Противопоказания

• Абсолютные противопоказания.

♦ Общие противопоказания к проведению лапароскопической операции (острый инфаркт миокарда, ОНМК, некорригиру-емая коагулопатия).

♦ Рак жёлчного пузыря.

♦ Плотный инфильтрат в зоне шейки жёлч­ного пузыря.

♦ Поздние сроки беременности.

• Относительные противопоказания (в каждом
случае необходимо рассматривать индивиду­
ально в зависимости от уровня подготовки
хирурга и оснащённости его операционной).

♦ Общие относительные противопоказания к
проведению лапароскопической операции
(непереносимость общего обезболивания,
разлитой перитонит, склонность к крово­
точивости, поздние сроки беременности).

 

♦ Холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит.

♦ Острый и псевдотуморозный панкреатит.

♦ Синдром Мириззи (осложнение желчнока­менной болезни, сопровождающееся ме­ханической желтухой и возникающее вследствие сдавления общего печёночно­го протока конкрементом, расположен­ным в кармане Хартманна, вплоть до раз­вития холецистохоледохеального свища и полного перемещения камня в просвет общего печёночного протока).

♦ Склероатрофический жёлчный пузырь.

♦ Цирроз печени.

♦ Острый холецистит в сроки более 72 ч от начала заболевания.

♦ Перенесённые операции на органах верх­него этажа брюшной полости.

♦ Язвенная болезнь.

♦ Ожирение III—IV степени.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Доступы. Типичную лапароскопическую хо­лецистэктомию выполняют из четырёх досту­пов (рис. 12-271). Технические особенности (например, гепатомегалия или внутрипечёноч-ное расположение жёлчного пузыря) могут потребовать введения в левом подреберье до­полнительного пятого троакара для отведения печени.

• После наложения пневмоперитонеума пара-умбиликально по белой линии живота ниже пупка вводят первый (лапароскопический)

Рис. 12-271. Введение инструментов в брюшную по­лость. 1 — лапароскоп, 2 — захватывающий зажим, 3 — канюля для ирригации операционного поля, 4 — препаро­вочный крючок, ножницы и клипатор. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

248 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 12

троакар. Последовательно осматривают брюшную полость. Все последующие инст­рументы вводят в брюшную полость строго под контролем видеомонитора.

• Второй (инструментальный) троакар вводят в эпигастральной области как можно ближе к мечевидному отростку, чтобы угол между лапароскопом и троакаром приближался к 90°. Брюшную стенку пунктируют в косом направлении под углом 45° так, чтобы сти­лет троакара появился в поле зрения правее круглой связки печени.

• Третий и четвёртый (вспомогательные) тро-

акары вводят соответственно по среднеклю-чичной линии на 4-5 см ниже рёберной дуги и по передней подмышечной линии на уровне пупка. Важно, чтобы эти инструмен­ты не находились на одной вертикальной линии. Осматривают печень и жёлчный пу­зырь. Уточняют диагноз и тактику. Этапы операции

• Тракция. Цель этого этапа — приподнять

жёлчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Для этого на дно жёлчного пу­зыря накладывают мягкий анатомический зажим, введённый через доступ 4. Если из-за рубцового процесса или припаявшегося сальника дно жёлчного пузыря не визуали­зируется, выполняют препаровку тканей L-образным электродом или диссектором, введённым через доступ 2. Спайки между печенью и диафрагмой должны быть пере-

сечены, так как затрудняют создание экс­позиции. Зажимом дно жёлчного пузыря приподнимают, выполняя тракцию в цефа-лическом направлении и несколько лате-рально. Освобождают от спаек область тела жёлчного пузыря. Затем производят тракцию и осмотр зоны шейки жёлчного пузыря.

♦ Французский вариант тракции. Выполня­ют тракцию латерально, вниз и по направ­лению к передней брюшной стенке. Этот вариант расправляет треугольник Кало и открывает его обзору (рис. 12-272, а).

♦ Американский вариант тракции. Произ­водят тракцию вверх и латерально. При этом треугольник Кало сморщивается, пу­зырный проток приближается к общему печёночному протоку и становится непос­редственным продолжением общего жёлч­ного протока. Именно такой вариант трак­ции был одной из причин высокого уровня повреждений внепечёночных жёлчных протоков (до 1%) в США в период освое­ния лапароскопической холецистэктомии (рис. 12-272, б).

♦ Прицельному осмотру зоны шейки жёлч­ного пузыря может препятствовать нави­сающая увеличенная квадратная доля пе­чени. Изменение положения тела и тракция, как правило, позволяют испра­вить ситуацию. При неэффективности этого приёма через дополнительный про­кол в левом подреберье вводят ретрактор и приподнимают квадратную долю вверх.

 

 

Рис. 12-272. Лапароскопическая холецистэктомия. а — французский вариант тракции, б — американский вариант тракции. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Разина. — М., 1998.)

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 249

У полных пациентов осмотр и препаров­ка шейки жёлчного пузыря могут быть зат­руднены из-за выраженной околопузыр­ной клетчатки и увеличенных размеров большого сальника. Облегчить визуализа­цию ворот печени помогают ретрактор и лапароскоп со скошенной оптикой.

• Рассечение брюшины. Мобилизацию начина-

ют с рассечения брюшины L-образным элек­тродом по переходной складке на уровне средней трети медиальной поверхности жёлчного пузыря. Для сохранения принци­па безопасности очень важно рассечь брю­шину над пузырным протоком или элемен­тами гепатодуоденальной связки. Рассекают только брюшину без подлежащей клетчат­ки, захватывая и приподнимая её электро­хирургическим крючком. Ошибочный уро­вень рассечения брюшины нередко бывает первым звеном в цепи ошибок, приводящих в конечном счёте к повреждению внепечё-ночных жёлчных протоков (рис. 12-273).

Рис. 12-273. Уровень рассечения брюшины в зоне шейки жёлчного пузыря,а — правильный, б, в — неправильный. (Из: Малоинвазивная хирургия / Под ред. Д.М. Разина. — М., 1998.)

• Препаровка треугольника Коло. Рассечённую брюшину вместе с подлежащей жировой клетчаткой тупо смещают проксимально по направлению к гепатодуоденальной связке. Обнажают пузырный проток и артерию. Раз­деление тканей производят крючком или диссектором строго вдоль стенки жёлчного пузыря, не углубляясь в сторону общего печёночного протока. Пузырный проток и артерию очищают от спаек и жировой клет­чатки, подготавливая к клипированию и пересечению.

• Выделение элементов шейки жёлчного пузы­ря — один из наиболее ответственных мо-

ментов операции. В настоящее время наи­более безопасной признана техника «хобот слона» (после пересечения пузырной арте­рии проксимальная часть жёлчного пузыря вместе с пузырным протоком внешне напо­минает хобот слона), восстанавливающая естественные топографические взаимоотно­шения между пузырным протоком и общим жёлчным протоком в условиях тракции. Основной её принцип состоит в том, что медиальную стенку жёлчного пузыря выде­ляют на протяжении 1/3 по всей окружнос­ти, не пересекая пузырный проток. Это чрез­вычайно важно, так как именно здесь могут проходить интимно спаянный с медиальной стенкой пузыря общий печёночный проток или правая ветвь печёночной артерии. При выделении жёлчного пузыря следует строго соблюдать два правила, выработанные ещё в начале XX века.

♦ Ни одно трубчатое образование, идущее к жёлчному пузырю, не должно быть пе­ресечено до полного прояснения анато­мии этой зоны.

♦ Необходимо убедиться, что после выпол­нения обратимой мобилизации лишь два трубчатых образования — артерия и про­ток — подходят к жёлчному пузырю.

 

• Пересечение артерии. Сосуд предварительно клипируют или коагулируют диссектором в трёх—четырёх местах на протяжении, затем пересекают его около стенки жёлчного пу­зыря. В половине случаев ствол пузырной артерии не визуализируется, а терминаль­ные веточки сосуда коагулируют при выде­лении медиальной стенки органа.

• Пересечение пузырного протока. Выделяют пузырный проток по всему периметру. Сна­чала накладывают дистальную клипсу как можно ближе к шейке пузыря. Затем на­кладывают две проксимальные клипсы. Пу­зырный проток пересекают ножницами без коагуляции, оставляя две клипсы на про­ксимальной культе. Обращают внимание на то, что пересечённая структура имеет один просвет.

• Мобилизация жёлчного пузыря. После пере-

сечения пузырной артерии и протока при помощи электрохирургического крючка (классический способ, позволяющий точно выделить и детально осмотреть любую тка­невую структуру) или ножниц (более трав­матичный способ, хотя и занимает меньше

250 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

времени) выделяют жёлчный пузырь из ложа. Иногда для этого удобно использовать мар­левый тупфер. В процессе мобилизации в 25% случаев хирург повреждает стенку пу­зыря, что не считается осложнением, но создаёт определённые неудобства. В этих случаях жёлчь аспирируют через перфора­ционное отверстие, а выпавшие конкремен­ты помещают в контейнер и извлекают. Перед отсечением от печени дна жёлчного пузыря последний закидывают вверх под диафрагму, промывают ложе и подпечёноч-ное пространство, коагулируют кровоточа­щие участки (полный гемостаз обязателен). Жёлчный пузырь временно укладывают за печень под диафрагму.

• Аспирация жидкости и дренирование брюш-

ной полости. Через четвёртый троакар уста­навливают подпечёночный дренаж. Полная аспирация промывной жидкости, жёлчи и крови — залог гладкого течения послеопе­рационного периода. Оставленная жидкость приводит к болям в плече, локальному на­пряжению мышц и симптомам раздраже­ния брюшины в первые дни после опера­ции. При наличии показаний (острое воспаление жёлчного пузыря, сомнения в гемостазе, перфорация стенки жёлчного пу­зыря) дренируют брюшную полость.

• Извлечение препарата — ответственный мо-

мент операции, поскольку возможен разрыв стенки органа с выпадением камней, изли-тием жёлчи, инфицированием брюшной полости и потерей препарата. Традиционно жёлчный пузырь извлекают через доступ 1, перемещая лапароскоп во второй троакар. При крупных конкрементах целесообразно расширить отверстие в брюшной стенке или извлечь наружу и вскрыть шейку жёлчного пузыря, после чего аспирируют жёлчь, раз­рушают и извлекают окончатым зажимом конкременты по частям (рис. 12-274, а). При остром воспалении жёлчного пузыря или нарушении его герметичности целесо­образно использовать контейнер или пере­ходную гильзу (рис. 12-274, б).

• Окончание операции. После извлечения пре-

парата проводят контрольный осмотр брюш­ной полости и зоны операции. Аспирируют остатки жидкости. Под контролем зрения извлекают инструменты, из брюшной поло­сти удаляют газ. Ушивают отверстия в брюш­ной стенке. Швы на апоневроз накладыва-

Рис. 12-274. Извлечение препарата,а — извлечение конк­рементов из жёлчного пузыря, 6 — извлечение жёлчного пу­зыря через переходную гильзу. (Из: Малоинвазивная хирур­гия / Под ред. Д.М. Розина. — М., 1998.)

ют только в местах введения 10-миллимет­ровых троакаров — доступы 1 и 2.

Холангиография

Холангиография — основной метод интра-операционной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Раз­личные хирургические школы придерживают­ся селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраопераци-онной холангиографии. Рутинное применение интраоперационной холангиографии поддер­живают около 50% хирургов.

Показания для селективного использования холангиографии

• Широкий пузырный проток (более 5 мм).

• Наличие мелких конкрементов в жёлчном пузыре и особенно в пузырном протоке.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 251

• Интраоперационная визуализация расширен­ного жёлчного протока, т.е. когда имеется расхождение между данными дооперацион-ного УЗИ и интраоперационной находкой.

• Неясная анатомия в зоне треугольника Кало.

• Невозможность при наличии соответствую­щих показаний дооперационного выполне­ния ретроградной холангиопанкреатикогра-фии или чрескожной чреспечёночной холангиографии.

Техника. На пузырный проток накладыва­ют дистальную клипсу. Катетер для холангио­графии вводят в брюшную полость через тре­тий троакар или через специальный прокол. Точку введения катетера выбирают таким об­разом, чтобы он проходил в пузырный проток под острым углом. Пузырный проток вскры­вают ножницами на 1/2 окружности. Катетер вводят в просвет пузырного протока на 2—3 см и фиксируют его. До введения контрастного вещества возвращают операционный стол в исходное положение, извлекают инструменты, расположенные в зоне снимка. После извле­чения катетера окончательно клипируют пу­зырный проток.

ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

• Отрыв или повреждение пузырной артерии.

• Повреждение печёночной артерии.

• Повреждение воротной вены.

• Отрыв и перерезка пузырного протока.

 

• Повреждение печёночных жёлчных протоков.

• Оставление длинной культи пузырного про-

тока.

• Вскрытие двенадцатиперстной или толстой

кишки.