ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Удаление жёлчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лан-генбухом.

Показания. Операцию выполняют при кам­нях или воспалении жёлчного пузыря. К наи­более частым показаниям для холецистэкто-мии относят желчнокаменную болезнь (холелитиаз), которая в большинстве случа­ев сопровождается хроническим холецисти-

Рис. 12-262. Холецистостомия. а — вид спереди, 6 — вид сбоку. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

том, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря:

• удаление жёлчного пузыря от шейки;

• удаление жёлчного пузыря от дна.

Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты опера­ции — выделение и перевязка пузырной арте­рии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale). Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 243

УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ

Операция считается более выгодной пото­му, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции — выделению пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлч­ного протока на предмет выявления возмож­ной закупорки камнями. Кроме того, выделе­ние жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печёночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (выделение пузы­ря от. дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря).

Техника. Под спину больного на уровне XI—XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевид­ного отростка подкладывают твёрдый валик ди­аметром 50 см и длиной около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья припод­нимаются на 20—25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечная ободочная кишка и петли тонких кишок опускаются книзу (рис. 12-263).

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, груп­пирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдоро­ва, Курвуазье—Кохера, Шпренгеля, Прибрана (см. «Оперативные доступы к печени»). Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия.

После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связ­ки, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий жёлчный про­токи. Далее приступают к обнажению и пере­вязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного.

Для того чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слия­ния пузырного и общего печёночного прото­ков (рис. 12-264),что имеет важное значение, так как:

• перевязка пузырного протока более прокси­мально может привести к сужению просве­та общего жёлчного протока;

Рис. 12-263. Положение больного на валике (схема по Рио-Бранко). а — правильное, б — неправильное; 1 — брюшная стенка, 2 — жёлчный пузырь, 3 — двенадцатипер­стная кишка, 4 — поперечная ободочная кишка, 5 — подже­лудочная железа.

Рис. 12-264. Холецистэктомия от шейки. Перевязка пузыр­ного протока. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тманна. — Будапешт, 1981.)

244 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

• оставление более длинной культи пузырно­го протока нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ам-пулообразного расширения с камнеобразо-ванием, т.е. развитию постхолецистэктоми-ческого синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового проводят прямой разрез над камнем и удаляют его (рис. 12-265). Протоки тщательно исследуют зондом.

Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь его перевязывают

ещё раз и пересекают между двумя лигатура­ми. Затем в пределах треугольника Коло вы­деляют, перевязывают двумя шёлковыми ли­гатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию (рис. 12-266). После этого приступают к вы­делению жёлчного пузыря из его ложа (по воз­можности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опо­рожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюши­ны пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, от­ступив на 0,5 см от линии, по которой брю­шина переходит с печени на жёлчный пузырь (рис. 12-267, а). После этого отслаивают стен­ку пузыря от его ложа (рис. 12-267, б).

После удаления жёлчного пузыря произво­дят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или уз­ловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки (рис. 12-268). Считают целесообразным не сшивать передний и задний листки брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, без се­розного покрова (рис. 12-269).

К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

 

Рис. 12-266. Холецистэктомия от шейки,а — перевязка пение пузырной артерии, б — перевязка и пересечение i тманна. — Будапешт, 1981.)

э протока и рассечение между двумя лигатурами, выде-артерии. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-

Операции на передней брюшной стенке и органах живота

 

 

Рис. 12-267. Холецистэктомия от шейки,а — рассечение висцеральной брюшины скальпелем по обе стороны от жёлчного пузыря, б — выделение жёлчного пузыря из его ложа. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)

УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА

Операцию производят значительно реже, чем удаление жёлчного пузыря от шейки, и выпол­няют преимущественно в случаях больших спа­ек в области шейки.

Преимущества. Хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надёжно иденти­фицировать его элементы.