ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯУдаление жёлчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лан-генбухом. Показания. Операцию выполняют при камнях или воспалении жёлчного пузыря. К наиболее частым показаниям для холецистэкто-мии относят желчнокаменную болезнь (холелитиаз), которая в большинстве случаев сопровождается хроническим холецисти-
Рис. 12-262. Холецистостомия. а — вид спереди, 6 — вид сбоку. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.) том, доброкачественные и злокачественные опухоли. Существует два основных способа удаления жёлчного пузыря: • удаление жёлчного пузыря от шейки; • удаление жёлчного пузыря от дна. Первый из них труднее, чем второй. При обоих методах важнейшие моменты операции — выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки (lig. hepatoduodenale). Этот момент связан с опасностью повреждения печёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены. Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 243 УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ШЕЙКИ Операция считается более выгодной потому, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции — выделению пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлчного протока на предмет выявления возможной закупорки камнями. Кроме того, выделение жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печёночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (выделение пузыря от. дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря). Техника. Под спину больного на уровне XI—XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка подкладывают твёрдый валик диаметром 50 см и длиной около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20—25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечная ободочная кишка и петли тонких кишок опускаются книзу (рис. 12-263). В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуазье—Кохера, Шпренгеля, Прибрана (см. «Оперативные доступы к печени»). Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий жёлчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного. Для того чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дистальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков (рис. 12-264),что имеет важное значение, так как: • перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока;
Рис. 12-263. Положение больного на валике (схема по Рио-Бранко). а — правильное, б — неправильное; 1 — брюшная стенка, 2 — жёлчный пузырь, 3 — двенадцатиперстная кишка, 4 — поперечная ободочная кишка, 5 — поджелудочная железа.
Рис. 12-264. Холецистэктомия от шейки. Перевязка пузырного протока. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тманна. — Будапешт, 1981.) 244 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12 • оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ам-пулообразного расширения с камнеобразо-ванием, т.е. развитию постхолецистэктоми-ческого синдрома. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового проводят прямой разрез над камнем и удаляют его (рис. 12-265). Протоки тщательно исследуют зондом. Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь его перевязывают
ещё раз и пересекают между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Коло выделяют, перевязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию (рис. 12-266). После этого приступают к выделению жёлчного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь (рис. 12-267, а). После этого отслаивают стенку пузыря от его ложа (рис. 12-267, б). После удаления жёлчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки (рис. 12-268). Считают целесообразным не сшивать передний и задний листки брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова (рис. 12-269). К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.
Рис. 12-266. Холецистэктомия от шейки,а — перевязка пение пузырной артерии, б — перевязка и пересечение i тманна. — Будапешт, 1981.) э протока и рассечение между двумя лигатурами, выде-артерии. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит- Операции на передней брюшной стенке и органах живота
Рис. 12-267. Холецистэктомия от шейки,а — рассечение висцеральной брюшины скальпелем по обе стороны от жёлчного пузыря, б — выделение жёлчного пузыря из его ложа. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Будапешт, 1981.)
УДАЛЕНИЕ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТ ДНА Операцию производят значительно реже, чем удаление жёлчного пузыря от шейки, и выполняют преимущественно в случаях больших спаек в области шейки. Преимущества. Хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надёжно идентифицировать его элементы.
|
