П ахим енингиты
Пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки. Могут пора- жаться твердые оболочки головного и спинного мозга. В отдельных случаях в процесс вовлекается и клетчатка между двумя листками этой оболочки в позвоночном канале (эпидурит). По распространенности поражения пахименингит может быть локальным и диффузным, по характеру воспаления — гнойным и серозным. Гнойный пахименингит возникает либо в результате гематоген- ного заноса инфекции из гнойного очага, либо вследствие непо- средственного воздействия (проникающие раны черепа, остеомиелит черепных костей). Серозный пахименингит развивается и как первичное заболевание, и как осложнение при ряде инфекций. Твердая мозговая оболочка при пахименингите становится отеч- ной, инфильтрированной, ликворообращение затрудняется. Воспали- тельный процесс может распространяться на паутинную и мягкую оболочки и вещество мозга. Помимо этого, отечная твердая оболочка вызывает сдавление мозгового вещества. Эти патологические процессы обусловливают появление основных клинических симптомов. К линическая картина. Наиболее характерный симптом церебрального пахименингита — сильная головная боль, которая нередко бывает локали- зованной и усиливается при перкуссии черепа. При пахименингите задней черепной ямки может наблюдаться иррадиация болей в глазную область. При спинальном пахименингите появляются корешковые боли. Наряду с болями отмечаются менингеальные симптомы, которые, однако, не всегда бывают резко выраженными. Повышение внутричерепного давления зависит от распространен-
ности процесса. Очаговая симптоматика возникает при сдавлении мозго- вого вещества. Особенно характерно появление очаговых неврологи- ческих расстройств при гнойных спинальных пахименингитах и эпи- дуритах. Дифференциальная диагностика. Заболевание следует дифференци- ровать от лептоменингитов, опухолей мозга, субдуральйых, эпидураль- ных кровоизлияний. При лептоменингитах оболочечный синдром вы- ражен более отчетливо, течение более острое, хотя иногда очень трудно исключить вовлечение в процесс и твердой мозговой оболочки. Для опухолей характерны более постепенное прогрессирование, отсут- ствие инфекционного фона. Субдуральные, эпидуральные кровоизлияния возникают обычно в результате черепно-мозговых травм или на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, в частности васкулита. Для лечения пахименингитов применяют антибиотики, противо- воспалительные, десенсибилизирующие средства. При локальных гной- ных процессах, гнойном эпидурите показано нейрохирургическое вме- шательство.
МЕНИНГИТЫ Менингит — воспаление мозговых оболочек. Причиной заболе- вания могут быть бактерии, грибки, простейшие, вирусы. Разли- чают первичные и вторичные менингиты. При первичном менингите воспалению мозговых оболочек не предшествуют заболевания ка- ких-либо других органов. Вторичные менингиты возникают как осложнение других заболеваний. К таким заболеваниям 'относятся воспаление полости среднего уха, гнойные процессы в области лица и головы, черепно-мозговые травмы, туберкулез, эпидемиче- ский паротит и др. По клиническому течению менингиты подраз- деляются на молниеносные, острые, подострые и хронические. Те- чение менингита определяется характером возбудителя, реактив- ностью организма, возрастом больного. Основным клиническим проявлением менингита является ме- нингеальный (оболочечный) синдром, к которому относятся голов- ная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая поза больного и ряд других симптомов. Головная боль обычно носит разлитой характер и отмечается в любое время суток. Она обусловлена токсическим и механическим (вследствие повышения внутричерепного давления) раздражением рецепторов мозговых оболочек. Головная боль сопровождается рвотой, которая возникает вне- запно или на фоне предшествующей тошноты. Рвота не связана с приемом пищи. Рвота приносит больным некоторое облегчение. Наблюдается общая гиперестезия. Больному крайне неприятны прикосновение к коже, зрительные и слуховые воздействия. В ос- нове общей гиперестезии лежит механическое раздражение чув- ствительных корешков спинальных и черепных нервов перепол- няющей субарахноидальное пространство спинномозговой жид-; костью. Характерна поза больных менингитом: голова запрокинута на- зад, туловище выгнуто, живот втянут, руки согнуты, прижаты к груди, ноги подтянуты к животу (рис. 91, а). Такое положение больного является следствием рефлекторного тонического напря- жения мышц. Этот механизм лежит и в основе других менингеаль- ных симптомов. Ригидность мышц затылка выявляется нри попытке пригнуть голову больного к груди (рис. 91, б).
Назовем наблюдающиеся при менингите симптомы. Симптом Кернига — невоз- можность разогнуть в коленном суставе. ногу, предварительно со- гнутую в тазобедренном и колен- ном суставах (рис. 91, в). Верхний симптом Брудзинско- го — непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных сус- тавах при приведении головы.- больного к груди (рис. 91, 6). Нижний симптом Брудзинско- -. ro — непроизвольное сгибание од- ной ноги в коленном и тазобед- ренном суставах при разгибании Рис. 92. Менингеальный симптом ПОД другой (рис 91 д) вешивания. Симптом подвешивания Леса- жа определяется у детей раннего возраста — ребенок, поднятый под мышки, подтягивает ноги к жи-, воту и держит их некоторое время в таком положении (рис. 92). Симптом Бехтерева — гримаса боли на соответствующей поло- вине лица, возникающая при постукивании по скуловой дуге. Симптом посадки — невозможность сидеть в кровати с выпрям- ленными ногами. Наиболее постоянный и обязательный признак менингита— воспалительные изменения в спинномозговой жидкости, характе-, ризующиеся увеличением числа клеток и умеренно выраженным ' повышением белка (клеточно-белковая диссоциация). Наличие из- -' менений в спинномозговой жидкости позволяет диагностировать менингит даже при отсутствии выраженных менингеальных симп- томов, как это часто бывает у маленьких детей (клинически бес- симптомный, ликвороположительный менингит). В зависимости от характера воспалительного процесса и изме- нений в спинномозговой жидкости менингиты делят на гнойные и серозные. Гнойные менингиты вызываются главным образом бактерия- ми — менингококком, пневмококком, стафилококком, стрептокок- ком, кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой и др. При гнойных менингитах мозговые оболочки пропитаны серозно-гной- ным выпотом, располагающимся на выпуклой поверхности мозга и его основании. Если не проводится лечения, то к 4 — 8-му дню гнойный выпот уплотняется, оседает на.мозговых оболочках и из- меняет их строение. Воспаление может распространяться на обо- лочки спинальных и черепно-мозговых нервов, внутреннюю оболоч- ку желудочков, вещество и сосуды головного мозга. Патологиче- ские изменения в мозговых оболочках при несвоевременном и не- правильном лечении могут привести к блокаде ликворных прост-
ранств, нарушению продукции обратного всасывания ликвора, раз- витию гидроцефалии. Менингеальный синдром при гнойных менингитах обычно раз- вивается на фоне выраженных признаков интоксикации, т. е. от- равлении ядами и другими продуктами жизнедеятельности бакте- рий. К таким признакам относятся учащение дыхания и сердце- биения, отсутствие аппетита, бледность или сероватый оттенок кожных покровов, цианоз носо-губного треугольника, беспокойство или вялость, безучастность больных. При стертых, абортивных формах гнойных менингитов симптомы общей интоксикации могут выступать на первый план. При остром и молниеносном течении вследствие развития отека мозга иногда уже в первые часы забо- левания могут отмечаться нарушения сознания и при этом судо- рожные приступы. Такие приступы иногда перерастают в эпилеп- тический статус — состояние, при котором судорожные приступы следуют один за другим. Вторичные формы гнойных менингитов сопровождаются клини- ческими симптомами, обусловленными определенной локализаци- ей первичного инфекционного очага. Можно назвать такие, напри- мер, симптомы, как выраженная дыхательная недостаточность при заболевании, вызванном пневмококком, тяжелая диарея (понос) и эксикоз (обезвоживание) при заражении кишечной палочкой. К внеоболочечным симптомам относятся также разного рода кож- ные сыпи, которые могут быть следствием токсического пареза мелких сосудов кожи или их бактериальной эмболии (рис. 93). В крови при гнойных менингитах наблюдаются значительный лейкоцитоз (до 30 000 и более), повышение скорости оседания эри- троцитов (СОЭ). Спинномозговая жидкость мутная, гнойная, мо- лочно-белого цвета. Количество клеток достигает нескольких тысяч в 1 ММ; из них 70 — 100% составляют нейтрофилы. Содержание
белка несколько повышено. Количество сахара нормально или уменьшено. Форма гнойного менингита устанавливается при бак- териологическом исследовании ликвора. Течение гнойных менингитов и характер последствий во многом зависят от своевременности и характера проводимого лечения. При рано начатой и рациональной терапии состояние больных значительно улучшается на 3 — 4-й день болезни; полная нормали- зация ликвора наступает к 8 — 15-му дню болезни. В этих случаях после гнойного менингита у детей могут наблюдаться не грубо вы- раженные остаточные явления в виде повышенной возбудимости и истощаемости нервной системы, эмоциональной неустойчивости, нарушения концентрации внимания, гидроцефального синдрома. При позднем диагнозе и неправильно проводимой терапии возмож- но затяжное течение гнойного менингита, приводящее к грубым нарушениям в строении мозговых оболочек, дисциркуляции спин- номозговой жидкости и другим осложнениям. Повышение секре- ции спинномозговой жидкости, нарушение ее обратного всасыва- ния, а также нарушения, препятствующие ее нормальному переме- щению в желудочковой системе и субарахноидальном пространст- ве, являются причинами развития гидроцефалии. Гидроцефалия наиболее часто наблюдается при менингитах у детей раннего воз- раста. Около 20% детей, перенесших гнойный менингит, имеют признаки очагового поражения нервной системы: эпилептиформ- ные судороги, сходящееся и расходящееся косоглазие, парезы ли- цевого нерва, глухота, вегетативно-обменные расстройства, двига- тельные нарушения, задержка психического развития. Серозные менингиты вызываются главным образом вирусами. Патоморфологические изменения при них менее грубы, чем при гнойных менингитах. В мозговых оболочках наблюдается серозный воспалительный процесс, основной характеристикой которого яв- ляются отек и полнокровие сосудов. В клинической картине сероз- ных менингитов (в отличие от гнойных) в меньшей степени выра- жены признаки интоксикации. Ведущими являются симптомы по- вышения внутричерепного давления: частые рвоты, головные бо- ли, возбуждение, беспокойство. Реже наблюдаются вялость, ади- намия, заторможенность. Давление спинномозговой жидкости повышено. Она вытекает частыми каплями или бьет струей. жидкость бесцветная, прозрач- ная. Ее клеточный состав представлен главным образом лимфо- цитами, количество которых колеблется от нескольких десятков до нескольких сотен в 1 мм'. Люмбальная пункция при серозных ме- нингитах обычно приносит больным облегчение. Серозные менингиты обычно не оставляют после себя выражен- ных последствий. В течение некоторого времени могут наблюдать- ся головная боль, повышенная утомляемость, эмоциональная ла- бильность, быстрая истощаемость нервной системы. Лечение менингитов в остром периоде должно начинаться как можно раньше и проводиться в стационаре под наблюдением ме- 262'
дицинского персонала. При всех формах гнойных менингитов на- значается антибактериальная терапия. Применение того или иного антибиотика определяется видом возбудителя. До установления характера возбудителя проводят так называемую ургентную (сроч-, ную) антибактериальную терапию. Ее начинают с назначения пенициллина, который в 90% случаев является эффективным сред- ством лечения гнойных менингитов. Пенициллин применяют в больших дозах; конкретно они определяются соответственно воз- расту и весу ребенка. Пенициллин вводят через короткие интерва- лы времени (2 — 3 ч) с целью поддержания его лечебной концен- трации в крови. Если тип возбудителя установлен, можно приме- нить другие антибиотики, ккоторымбактерииболее чувствительны. Наряду с антибактериальной терапией применяют средства, умень- шающие отек мозга и снижающие внутричерепное давление, сни- мающие неспецифические аллергические реакции, нормализующие кровообращение, кислотно-щелочное равновесие и минеральный обмен, жаропонижающие и т. д. От рано нанатого и рационально проводимого лечения зависят исход заболевания и характер оста- точных явлений. Перенесший менингит ребенок нуждается в щадя- ще-оздоровительном режиме, здоровом сне, пребывании на свежем воздухе, полноценном питании. Занятия ребенка не должны быть в течение длительного времени однообразными. Необходимо чере- довать умственную и физическую деятельность. Ребенку надо да- вать витамины, а также средства, улучшающие обмен веществ в мозговой ткани и усиливающие снабжение мозга кислородом.
|
ъ
