Поперечная резекция

Поперечную резекцию печени обычно осу­ществляют в боковых отделах левой половины печени (резекция непосредственно у серповид­ной связки опасна из-за возможности ране­ния артерии и вены, идущих к IV сегменту) обязательно с предварительным наложением гемостатических швов, отступив не менее 3 см от серповидной связки (рис. 12-234),а ране­вую поверхность закрывают сальником на нож­ке (рис. 12-235).

ТИПИЧНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

Типичные (анатомические) резекции пече­ни выполняют с учётом строгого распределе­ния сосудов и жёлчных протоков в сегментах и долях органа. Признаками типичной резек­ции принято считать разделение паренхимы печени по анатомическим щелям с предвари­тельной перевязкой сосудисто-экскреторных элементов в воротах печени и учётом топогра-фоанатомических особенностей интра- и эк­страорганных структур печени.

Виды типичных резекций печени: правосто­ронняя или левосторонняя гемигепатэктомия, правосторонняя или левосторонняя латераль­ная лобэктомия, правосторонняя или левосто-

Рис. 12-233. Плоскостная резекция печени. (Из: Двдерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М.,1975.)

Рис. 12-234. Поперечная резекция печени. (Из: Двдерер ЮМ., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-235. Перитонизация поперечной раны печени сальником. (Из: Двдерер ЮМ., Крылова Н.П. Атлас опера­ций на печени. — М., 1975.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота •«■ 227

ронняя парамедианная лобэктомия, сегментэк-томия (рис. 12-236).

Как правило, типичные долевые резекции печени выполняют преимущественно из тора-коабдоминальных доступов. Большинство хи­рургов рекомендуют начинать операцию с аб­доминальной части доступа. После ревизии печени и окончательного решения о возмож­ности радикальной операции дополняют пер­вый разрез торакальным.

Основные моменты операции.

• Выделение и перевязка глиссоновых элемен­тов удаляемой части в воротах печени.

• Перевязка печёночных вен в кавальных воро-

тах печени или притоков печёночных вен при разделении печени по воротной щели. Пере-

вязка печёночных вен — самый опасный этап операции из-за угрозы кровотечения. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому луч­ше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под ниж­нюю полую вену. Тогда нижнюю полую вену можно временно пережать выше и ниже пе­чени и прошить разорванный сосуд. Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируемую часть. Окончательное выделение и удаление резе­цируемой части и прикрытие раневой по­верхности печени.

 

 

 

 

 

 

Рис. 12-236. Схема типичных резекций печени,а — правосторонняя гемигепатэктомия, б — левосторонняя гемигепатэкто- мия,в — правосторонняя латеральная лобэктомия, г — правосторонняя парамедианная лобэктомия, д — левосторонняя па­рамедианная лобэктомия, е — удаление I правого сегмента. (Из: Дедерер ЮМ, Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

228 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

Выделение и перевязка элементов глиссоновых ножек и печёночных вен

Перевязка сосудов в воротах печени. Перед тем как приступить к выделению сосудов в воротах печени, следует принять меры предо­сторожности. Для этого вокруг всей печёноч-но-дуоденальной связки проводят толстую ли­гатуру для быстрой остановки кровотечения. Необходимо принять за правило: не перевя­зывать ни одного сосуда в воротах печени, пока не будут определены возможные варианты их расположения. После того как нужные ветви воротной вены и печёночной артерии выделе­ны, их временно пережимают и наблюдают за изменением цвета печени. Только после тща­тельной идентификации сосуда и контроля с временным прерыванием кровотока произво­дят перевязку и пересечение удаляемой части.

• Раздельная перевязка сосудов и протока. При

открытой форме ворот можно выделить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой анатомической половины печени, любой из её долей, а иног­да даже и элементы сегментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связ­ки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее — печёночная арте­рия; ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена рас­положена в рыхлой клетчатке, а ветви арте­рии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярной капсулой (рис. 12-237).

• Экстракапсулярная перевязка сосудисто-сек­
реторной ножки. Ножка доли или сегмента
окутана в виде муфты периваскулярной фиб­
розной капсулой и содержит элементы глис-
соновой системы, предназначенные только
для той доли или сегмента, в которые всту­
пает ножка. Данная анатомическая особен­
ность позволяет при затруднениях с раздель­
ной перевязкой элементов воспользоваться
экстракапсулярным методом выделения со­
судисто-секреторной ножки (рис. 12-238).
Сосудисто-секреторную ножку вместе с оку­
тывающей её фиброзной оболочкой отслаи­
вают от ткани печени. Под выделенную нож­
ку подводят лигатуру и делают контроль с
пережатием. При экстракапсулярной пере­
вязке сосудисто-секреторной ножки доли
(или сегмента) последнюю следует выделить

на расстоянии 1—1,5 см от её основания и перевязать наиболее дистальную часть вы­деленного участка. • Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрывающей их паренхимы. Раздельная и экстракапсулярная перевязка элементов портальной триады удаётся обычно при открытом типе ворот печени, она трудна или даже невозможна при промежуточном и закрытом типах во­рот, когда долевые и сегментарные сосуды

Рис. 12-237. Схема различных методов перевязки эле­ментов портальной триады в воротах печени. 1 — пере­вязка ножки с прошиванием через ткань, 2 — экстракапсу­лярная перевязка, 3 — раздельная перевязка сосудов и протока. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Пет­ровского. — М., 1972.)

Рис. 12-238. Схема перевязки сосудисто-секреторных ножек. Сплошной стрелкой указано рациональное место пе­ревязки, пунктирной — опасное. (Из: Хирургическая гепато­логия / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 229

закрыты паренхимой печени (рис. 12-239). Используя изогнутый зажим, паренхиму пе­чени по ходу скрывшейся сосудисто-сек­реторной ножки постепенно отслаивают (см. рис. 12-239, а),затем, не убирая инст­румента, по обе стороны отслоенной парен­химы накладывают шов (см. рис. 12-239, б),после чего этот участок пересекают между швами (см. рис. 12-239, в). Когда скрытые сосуды будут достаточно обнажены, их выделя­ют и перевязывают на 1—1,5 см выше места их отхождения (см. рис. 12-239, г). • Перевязка сосудисто-секреторных ножек или отдельных элементов портальной триады про­шиванием через ткань печени. Этот метод ре­комендуют для лобэктомий и почти всех сег-ментэктомий. Нельзя прошивать ткань печени вслепую. Это опасно из-за возмож­ности вовлечения в лигатуру соседних эле­ментов. Для безопасности при проведении лигатуры следует отступить на 1 см дисталь-нее основания ножки. Перевязка сосудов после первичного вскры­тия щели. При наличии обширного спаечного процесса, инфильтрата или опухоли перевязка сосудов в воротах печени становится невозмож­ной, поэтому типичная резекция печени мо­жет быть произведена только фиссуральным способом, который применим главным обра­зом при гемигепатэктомиях. Раскрытие средин-

ной щели лучше начинать снизу. Для этого от-сепаровывают правую или левую половину жёлчного пузыря и печень на небольшую глу­бину, после чего рассекают паренхиму органа посредине ямки (рис. 12-240, а). Дальнейшее разделение печени в плоскости щели ведут ту­пым путём до тех Пор, пока не обнаружится развилка сагиттальной вены и не будет доста­точного подхода сверху и изнутри печени к её воротам. Ветви от удаляемой части печени пе­ревязывают, после чего, следуя по ходу сагит­тальной вены, разделяют печень, оставляя ос­новной ствол средней печеночной вены внедрённым в сохраняемую часть (рис. 12-240,б). Затем, растягивая воротную пластин­ку отведением частей печени, осуществляют перевязку глиссоновых элементов правой или левой доли печени всегда в крайне правой или крайне левой части после предварительного контроля с временным пережатием их сосу­дов. Печень рассекают по всей срединной щели, в кавальных её воротах экстракапсуляр-ным или интракапсулярным (раздельным) спо­собом выделяют и перевязывают правую или левую печёночную вену (рис. 12-241).

Выделение левой долевой ножки методом ди-гитоклазии (пальцевого разделения) паренхи­мы печени предложил Тунг. Сосуды и прото­ки, определённые между кончиками пальцев, могут быть сразу перевязаны, что обеспечива-

 

 

Рис. 12-239. Обнажение скрытых сосудисто-секреторных ножек пу­тём рассечения прикрывающей их ткани печени (а-г — этапы ма­нипуляции). (Из: Хирургическая ге-патология / Под ред. Б.В. Петров­ского. — М., 1972.)

230 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

 

 

Рис. 12-240. Фиссуральный способ правосторонней ге-мигепатэктомии. а — разделение печени по ходу средин­ной щели, б — оставшаяся часть печени. (Из: Дедврвр Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-241. Доступы к печеночным венам,а— экстра-капсулярный, б — интракапсулярный. (Из: Дедврвр Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

 

ет достаточную ширину доступа. Вскрывая за­тем пупочную борозду, пересекают ножку ле­вой доли так, чтобы не повредить ножку дор­сального сектора (I сегмент).

Операции с пережатием печеночно-двенадца-типерстной связки. Даже при анатомических резекциях печени угроза кровотечения остаёт­ся весьма реальной. Поэтому во время обшир­ных вмешательств следует применять пережа­тие печёночно-дуоденальной связки (не более чем на 20 мин).

Комбинированный способ перевязки элементов портальной триады. Из-за трудностей раздельной перевязки сосудов и протока нередко приходит­ся применять комбинации различных способов их обработки (раздельная перевязка, обшивание через ткань печени и др.). Когда применение указанных методов перевязки элементов порталь­ной триады в воротах печени не удается, остав­шиеся элементы обрабатывают после вскрытия портальной щели (фиссуральным путём).

Рассечение печени по междолевым или межсегментным щелям

После перевязки элементов портальной три­ады в воротах печени лишённый притока кро­ви участок приобретает обычно тёмно-фиоле­товую окраску. Руководствуясь анатомическими ориентирами в проекции междолевой щели и границей различных по окраске частей печени, вскрывают междолевую щель, ограничивающую удаляемую часть печени (анатомическую поло­вину, долю или сегмент). Лучше придерживаться не истинной проекции щели (фиссуры), а от­ступить от неё на 0,5—1 см в сторону — в этом случае рассечение ткани печени проходит по­чти бескровно. При таком разделении легче бывает найти одну из печёночных вен, которая проходит в воротной щели. Скальпелем рассе­кают только капсулу печени, а затем ткань пе­чени разделяют методом дигитоклазии по ходу междолевой щели.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота <■ 231

• При разделении печени по средней или правой

воротной щели среднюю или (в дорсальной части правой щели) правую печёночную вену оставляют внедрённой в остающуюся часть печени и лишь ветви вен, идущие к резециру­емой доле, перевязывают и пересекают.

• При резекциях парамедианных долей или срединной билобэктомии печень сначала разделяют по ходу одной ограничивающей долю щели, а затем — по ходу другой и толь­ко после окончательного раскрытия щелей завершают удаление околосрединных долей.

• При латеральных лобэктомиях печень рас­секают только по ходу одной щели.

Укрытие культи или раневой поверхности печени

Раневую поверхность печени чаще всего укрывают большим сальником. При левосто­ронних лобэктомиях раневая поверхность хо­рошо прикрывается круглой и серповидной связками и частично малым сальником. Для изоляции культи печени при правосторонней гемигепатэктомии или правой латеральной лобэктомии начиная от более дальнего (дор­сального) участка берут в шов париетальную брюшину задней стенки живота, расположен­ную над полюсом почки, около и выше заб-рюшинной части двенадцатиперстной кишки с одной стороны и брюшинный листок с под­лежащими тканями с нижней поверхности ди­афрагмы с другой стороны (рис. 12-242).

Рис. 12-242. Укрытие и изоляция культи печени при пра­восторонней гемигепатэктомии.(Из: Хирургическая гепа-тология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

Швы накладывают сзади наперёд, при этом культя печени постепенно закрывается и изо­лируется от брюшной полости от дорсального

участка до переднего угла раны. Остаток перед­него края печени подшивают к париетальной брюшине рёберной дуги. При резекциях не­больших участков печени или расположении раны на верхней или нижней её части ране­вую поверхность прикрывают подшиванием рядом расположенной брюшины.