь приземлиться мягко на обе ноги.

Рисунок 138. Плиометрические упражнения. Билатеральные прыжки на плиометрическом боксе. Упражнения начинают с высотой бокса 15 см, прыжки с бокса и на бокс выполняют быстро, без пауз.

 

Самостоятельные упражнения пациента на дому по-прежнему регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми результатами.