АНГИОАНАСТОМОЗОВ

При циррозе печени все портокавальные анастомозы в зависимости от степени порталь­ной декомпрессии могут быть разделены на две группы (рис. 12-248).

• Тотальное портокавалыюе шунтирование (пря-

мой портокавальный и проксимальный спле-норенальный анастомозы с удалением селе­зёнки) сразу после операции или в отдалённом периоде приводит к полному прекращению кровообращения по воротной вене.

• Парциальное портокавалыюе шунтирование (ди-

стальный спленоренальный анастомоз без уда­ления селезёнки, спленоренальный и мезен-терико-кавальный анастомозы бок в бок и Н-образный) позволяет в некоторой степени сохранить портопечёночное кровообращение.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 235

Рис. 12-248. Схема операций при портальной гипертен-зии. 1 — портокавальный анастомоз, 2 — спленоренальный анастомоз, 3 — спленэктомия, 4 — перевязка селезёночной, печёночной и левой желудочной артерий, 5 — подшивание сальника к брюшине (по Хвпьнвру).

В настоящее время всё чаще отдают пред­почтение парциальным анастомозам, наилуч­шими из которых являются спленоренальные анастомозы бок в бок или Н-образный.

Наложение прямого портокавального анастомоза

Показание. Кровотечение из варикозно рас­ширенных вен пищевода на почве внутрипечё-ночного блока (например, при циррозе печени).

Преимущество. Низкая частота (5-20%) ре­цидивов кровотечения из вен пищевода.

Недостатки. Тотальная декомпрессия пор­тальной системы кровообращения, сопровож­дающаяся частым возникновением гепатоген­ной энцефалопатии (25—50%) и высокой послеоперационной летальностью (18-33%).

Техника. Положение больного на левом боку, доступ — торакофренолапаротомия по Куино. Рассекают переднюю стенку печёночно-дуоде-нальной связки (lig. hepatoduodenal). Воротную вену выделяют снизу вверх до ворот печени и под неё подводят резиновые полоски. Моби­лизовав воротную и нижнюю полую вены, на­кладывают соустье на боковые стенки ворот­ной и нижней полой вен (анастомоз бок в бок)

(рис. 12-249, а) или перевязывают и пересе­кают воротную вену (v. portae) у ворот печени и создают анастомоз по типу конец в бок (рис. 12-249, б). Операцию заканчивают кон­тролем на герметичность анастомоза. Рану по­слойно зашивают наглухо.

Наложение спленоренальных анастомозов

Это группа парциальных анастомозов, при которых накладывают анастомоз между селе­зёночной веной (система воротной вены) и левой почечной веной (система нижней полой вены), что позволяет произвести частичную декомпрессию портальной системы, достаточ­ную для профилактики желудочно-пищевод-ных кровотечений, и одновременно сохранить портопечёночное кровообращение.

Рис. 12-249. Схема прямого портокавального анастомоза.

а — по типу бок в бок, б — по типу конец в бок; 1 — нижняя полая вена, 2 — воротная вена, 3 — селезёнка, 4 — почка.

236 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Показания. Расширение вен пищевода, стойкий асцит при не очень тяжёлом состоянии больного.

Преимущества. Анастомоз можно наклады­вать как при внутрипечёночном, так и при внепечёночном блоке, по сравнению с порто-кавальным анастомозом реже развивается ге­патогенная энцефалопатия.

Недостатки. Меньше, чем портокавальный анастомоз, снижает портальное давление, чаще возникают рецидивы кровотечения из вен пи­щевода вследствие тромбоза анастомоза.