Проблемы с заживлением послеоперационной раны

Этот тип осложнений также весьма характерен для оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия. Проблемы с заживлением послеоперационной раны варьируют от «малых» до «больших» и представлены адгезиями кожи с подлежащими тканями и инфекциями области хирургического вмешательства. Инфекции области хирургического вмешательства могут быть поверхностными (краевые некрозы послеоперационной раны) и глубокими, вплоть до полнослойного дефекта покровных тканей и некроза сухожилия. На частоту осложнений главным образом влияет использовавшаяся хирургическая методика, однако в сравнительных исследованиях авторы включают в эту группу осложнений порой весьма разнородные состояния, так что конкретные рекомендации затруднительны.

Wong и соавторы [805] разделили осложнения на «малые» и «большие», возникшие у пациентов после консервативного лечения, открытого сшивания и чрескожного шва. Кроме того, они изучали частоту в зависимости от использовавшейся ранней мобилизации или иммобилизации. Было выяснено, что открытый шов с последующей иммобилизацией дает наибольшее число «малых» осложнений – 12,3%, в сравнении с чрескожными методиками (4,9%) и консервативным лечением (0,5%). Ранняя мобилизация снижала частоту осложнений в группе открытого шва до 4,9%, но несколько увеличивала частоту осложнений в группе чрескожного шва (6,6%). Все осложнения в группе консервативного лечения были представлены адгезиями, возникшими в результате травмы в момент разрыва сухожилия.

Khan и соавторы [435] в своем мета-анализе показали достоверное снижение частоты осложнений при использовании функционального брейса в сравнении с иммобилизацией (р=0,001), преимущественно за счет меньшего числа адгезий. Эта закономерность была также продемонстрирована Mortensen и соавторами [579], которые обнаружили, что ранняя мобилизация реже приводит к образованию адгезий, а сам рубцово-спаечный процесс при этом выражен менее ярко (р=0,01).

Чрескожные методики, одним из основных недостатков которых является вероятность повреждения икроножного нерва, позволяют минимизировать краевые некрозы послеоперационной раны. Например, многие авторы отмечали, что после чрескожного шва вообще не было проблем с заживлением операционных ран [171, 221, 246, 344, 492, 508]. Lim и соавторы [492] в своем исследовании зарегистрировали 21% краевых некрозов и 6% адгезий в группе открытого шва, в то время как в группе чрескожного этих осложнений не было совсем. Haji и соавторы [359] отметили, что частота глубоких инфекций области хирургического вмешательства в группе открытого шва равнялась 5,7% и 0% в группе чрескожного шва.

Особенно интересны работы, в которых предпринимались попытки установить факторы риска осложнений. Bruggeman и соавторы [225] ретроспективно проанализировали группу из 164 пациентов, проблемы с заживлением операционной раны из числа которых возникли в 10,4%. Статистически значимыми и независимыми факторами риска были признаны табакокурение (р<0,0001, относительный риск 8,1), прием стероидных препаратов (р<0,0005, относительный риск 6,8), и женский пол (р=0,04, относительный риск 2,7). Сахарный диабет самостоятельно не показал себя достоверным фактором риска, но в комбинации с табакокурением или приемом стероидных препаратов статистическая значимость была получена. Возраст, индекс массы тела и время выполнения хирургического вмешательства также не показали своей значимости как факторы риска осложнений. Однако Sorrenti обнаружил значительную разницу в частоте осложнений после лечения свежих, несвежих и застарелых разрывов (13%, 33% и 43% соответственно) [717].

Очевидно, что во многом вероятность краевых некрозов определяется бережным отношением к мягким тканям, минимальной диссекцией и локализацией самого хирургического доступа. Локализация места разреза, в особенности при выполнении операций на стопе и дистальных отделах голени, должна обязательно учитывать ангиосомы. Подробно этот вопрос был изучен Attinger и соавторами [172]. Теоретически, разрез, расположенный посередине ахиллова сухожилия, будет лежать на границе двух ангиосомов, что будет благоприятно влиять на заживление раны. Латеральная сторона такого разреза будет представлена малоберцовым ангиосомом, а медиальная – задним большеберцовым. Соответственно, при условии, что кровоток по этим артериям нормальный, и не будет проблем с заживлением раны.

На заживление раны влияет и степень эквинусного положения, в котором иммобилизирована стопа. Poynton и O'Rourke [643] измеряли транскутанное давление кислорода в коже (tcPO₂) у здоровых добровольцев. Оказалось, что наибольшее давление наблюдается при 20 градусах плантарной флексии, а наименьшее – при 40 градусах. Это, вероятно, объясняет более низкую частоту краевых некрозов в тех случаях, когда применялась ранняя мобилизация [435, 805].

Лечение небольших краевых некрозов обычно не представляет проблем и в подавляющем большинстве случаев в таких ситуациях обходятся консервативными мерами. Настоящие трудности возникают в тех случаях, когда развиваются обширные дефекты покровных мягких тканей и некрозы сухожилия.

Для реконструкции дефектов сухожилия используются методики Feibel, Maffulli, Myerson и др. [308, 518, 587]. Реконструкция дефекта покровных тканей более сложна, так как зачастую нет возможности пластики локальными полнослойными лоскутами. Соответственно приходится использовать более сложные приемы из арсенала пластической хирургии: дистантные несвободные лоскуты на сосудистой ножке (Рисунок 139) и свободные лоскуты (Рисунок 140). Среди свободных лоскутов чаще используются лоскут широчайшей мышцы спины и радиальный лоскут предплечья.

Рисунок 139. Пластика мягкотканого дефекта над ахилловым сухожилием несвободным островковым лоскутом. А - разметка области; Б – выделен островковый лоскут; В – функция через 6 месяцев после операции

Рисунок 140. Реконструкция мягкотканого дефекта свободным лоскутом широчайшей мышцы спины