Типы протеинурии

В моче обнаруживаются различные плазменные белки, а также белки почечного происхождения (уромукоид Тамм—Хорсфолла, глюкозаминогликаны. белок щеточной каймы канальцевого эпи­телия и т. д.).

Протеинурия—важный диагностический признак заболеваний почек или мочевыводящих путей. Она может быть почечного и внепочечного происхождения.

Почечная Протеинурия обусловлена повреждением гломерулярного фильтра или дисфункцией эпителия извитых почечных канальцев.

Гломерулярный фильтр формируют три мембраны (эндотелиальная, базальная и эпителиальная) и «щелевидная» диафрагма—сеть из отростков подоцитов, заполненная бесклеточным гелем. Фильтрация белковых макро­молекул осуществляется по транспортным каналам (порам) совместно с микромолекулами (водой и электролитами) по законам конвекции и диф­фузии. Стенки пор образованы отростками подоцитов и связанными с ними отрицательно заряженными цепями особых структурных белков (гликопротеидов и протеогликанов). Отрицательным зарядом фильтра и соответствием его пор по размерам и форме молекуле альбумина объясняются высокая избирательность и барьерные свойства гломерулярного фильтра. Фильтрация белков уменьшается пропорционально увеличению размера их молекулы и уменьшению их положительного заряда. Высокомолекулярные (с молеку­лярной массой альбумина и выше) и отрицательно заряженные макромолекулы (большинство плазменных белков несут отрицательный заряд) могут задерживаться фильтром и не пропускаться в мочу. В основе нарушения работы фильтра лежат различные патогенетические механизмы: 1) токсические или воспалительные изменения гломерулярной базальной мембраны (отло­жение иммунных комплексов, фибрина, клеточная инфильтрация), вызывающие структурную дезорганизацию фильтра; 2) изменения гломерулярного кровотока (вазоактивные агенты—ренин, ангиотензин II, катехоламины), влияющие на гломерулярное транскапиллярное давление, процессы конвекции и диффузии; 3) недостаток (дефицит) специфических гломерулярных гликопротеидов и протеогликанов, ведущий к потере фильтром отрицательного заряда. Каждый из этих механизмов может индуцировать протеинурию.

Выделяют селективную и неселективную протеинурию в зависимости от соотношения тех или иных плазматических и мочевых белков, их молекулярной массы и заряда. Селективная протеинурия встречается при минимальном (нередко обратимом) повреждении гломерулярного фильтра, представлена белками с молекулярной массой не выше 68 000 — альбумином, церулоплазмином, трасферрином. Неселективная протеинурия чаще встречается при более тяжелом повреждении фильтра, отличается повышением клиренса средне- и высокомолекуляр­ных плазматических белков (в составе белков мочи преобладают α ₂-макроглобулин, β₂-липопротеин, γ-глобулины) и увеличением клиренса отрицательно заряженных белков.

Почечная протеинурия может быть органической и функцио­нальной. Органическая протеинурия возникает при органи­ческом поражении нефрона. В зависимости от преимуществен­ного механизма возникновения можно выделить определенные типы органической протеинурии (табл. 4).

Таблица 4. Типы органической протеинурии

Тип	Величина, Г-сут	Состав мочевого осадка	Основные нозологические формы
Клубочковая	0,1-20	Альбумин, трансферрин, α 2 макроглобулин, гамма-глобулин	Гломерулонефрит (острый и хронический), амилоидоз, диабетический гломерулосклероз, тромбоз почечных вен, застойная почка, гипертоническая болезнь, нефросклероз.
Канальцевая	Менее 2	Альбумин, β2 микроглобулин, лизоцим, легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса)	Острый канальцевый некроз, интерстициальный нефрит, хроническое отторжение почечного трансплантанта, калийпеническая нефропатия, генетические тубулопатии
«Избыточная» («переполнения»)	0,1-20	Легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим	Миеломная болезнь, гемолиз, рабдомиолиз, миопатии, моноцитарный лейкоз, бронхогенный рак

Клубочковая — обусловлена повреждением гломерулярного фильтра, возни­кает при гломерулонефритах и при нефропатиях, связанных с обменными или сосудистыми заболеваниями. При этом из крови в мочу в большом количестве фильтруются плазматические белки. Может быть селективной или неселективной в зависимости от тяжести повреждения гломерулярного фильтра.

Канальцевая — связана с неспособностью канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, прошедшие через неизмененный гломерулярный фильтр. Наблюдается при наследственных или приобретенных поражениях проксимальных почечных канальцев.

Избыточная (преренальная или протеинурия «переполнения») — развивает­ся при наличии необычно высокой плазматической концентрации низкомолекулярного белка, который фильтруется нормальными клубочками в количестве, превышающем физиологическую способность канальцев к реабсорбции

Нефророгенная—характеризуется появлением в моче белков, происходящих из

почечной паренхимы. Не выделяется как отдельный вид, так как часто сочетается с клубочковой или канальцевой протеинурией, а минимально вы­раженная нередко обнаруживается у здоровых лиц (уромукоид Тамм — Хорсфолла, другие почечные гликопротеиды). Однако обнаружение нефрогенной протеинурии иногда имеет патогенетическое значение. Так, при уролитиазе с гиперфункцией паращитовидных желез в моче выявляется аномальный почечный гликопротеид, образующий «ядро» конкрементов; при нефротоксичном действии многих лекарств в моче появляется мембранный гликопротеид - белок щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев. Механизм образования цилиндров связан с нефрогенной протеинурией.

От органических протеинурий следует отличать функциональные, не связанные с заболеваниями почек, и не требующие лечения..

Ортостатическая — наблюдается у 12—40 % детей и подростков, характеризуется выявлением белка в моче при длительном стоянии или ходьбе с

быстрым исчезновением (преходящий вариант ортостатической протеинурии

или уменьшением его (персистирующий вариант) в горизонтальном положении. Протеинурия гломерулярная, может быть неселективной, генез связывают с нарушениями почечной гемодинамики, развивающимися за счет лордоза, сдавливающего нижнюю полую вену в положении стоя, выброса ренина (ангиотензина II) в ответ на изменения объема циркулирующей плазмы при ортостатизме. Протеинурия напряжения выявляется у 20% здоровых лиц (в том числе у спортсменов), при этом белок обнару­жатся в первой после физической нагрузки порции мочи. Протеинурия клубочкового типа — неселективна, ее генез объясняют гемолизом с гемоглобинурией и стрессовой секрецией катехоламинов с преходящим нарушением гломерулярного кровотока.. Лихорадочная протеинурия наблюдается при острых лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков, носит гломерулярный неселективный характер. Механизм ее малоизучен. К функциональным протеинуриям относят также протеинурию новорожденных (в первые 4-10 дней жизни) и грудных детей (при перекармливании).

Функциональные протеинурии в отличие от органических носят умеренный и чаще преходящий характер и, как правило, не сопровождаются другими патологическими изменениями в осадке мочи. Основные критерии, отличающие функциональные от органических протеинурий, приведены в табл. 5.

Таблица 5.Критерии различия органических и функциональных протеинурий

Критерии	Вид протеинурии
функциональные	органические
Величина, г-сут	До 2 г	0,1-20 г и более
Характер протеинурии	Чаще преходящая	Стойкая
Эритроцитурия	-	+
Лейкоцитурия	-	+
Цилиндрурия	-	+

 

Однако эти разграничения достаточно условны, что подтверждает длительное клиническое, наблюдение за детьми с ортостатической протеинурией. Если преходящий вариант ортостатической протеинурий прогностически благоприятен (в возрасте после 20 лет протеинурия, как правило, исчезает), при персистирующем варианте в половине случаев обнаруживались существенные морфологические изменения в почечных клубочках (напоминающие патологическую картину гломерулонефрита), спустя 10—20 лет наблюдения у отдельных лиц к этому варианту протеинурий присоединялась артериальная гипертензия и почечная недостаточность.

Иногда приходится дифференцировать почечную протеинурию с внепочечной (постренальной или «ложной), свойственной заболеваниям мочевых путей (нефролитиаз, воспаление, опухоли мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы и т.д.). Внепочечная протеинурия, как правило, не превышает 1 г/сут, часто носит преходящий характер, при этом в составе белков мочи, в отличие от почечной протеинурий часто обнаруживается иммуноглобулин М. Диагностике внепочечной протеинурий помогает проведение трехстаканной пробы и урологическое обследование.