ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Портальной гипертензией называют повыше­ние давления в системе воротной вены свыше 25-30 см вод. ст. (норма 10-20 см вод. ст.). Важная роль при нарушении оттока венозной крови из системы воротной вены (v. portae) принадлежит многочисленным портокаваль-ным анастомозам, которые особенно хорошо развиты в области пищевода, передней брюш­ной стенки, прямой кишки и забрюшинного пространства (рис. 12-245).

Основные портокавальные анастомозы • Анастомоз, расположенный в брюшном от­деле пищевода. В норме из нижней трети пищевода кровь оттекает по левой желудоч-

232 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-243. Паллиативная резекция при альвеококкозе печени,а — кускование паразитарного узла, 6 — остановка кровотечения. (Из: Двдврер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас опе­раций на печени. — М., 1975.)

Рис. 12-244. Паллиативная резекция при альвеококкозе печени. Поверхность разреза альвеококкового узла пери-тонизирована сальником и инфильтрирована раствором прс-тивопаразитарного средства. (Из: Двдврер ЮМ, Крылова Н.П. Атлас операций на печени. — М., 1975.)

ной вене (v. gastrica sinistra) в воротную вену (v. portae), а из верхних отделов — в систе­му верхней полой вены (v. cava superior). При портальной гипертензии отток идёт от во­ротной вены преимущественно по левой желудочной вене (v. gastrica sinistra) через вены пищевода в систему верхней полой вены (v. cava superior) (см. рис. 12-245),что сопровождается варикозным расширением вен пищевода и их частыми разрывами с сильным кровотечением.

• Анастомоз, расположенный на передней брюшной стенке, где в области пупка анас-томозируют вены передней брюшной стен­ки (система верхней и нижней полых вен) с околопупочными венами (система воротной вены). Один из ранних симптомов при цир­розах печени — расширение вен передней стенки живота («голова медузы»).

• Анастомоз, расположенный в области пря-

мой кишки, где отток крови идёт с одной стороны по верхней прямокишечной вене (v. rectalissuperior) в воротную вену (v. portae), с другой — по средней и нижней прямоки­шечным венам (v. rectalis media et inferior) в нижнюю полую вену (v. cava inferior). Псев­догеморрой, развивающийся при порталь­ной гипертензии, часто сопровождается про-фузными кровотечениями из прямой кишки.

• Анастомоз, расположенный в забрюшинном

пространстве, где вены корня брыжейки тонкой кишки и вены толстой кишки (из системы воротной вены) анастомозируют с венами забрюшинной клетчатки (из систе­мы верхней и нижней полых вен). Расши­рение вен в забрюшинной клетчатке при портальной гипертензии приводит к обиль­ной транссудации жидкости через париеталь­ную брюшину и образованию асцита. Таким образом, основные симптомы пор­тальной гипертензии — варикозное расшире­ние вен пищевода и прямой кишки, «голова медузы», асцит.

В зависимости от локализации препятствия венозному оттоку различают четыре формы портальной гипертензии (рис. 12-246).

• Внутрипечёночная блокада. В 90% случаев её причинами являются цирроз печени (ал­когольный, билиарный или постнекротичес­кий) и другие заболевания печени, сопро­вождающиеся фиброзом.

• Предпечёночная блокада. Основная причи-

на — тромбоз воротной вены.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 233

Рис. 12-245. Схема развития портока-вальных анастомозов при циррозе печени (по В.Н. Тонкое^). 1 — верхняя полая вена, 2 — непарная вена, 3 — по­лунепарная вена, 4 — пищеводное сплетение, 5 — печень, 6 — левая же­лудочная вена, 7 — воротная вена, 8 — селезёночная вена, 9 — нижняя брыже­ечная вена, 10 — верхняя брыжеечная вена, 11 —почечная вена, 12 — семен­ная вена, 13 — внутренняя подвздош­ная вена, 14 — средняя прямокишечная вена, 15— внутренняя грудная вена, 16— верхняя надчревная вена, 17 — поверхностная надчревная вена, 18 — нижняя надчревная вена, 19— около­пупочные вены, 20 — гастросупраре-нальный анастомоз.

14 14

 

 

Рис. 12-246. Кровообращение по венечной вене желудка при различной локализации портального блока,а — цир­роз печени (внутрипечёночный блок), б — блок в воротной вене; + — место блокирования сосудов.

234 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12

• Постпечёночная блокада. Причиной данной формы являются различные виды порталь­ной гипертензии, возникающие, например, при тромбозе печёночных вен, пороках пра­вого сердца и др.

• Портальная гипертензия возникает в резуль­тате усиления притока крови к печени при недостаточном её оттоке.

В последние годы для предотвращения та­ких грозных осложнений портальной гипертен­зии, как рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и ас­цит, всё чаще стали применять хирургические вмешательства. Согласно классификации Ф.Г. Углова, все оперативные вмешательства, применяемые по поводу портальной гипертен­зии, можно разделить на две группы:

• радикальные, устраняющие портальный за­стой;

• паллиативные, устраняющие лишь отдельные

симптомы портальной гипертензии.

Наиболее простыми операциями, направлен­ными на уменьшение притока крови в пор­тальную систему, являются спленэктомия и перевязка селезёночной артерии.

• Спленэктомия — ещё очень распространён-

ная операция при спленомегалии на почве цирроза печени и тромбофлебитической спленомегалии (внепеченочный блок пор­тальной системы). Показания: хронический гепатит, начальная стадия цирроза печени без клинических симптомов портальной ги­пертензии и гиперспленизма.

• Перевязку селезёночной артерии обычно ис­
пользуют не как самостоятельное вмешатель­
ство, а в сочетании с другими операциями,
например с оментопексией (см. ниже).