НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИТОВ

АНТИБИОТИКИ

К числу наиболее частых бактериальных возбудителей менин­гита относят: гемофильную палочку, менингококк, пневмококк, кишечную палочку, стрептококки гр. В.

При менингите в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) возникает дефицит иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента, поэтому в ней слаб или отсутствует процесс опсо-низации и фагоцитоз бактерий. В связи с этим необходимо при лечении названного заболевания назначать бактерицидные анти­биотики, создавая их концентрацию в ЦСЖ в 10—30 раз больше минимальной бактерицидной кон цент}) а ц и и (МБК). Существует термин ингибиторный коэффициент (И1<):

тлт^ _ Концентрация;im ii(')ii()hik;i и мссгс инфекции ^{л —} ' ' ~ МЫ<

ИК для конкретного возбудтеля i ионного менингита должен быть более 10.

При менингите несколько шжышаеюя проницаемость гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), но все же не для всех лекарств и в разной степени.

Оптимальным мог бы быть ангибиотнк жирорастворимый, мало ионизированный, с низкой молекулярной 'массой, мало связывающийся с белками плазмы и с низкой величиной МБК.

Оценку эффективности лечения менингита производят путем исследования ЦСЖ. Хорошим результатом лечения рассматри­вают исчезновение возбудителя из ЦСЖ через сутки после начала химиотерапии, нормализацию уровня сахара в ней в течение 4 дней, снижение числа клеток до 100 в мм³ и ниже в течение 7— 10 дней. Если возбудитель не исчезает в течение 72 часов и дольше, лечение надо признать недостаточным и изменить.

Прекращение химиотерапии производят при наличии абсо­лютно стерильной ЦСЖ. Содержание белка и клеток в ней — непоказательно, так как они могут увеличиться при повторных люмбальных пункциях.

Возникновение рецидива или повторного заболевания зависят от неэффективного лечения, а не от сроков отмены антибиотиков.

Следует учесть, что в процессе выздоровления проницаемость ГЭБ снижается. Поэтому абсолютно недопустимо снижение доз

антибиотиков, назначаемых ребенку.

Левомицетин — антибиотик широкого спектра действия, подавляет большинство грамноложительных и грамотрицательных микроорганизмов, риккетсии, хламидии, спирохеты. Резистентны к левомицетину микобактерии, клостридии, синегнойная палочка. Механизм действия этого препарата заключается в нарушении синтеза белка микроорганизмом. Данный антибиотик хорошо растворяется в липоидах, мало ионизирован, имеет низкую моле­кулярную массу.

Левомицетин-основ а и не хорошо всасывается из желудочно-

кишечного тракта, быстро создавая активные концентрации в плазме крови. Антибиотик \орошо проникает из плазмы крови во все ткани и жидкости, в i ом числе и в цереброснинальную. К сожалению, сам лецомицетин обладает горьким вкусом и у детей может вызван) piioiy, поэтому в младшем возрасте

v/ i *' «/ i

предпочитают назначил* ->фнры левомицетина стеарат или пальмитат. У детей первых месяцев жизни всасывание левомице­тина, назначенного в виде эфиров, происходит медленно вслед­ствие низкой активное! и липаз, гидролизующих эфирные связи и освобождающих левомнцетин-основание, способное к всасы­ванию. Внутривенно введенный сукцинат левомицетина тоже подвергается гидролизу (в печени или почках) с освобождением активного левомнцетнн-основания. Негидролизованный эфир выводится почками, у новорожденных около 80% введенной дозы, у взрослых — 30%. Активность гидролаз у детей низка и имеет индивидуальные различия, поэтому от одной и той же дозы левомицетина могут возникать неодинаковые его концентра­ции в плазме крови и в цереброспинальной жидкое ги детей, особенно раннего возраста. Необходимо контролировать концент­рацию левомицетина в крови ребенка, так как без этого можно либо не получить терапевтического эффекта, либо вызвать интоксикацию. Содержание свободного (активного) левомицетина в плазме крови и в цереброспинальной жидкости после внутри­венного введения обычно ниже, чем после его приема внутрь.

Левомицетин имеет особенно важное значение при лечении менингитов, вызванных гемофильной палочкой, менингококками и пневмококками, на которые он действует бактерицидно. Для лечения этих менингитов левомицетин нередко сочетают с бета-лактамными антибиотиками. При менингитах, вызванных другими возбудителями, совместное применение левомицетина с пеницилли-нами нецелесообразно, в таких случаях они антагонисты.

Левомицетин обезвреживается в печени и выводится почками. При заболеваниях печени, вследствие нарушения нормальной биотрансформации левомицетина, может возникнуть интоксика-

ция им. У детей первых месяцев жизни обезвреживание этого антибиотика происходит медленно, и поэтому велика опасность накопления в организме свободного левомицетина, что приводит к появлению ряда нежелательных эффектов.

Левомицетин — токсичный антибиотик. При передозировке у детей первых 2—3 месяцев жизни может возникнуть «серый коллапс»: рвота, понос, нарушение дыхания, цианоз, сердечно­сосудистый коллапс, остановка сердца' и дыхания. Коллапс— следствие нарушения сердечной деятельности из-за угнетения окислительного фосфорилирования в митохондриях. При отсутст­вии помощи летальность новорожденных детей от «серого кол­лапса» очень высока (40% и больше).

Наиболее распространенное осложнение при назначении левомицетина — нарушение гемопоэза. Могут бытьдозозависимые обратимые нарушения в виде гипохромной анемии (из-за нару­шения использования железа и синтеза гема), тромбоцитопении и лейкопении. После отмены левомицетина картина крови вос­станавливается, но медленно. Необратимые дозонезависимые изменения кроветворения в виде апластической анемии встре­чаются с частотой 1 на 20000 - 1 на 40 000 людей, принимающих левомицетин, и развиваются обычно через 2—3 недели (но могут быть и через 2—4 месяца) после применения антибиотика. Они не зависят от дозы антибиотика и длительности лечения, а связаны с генетическими особенностями биотрансформации левомицетина. Левомицетин угнетает функцию печени, коры надпочечников, поджелудочной железы, может вызвать невриты, гипотрофию. Аллергические реакции при использовании левомицетина бывают редко. Биологические осложнения могут проявляться в виде суперинфекций, вызванных устойчивыми к ангиГжотику микро­организмами, дисбиоценоза и др. Детям до 3-х лет левомицетин

назначают только по особым показаниям и лишь в очень тяжелых случаях.

Беталактамные антибиотики наруш.иог образование кле­точной стенки микроорганизма. Они мало растворяются в липои­дах, легко ионизируют, по-дом\ плохо проникают через ГЭБ, но у них низкая МБК- Пенициллин не очень хорош, так как он интен­сивно связывается с белками крови. Наиболее пригодны из них ампициллин, цефотаксим и цефтриаксон.

Ампициллин имеет наибольшее значение при инфицировании грамотрицательными микроорганизмами (гемофильная палочка, гонококк, менингококк, кишечная палочка). Он эффективен и при заражении смешанплй (грамноложительной и грамотрица-тельной) микрофлорой. Ампициллин разрушается Ь-лактамазами и поэтому к его действию резистентны пенициллиназо-продуци-рующие штаммы микробов. При менингите препарат вводят парентерально. Антибиотик мало токсичный, но может вызвать аллергические реакции, в связи с чем его применение у детей с диатезами и аллергическими заболеваниями ограничено. Введе-

ние высоких доз может привести к повышению возбудимости ЦНС, судорогам, что связано с антагонизмом антибиотика по отношению к ГАМК — тормозному медиатору в ЦНС.

Цефалоспорины III поколения, в частности, цефотаксим и цефтриаксон, более эффективны, чем ампициллин при менингите. Они характеризуются хорошей проникающей способностью, высокой активностью против грамотрицательных бактерий, в том числе внутрибольничных ииаммов, резистентных к другим анти­биотикам и сравнительно невысокой активносп^ю по отношению к стафилококкам, нениогснимм стрептококкам и энтерококкам.

При менингите у недоношенных ^етеи обнаружена высокая активность и других цефалоеиоршкт 3-го поколения: цефотак-сима, моксалактама, пеф| и шкеим.ч.

Большинство цефалосиоршкж т»що ui юч ночками в неизмен­ном виде путем активном еекренин к-шалымми почек и отчасти кл уб оч ков ой ф ил 1) г р a 11 и 11,

Применение цефалоспорииоц можо сопроцож цпься болезнен­ностью на месте BiiyipiiMuiiie4iioro вне 1,011114 и флебитами после внутривенного применения При повгориом применении у дегей с высокой чувс! nil юлмкч-1 i.io к iipeii.'ipa'i <»м m(»i\i быть кожная сыпь, лихорадка, ю шиофи.иш 11,сф(1лос110|)11ии in¹ рекомендуется назначать дс1 ям с «шафил.жсической реакниеи h.i иснициллины, но допустимо ii\ применение при наличии др\1и\ проявлений аллергии лихорадки, сыпи и др. Перекрес! in.ie.илергические реакции мсжд\ цефалоспорииами и пснищи. iiiii.'imh наблюда­ются в 5 10% случаев.

Аминогликозидные антибиотики: канамицин (1 го поколения) и гентамицнн (2-го поколения)—являются 6;iKi ерицидными, обладают широким спектром действия, угнетаю! i рамиоложитель-ные и особенно грамотрицательные микроорг.ши ^мы. Амино-гликозиды 2-го поколения способны подавляв синегнойную палочку. Основное практическое значение имее! способность препаратов угнетать активность патогенной кишечном палочки, клебсиелл, гонококков, сальмонелл, шигелл, ci афи.юкокков.

Все аминогликозидные антибиотики плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Для получения ре шрбтивного эффекта их вводят внутримышечно или внутривенно. Препараты удовлетворительно проникают в ткани и жидкости организма, за исключением цереброспинальной жидкости. Поэтому при менингите необходимо создавать высокие концентрации анти­биотиков в крови. Но надо помнить, что они могут вызвать ототоксический, нефротоксический эффекты, нарушить нервно-мышечную передачу импульсов и процессы активного всасывания из желудочно-кишечного тракта.

Ототоксический эффект антибиотиков является следствием необратимых дегенеративных изменений волосковых клеток кортиева органа (внутреннее ухо). Он наиболее опасен при

поступлении препаратов в ЦСЖ при менингите, родовой травме, гипоксии, а также у новорожденных и особенно у недоношенных.

Нефротоксический эффект аминогликозидных антибиотиков связан с нарушением функции многих ферментов в эпителиальных клетках канальцев почек, разрушением лизосом. Антибиотик этой группы нельзя сочетать с другими ото- и нефротоксичными препаратами. У детей раннего возраста, особенно истощенных и ослабленных, канамицин и гентамицин могут угнетать нервно-мышечную передачу вследствие уменьшения чувствительности Н-холинорецепторов скелетных мышц к ацетилхолину и подавле­нием освобождения медиатора, в результате этого может быть нарушение функции дыхательных мышц. Для устранения этого

осложнения назначают препараты кальция вместе с прозерином после предварительного введения атропина.

Из-за высокой токсичности, аминогликозидные антибиотики при менингитах наиболее предпочтительно вводить эндолюм-бально. При нормальной циркуляции ЦСЖ путем диффузии может возникнуть удовлетворительный уровень антибиотика в желудочках мозга. Однако, наиболее высокие концентрации можно получить лишь при интратекальном введении. Следует, однако, отметить, что в высоких концентрациях аминогликозидные антибиотики обладают нейротоксичностью, повреждая нейроны. Поэтому интратекальные и внутрижелудочковые введения допу­стимы лишь в крайних случаях, когда неэффективны все другие методы лечения менингита.

СУЛЬФАПИЛАМИДЫ

Из группы сульфаниламидных препаратов наибольший ин­терес при лечении менингитов представляет су.чьфапиридазин. Он лучше остальных пренаракж проникает в лнквор. Сульфапири-дазин главным образом н.чиян на стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, кишечную палочку, токсоплазмы, шигеллы, сальмонеллы, протеи и палочку Фридлендера.

Сульфаниламиды — бактериоплтические препараты. По хи­мической структуре они похожи н.ч нараамннобензойную кислоту (ПАБК) и могут захватываться микробами вместо нее. При этом нарушается образование фол пеной кислоты, обеспечиваю­щей жизнедеятельность клеток (сингез нуклеиновых кислот и белков). Сульфаниламиды не действуют на микроорганизмы, которые могут использовать экзогенную фолиевую кислоту, а также на покоящиеся формы микробов. В тканях человека фолие-

вая кислота не синтезируется, поэтому в его обмен веществ Сульфаниламиды не вмешиваются.

Сродство микроорганизмов к ПАБК выше, чем к сульфанила-мидам, поэтому концентрация последних в крови должна пре­вышать таковую для ПАБК в сотни раз.

Сульфапиридазин — препарат длительного действия, период его полувыведения около 35 часов. Он хорошо связывается с альбуминами плазмы крови, вытесняя другие экзогенные и многие эндогенные вещества. В печени подвергается биотранс­формации в основном путем глюкуронидации. Выводится с помощью фильтрации в клубочках почек.

Применение сульфсшнлпмидов в обычных дозах редко сопро­вождается осложнениями. Нежелательное действие препарата чаще возникает у людей с нарушенной выделительной функ­цией почек, у детей первых месяцев жизни, а также при назна­чении чрезмерно высоких д(ц и (или) при длительном их при­менении.

Сульфапиридазин может вытеснить из связи с белками плазмы крови дифеиии, сип готические противодиабетические средства (бутамид, хлонрошмнд, глибенкламид, глюренорм и др.), непрямые ангико.пуляш ы (дикумарин, неодикумарин и др.), что приводит к повышению свободной фракции препаратов. В результате чего ооычные дозы названных лекарственных веществ могут вызп.иь пежсл.цельные эффекты.

С большой oci орожноп i,io следует назначать сульфапирида-зин новорожденным,,'цчям с гинербилирубинемией, так как он может upeimici nou.n i> связыванию билирубина с белками плазмы крови, чем iiom,iin;iei опасность билирубиновой энцефало-патии. Иногда у новорожденных и грудных детей препарат вызы­вает окисление non<i железа фетального гемоглобина, что при­водит к появлению метгемоглобина, нарушению транспорта кислорода, гипоксии и ацидозу. Для профилактики этого ослож­нения одновременно необходимо назначать препараты, обла­дающие антиоксндантными свойствами, например аскорбиновую

кислоту с глюкозой, токоферол.

Помимо '-лих осложнений, препарат может вызвать аллерги­ческие реакции, протекающие обычно в виде сыпей, дерматитов,

лейкопении.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА

При менингитах вирусной природы применяют интерферон — видоспецифичный низкомолекулярный гликопротеин. Препарат имеет широкий противовирусный спектр. Его получают из пита­тельной жидкости, в которой культивируют лейкоциты, лимфо­циты или фибробласты человека, в ответ на воздействие вируса —

интерферон оген а.

Интерферон для парентерального введения (чаще эндолюм-

бально) получают в условиях невесомости (на космических кораблях). При внутривенном введении препарат плохо прони­кает в ЦСЖ и быстро инактивируется, поэтому его приходится

назначать 4—6 раз в сутки.

Интерферон не сам обладает противовирусным действием. Он взаимодействует со специальными местами связывания на поверхности клеток, что приводит к активации протеинкиназы и образованию низкомолекулярного ингибитора синтеза белков вируса, стимулирующего эндонуклеазы, разрушающие РНК

вирусов и клеток хозяина. Интерферон помимо противовирус­ного действия способен активировать сниженный иммунитет

(повышает фагоцитарную активность макрофагов и спонтанную токсичность натуральных киллеров).

При введении препарата могут возникнуть: лихорадка, голов­ная боль, миалгия, снижение артериального давления, аритмия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, нарушения кроветво­рения и функции ЦНС в виде вялости, утомляемости, ухудшения

аппетита, рвоты. Препарат выводится почками, поэтому при их поражении его назначать нельзя.

Рекомбинантный отечественный препарат — реаферон — более стоек, чем обычный интерферон. Он хорошо всасывается из прямой кишки, мышц. Хорошие результаты получены при его включении в комплексную терапию менингита.

При герпетическом менингите эффективен ацикловир (зо-виракс). Данный препараг вводят внутримышечно или внутри-

венно. Он существенно снижает летальность и уменьшает опас­ность неврологических осложнений.

Ацикловир — ациклический аналог гуанозина, подвергается превращению в монофосфл под влиянием индуцируемой вирусом герпеса тимидинкиназы, а з<исм фосфорилируется до трифосфата под влиянием энзимов клсюк хозяина. Трифосфат ацикловира и ингибирует вирусную ДИК полимеразу, и является ее ложным субстратом (при его утилизации не образуется нормальная ДНК). В неинфицированной клетке тимидинкиназа не синтезируется и фосфорилирование ациклоцнра происходит очень медленно, не создав/ая концентраций способных подавить синтез ДНК клетки хозяина. Поэтому препараг влияет только на клетку, инфицирован­ную вирусом герпеса, но не на нормальные клетки организма человека.

Прием препарата может сопровождаться нежелательными эффектами: тремор, летаргия, галлюцинации, судороги, голов­ная боль, гипотония, диспепсические явления, нарушения имму­нитета и кроветворения. Интересно, что у новорожденных введе­ние препарата не приводит к возникновению вышеназванных явлений.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При кандидозном менингите детям назначают полиеновые антибиотики (амфотерицин В и амфоглюкамин). Особенно часто

менингит данной этиологии возникает у детей первых месяцев жизни, особенно у недоношенных с низкой массой тела и геста-

ционным возрастом меньше 32 недель.

Механизм действия полиеновых антибиотиков заключается в образовании комплексов со стеринами клеточной мембраны грибов, что ведет к повышению проницаемости цитоплазмати-ческой мембраны и потере клеткой низкомолекулярных водо­растворимых соединений (К¹, N11^, фосфатов, аминокислот и др.) и подавлению жизнедеяюльности микроорганизмов. Пре­параты обладают фунгистатическими, а в высоких дозах фунги-

цидными свойствами.

Эффективность амфотерпшша В усиливается при его соче­тании с другими антибио!пкамн (например, с тетрациклином и рифампицином). В связи с плохой абсорбцией из желудочно-кишечного тракта его назначают парентерально (внутривенно, эндолюмбально). Однако препарат характеризуется высокой токсичностью: довольно час ю позникают тошнота, рвота, диарея, лихорадка, головная боль, нарушение деятельности сердца, нефро-токсичность, нарушение ^и'мролптного баланса, угнетение гемо-поэза. Поэтому в педи.и рпи чаще применяют препарат—амфо­глюкамин, предст<'жлчю|Ц1П1 собой смесь амфотерицина В с

N-метилглюкамином.

Амфоглюкампн conoci;цшм по эффективности с амфотерици-

ном В, но значиимыю менее токсичен. Он всасывается из желу-дочно-кишечпого i|);im;i, поэтому его можно назначать через

рот для получения рс юрбтивных эффектов.

При кандидошом менингите возможна комбинация амфо­терицина В с спничическими противогрибковыми препаратами (флуцитозином, i\ei оконазолом).

ГЕПАРИН

Гепарин имеет важное значение в комплексном лечении менингитов. Анионные группы придают молекуле гепарина от­рицательный заряд. Специфический участок препарата соеди­няется с положительно заряженными аминогруппами в молекуле антитромбина III, что повышает реактивность его аргиниловых групп, которые, взаимодействуя с активными центрами сериновых протеаз (тромбина, IXa, Xa, XIa и ХПа факторов), подавляют их активность и образование фибринных тромбов. Гепарин повышает активность фибринолитической системы за счет образо­вания комплекса с антиплазмином. И, наконец, гепарин накап­ливается на поверхности эндотелиальных клеток и клеток крови, создавая в них концентрацию в 100 раз больше, чем в плазме крови. Этим он придает отрицательный заряд поверхности и эндотелия, и тромбоцитов, препятствуя их адгезии и агрегации, а также освобождению из них агрегирующих факторов.

;и

Таким образом, гепарин является и антикоагулянтом, и сти­мулятором ф-ибринолитической системы, и антиагрегантом.

При гнойных менингитах гепарин очень эффективно вводить эндолюмбально. При этой патологии в спинно-мозговой жидкости уменьшается содержание гепарина и повышается уровень белков (в том числе фибриногена), серотонина, различных ферментов, ведущих к некротическим изменениям в оболочках и к образо­ванию тромбов в сосудах мозга. Введение гепарина связывает и инактивирует названные ферменты, резко повышая выживае­мость таких детей, и снижает частоту неврологических ослож­нений.

Введение гепарина может вызвать нежелательные эффекты:

головокружение, анорексию, тошноту, рвоту, диарею.

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Отек мозга у больных менингитом, как правило, сопровож­дается нарушением функции гемато-энцефалического барьера, поэтому осмотические мочегонные (маннит и др.) мало эффек­тивны и даже опасны, так как, проникая в ЦСЖ, повышают в ней осмотическое давление и привлекшш„-в_хщг_жидкость, что ухудшает___^сяовия его деятельности. Положение З^У^убляется еще увеличением^ооъема ци"р"Кул"йрующей крови и кровоснабже­ния мозга, а следовательно и образования ЦСЖ. Значительно

более эффективны — петлевые диуретики (фуросемид и этакрино-вая кислота).

Фуросемид (лазикс) угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорклирование и гликолиз) в эпителиальных клетках восходящей часчи neinii Генле, что приводит к угнетению активной реабсорбции ионов хлора (а вместе с ними и пассивной реабсорбции ионов натрия и частично калия). Это сопровож­дается усилением выведения in организма солей и воды. Помимо прямого мочегонн^огр эффект он увеличивает диурези косвенна. Препарат способствует oclшбoж^-л^нTпo""пpocтaглaндинa Е^ и простациклина из мембран эндоклчиальных клеток, что сопровож­дается расширением просвета сосудов, увеличением почечного кровотока в перитубулярном просграпстве и снижением осмоти­ческого д_авления""1вйнтерстиции. 11()следнее~~н^руТиа'ёт""рГаботу прот и в оточ ногюв орагнои"с'йс тем ы негли Генле. Кроме того, фуро­семид (тоже из-за повышения активности простациклина) суще­ственно расширяет вены мозга, что способствует отсасыванию

из него избыточных количеств в н екТГСт очтшй'~в Одйттгреду^прежд а я или/ и_устра н яя разв ит ие~етю~отека~." ~~~

Механизмдействия этакриновой кислоты (урегита) похож на таковой у фуросемида, но она кроме того способна снизить активность антидиуретического гормона (АДГ) в^с^бирател^ьных трубочках'. ТТоследнееобстоятельство имеет исключительно важное значение. Так, у 50% больных бактериальным менинги-34

том повышена секреция этого гормона. Причем существует прямая зависимость между повышенной секрецией АДГ и выраженностью неврологических расстройств, наблюдаемых у детей. Известно, что АДГ способствует проникновению воды через ГЭБ и развитию отека головного мозга. R связи с вышесказанным этакриновую кислоту нужно считать^препаратом выбора при отеке мозга у детеЙТ~' ~~^л"; '""' "'———"""

Диуретический эффем фуросемида и этакрнновой кислоты развивается лишь после п\ попадания в первичную мочу путем активной секреции в цроксимальных канальцах. 11оскольку секреторная активное! ь игфроиои \\ мл.гиисм жираск¹ pa шита недостаточно, то у iiohopo/t\'i('iiin>i\ и icini lu'pm.ix месяцев жизни мочегонный Э())(()ем 'лп\ iipm.'ip.'i I он но ш|п\;к'| медленнее, чем у~болееГ"'стярших детш и н^рос/шх (ликчч iu'hiin шпрасщые различия в CKopociH),'iiimiiii;iiihii (|)\|)()ccmii'i;i и 1 организма:

период полувыведения (|)У|)<н'еми i.-i \ нг loiioiin'iiin.is новорожден­ных—22 ч, у доноицчшт иоцоро/к 'i('iihi.i\ I ^ ч, v г|)удш11х детей—2 ч, у mpocni.i\ О,.^ 1 ч. \\ снят с л им при пот орных введениях фуросеми'!:» \ ii()ii<»|)()/i\'ieinii.i\, о^иптно у iie/ioiionien-JHbix, он пакапливаеюя, ч ю ciioco^ci nyci иошикиощчппо у них его Ю1<сическйх эффемоп. Aii.'inoi ичн.чя сшу.шия но щпк.ич и при

применении этпкрппо!^)!! khc.'ioi 1.1.

При назначении эч их пренар.и он Moiyi |»;i tiui 11>ся осложне­ния, особенно в случае их накопления при пот <)|)hi,i\ введениях в организм новорожденных и у больных с n;i|)\ шпиюй выдели­тельной функцией почек. У новорожденных ичт, особенно не­доношенных, может быть обезвоживание; \\ люоом тпр.кче фуро­семид и этакриновая кислота могут ciiinini. ^о'к'рж<1ние в плазме крови натрия, кальция, калия, магния 11 шипение ионного баланса в лимфе внутреннего уха являйся причинен нарушения функции, а затем и структуры волосковых к/цчок, чю приводит к необратимому нарушению слуха огокжсичиос! и. Особенно опасна в этом отношении этакриновая mic.'ioi;i I Ic loiivci имо их сочетание с другими ототоксическими щчщчч ii.imii (например, с канамицином, гентамицином). Нужна (h'i ()j)()/mi()ci ь при их применении у^больных сахарным диабеюм, |;>к как они слегка у 1:йЁЗ_а1Ш_С^КБ^Цию инсулина, чтсГшЖет ii|)inu4-i и к i шк^г.чикемии. Диакарб (д1Гамокс) —сравнительно сл.-Шос мочегонное сред­ство и в качестве такового редко исполыуеюя. Гго применяют для снижен ия_секреции церебро-спшкги.ной /kii/'ikocih и внутри-и менингите. Он янляеюя ингибитором [^гых сплетения \\ желудочках мозга.

черепного "давления" при менингите. Он явлжчся карбоанги,

противосудорожп!)!!; III^'.IIAI^Tbl

Менингит может стать причинен судорог. V детей, особенно в первые годы жизни, судороги часто геперализованные возни­кают в 5—6 раз чаще, чем у взрослых.

Натрия оксибутират (ГОМК) легко проникает через ГЭБ в мозг, подавляет высвобождение возбуждающих медиаторов из пресинаптических окончаний (влияя на ГАМК-Б рецепторы) и вызывает пбстсинаптическое торможение (влияя на ГАМК-А рецепторы). Большое значение имеет способность ГОМК под­держивать функцию ЦНС и других тканей и органов в условиях гипоксии и улучшать мозговое кровообращение, влияя на ГАМК-Б пресинаптические рецепторы.

Быстрое внутривенное введение ГОМК опасно возникнове­нием кратковременного апноэ, двигательного возбуждения и рвоты. После медленного внутривенного введения препарата, противосудорожный эффект развивается через 10—15 минут и продолжается в среднем 2 часа. Для усиления и удлинения этого действия ГОМК (в уменьшенной на 50% дозе) сочетают с дропери-долом. ГОМК повышает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, поэтому ее нельзя вводить при артериальной гипертензии.

Бензодиазепины (сибазон, хлозепид, феназепам) угнетают активность нейронов и распространение нервного импульса в годовом и спинном мозге за счет аллостерической активации тормозных эффектов ГАМК. Очень важно их антигипоксическое действие, способствующее выживанию в условиях пониженного содержания кислорода в тканях.

В основном из данной группы препаратов используют сибазон (диазепам, седуксен). Внутривенная инъекция сибазона может прекратить судороги сразу («на конце иглы») или в течение 5— 10 минут. Продолжительное! ь эффсма 2 часа; иногда необходимо повторное введение npenapaia. В особых случаях названный препарат можно ввести внутримышечно или рем а.чьно.

НООТРОПЫ

Достаточно высокий процеш психоневрологических откло­нений от нормы у детей, перенесших менингит, а также то, что менингит нередко развивается у детей с пораженным до его начала мозгом (перенесенная тяжелая асфиксия, пороки развития мозга, внутриутробные вирусные энцефалиты и др.) и, наконец, нейро-токсическое влияние антибиотиков, дню уст необходимость ран­него начала нейротрофической терапии энцефабол, аминалон, глютаминовая кислота, церебролизин, нирацетам. Последний особенно часто применяется.

Пирацетам (ноотропил) — очень активный антигипоксант. Он способствует утилизации глюкозы, активности гексозомоно-фосфатного шунта, являющегося поставщиком фруктозомоно-фосфата и фруктозодифосфата — метаболитов гликолиза, усваи­ваемых и в самом этом шунте и в цикле Эмбдена-Мейергофа. В результате образуется АТФ и окисленный НАД, способный

воспринимать Н-^ от окисляемых субстратов (пирувата, малата и пр) Возрастает пул АТФ, необходимый для поддержания активности нейронов. Этому способствует улучшение мозгового кровотока, вызываемого нирацетамом, улучшение им реологиче­ских свойств крови (так как он является дезагрегантом), и эла­стичности мембран эритрониюи, чго облегчает их проходимость

по капиллярам.

ОГЛАВЛЕНИЕ

3 3 6 9 9 17 17 19 22

Общие сведения о менингитах................

Пахименингиты.....................

Арахноидиты......................

Собственно менингиты...................

Гнойные менингиты....................

Менингококковый менингит.................

Пневмококковый меыингит.................

Менингит, вызванный гемофильной палочкой Афанасьева—Пфейффера Стафилококковый менингит.................

Особенности гнойных менингитов у новорожденных детей......

Менингиты, вызванные грибами...............

Менингиты редкой этиологии.................

Серозные менингиты....................

Наиболее важные лекарственные препараты, применяемые для менингитов...................

лечения

Доктор медицинских наук Валентина Ивановна ГУЗЕВА

Доктор медицинских наук Игорь Борисович МИХАЙЛОВ