Операции. передней брюшной стенке и органах живота ♦ 257

передней брюшной стенке и органах живота ♦ 257

 

Рис. 12-283. Холедоходуоденостомия по Сассв. а — на­ложение шва на нижний угол холедохотомиого разреза, 6 — анастомоз закончен, пунктиром обозначена его проекция.

реднебоковую стенку живота. К концу бужа фиксируют соответствующей длины и диамет­ра полиэтиленовую трубку, которую ретроград­но проводят в общий печёночный и общий жёлчный протоки (рис. 12-284).

Таким образом, один конец дренажа выво­дят наружу через печень, другой остаётся в общем жёлчном протоке или его выводят на­ружу через стенку общего жёлчного протока, тощей кишки или желудка в виде холедохо-, еюно- или гастростомы, что определяется ха­рактером реконструктивной операции. Пред­варительно в стенках трубки на протяжении 10—12 см наносят боковые отверстия для от­тока жёлчи из другой доли печени и прохож-

Рис. 12-284. Сквозной транслеченочный управляемый дренаж с выведением обоих концов наружу,а — дисталь-ный конец выведен наружу в виде холедохостомы, 6 — дис-тальный конец дренажа выведен наружу в виде еюностомы.

дения её в кишку. Такой дренаж позволяет регулярно промывать трубку, производить хо-лангиографию, измерять давление в жёлчных путях, осуществляя контроль за положением трубки. С помощью транспечёночного дрена­жа осуществляют адекватное отведение жёлчи в ближайшем послеоперационном периоде, что способствует большей герметичности наложен­ных швов.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕЛЕЗЁНКЕ

Различают сберегающие и радикальные хи­рургические вмешательства на селезёнке. • К сберегающим операциям относятся нало­жение шва на рану селезёнки, тампонада селезёночной раны, отсечение отделённого верхнего или нижнего полюса, клиновид­ное иссечение участка.

258 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

• К радикальным операциям относится сплен-
эктомия.

С хирургической точки зрения селезёнка представляет собой весьма неблагополучный орган, который почти не содержит плотной соединительной ткани и состоит из заполнен­ных кровью синусов и рыхло соединенных друг с другом клеток. Вследствие этого селезёнка легко кровоточит, очень плохо шьется, а нит­ки прорезываются. Из этих соображений ред­ко применяют иные операции на селезёнке, кроме спленэктомии.

При проведении операций на селезёнке при­меняют несколько приёмов, улучшающих её обзор:

• опорожнение желудка посредством зонда,

которое даёт прекрасную возможность про­ведения ревизии органов верхнего этажа брюшной полости;

• применение крючков Сигала, которое осво-

бождает ассистента от изнурительной трак-ции рёберной дуги и брюшной стенки на протяжении основного этапа операции;

• боковой поворот операционного стола по­
зволяет улучшить освещённость операцион­
ного поля и, следовательно, обзор (крайне
важное условие выполнения органосохраня-
ющих вмешательств на селезёнке).

ДОСТУПЫ К СЕЛЕЗЁНКЕ

Наибольшего внимания при операциях на селезёнке заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 12-285).

Доступы к селезёнке можно разделить на три группы:

• абдоминальные (со стороны передней брюш-

ной стенки и поясницы);

• трансплевральные;

• комбинированные (торакоабдоминальные).

К абдоминальным доступам относятся:

• верхний срединный разрез (проведённый от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезёнке и ниже) (см. рис. 12-285, 3);

• Т-образный и угловой разрезы, когда к сре-

динному добавляют поперечный или косой разрез (см. рис. 12-285, 1, 2);

• доступ Шпренгеля проводят от мечевидного

отростка параллельно левому рёберному краю на 1—2 см ниже её до наружного края прямой мышцы живота, откуда разрез по-

Рис. 12-285. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезёнке. 1 — Т-образный разрез, 2 — углообразный разрез, 3 — верхний срединный разрез, 4 — косой разрез (Черни-Кера), 5 — параректальный раз­рез, 6 — косой разрез (Шпренгеля). (Из: Войленко В.Н., Ме-делян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

ворачивают к концу X ребра по направле­нию волокон наружной косой мышцы жи­вота (см. рис. 12-285, 6);

• доступ Черни—Кера проводят от мечевидно-

го отростка параллельно левому рёберному краю на 1—2 см книзу с рассечением пря­мой мышцы живота без дополнительного углового разреза. Данный разрез пересекает внутреннюю и наружную косые, попереч­ную и прямую мышцу живота, при этом нарушается вся поперечная и продольная система кровообращения области и пересе­каются межрёберные нервы. Доступ к се­лезёнке с этого разреза достаточно удобен, но травматичность его чрезвычайно велика (см. рис. 12-285, 4);

• параректальный доступ, проведённый по на-

ружному краю левой прямой мышцы живо­та (см. рис. 12-285, 5);

• поясничный доступ целесообразен при гной-

никах селезёнки. Он идентичен разрезу Бер­гмана для обнажения почки, только его про­водят более горизонтально и продолжают ближе к срединной линии тела. К торакоабдоминальным доступам относят:

• доступ Цейдлера (левый торакоабдоминаль-

ный разрез) по верхнему краю IX ребра, без вскрытия плевры;

• доступ Петровского (левый торакофреноаб-

доминальный разрез);

• доступ Топчибашева (левый абдоминодиаф-

рагмальный разрез) при спленомегалии и комбинированном торакоабдоминальном ра­нении;

Операции на передней брюшной стенке и органах живота

 

Рис. 12-286. Межреберно-фланговый доступ Панда. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия по­вреждённой селезёнки. — М., 1973.)

• доступ Ланда (левый межрёберно-фланговый разрез) по одиннадцатому межреберью меж­ду задней подмышечной линией и наруж­ным краем левой прямой мышцы живота (рис. 12-286).

Применение абдоминодиафрагмального или торакофреноабдоминального разреза позволя­ет снизить риск смерти больного от кровоте­чения во время выделения верхнего полюса селезёнки, а при трансабдоминальных досту­пах этот момент операции выполняется с боль­шими техническими трудностями и не конт­ролируется визуально.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЁНКИ

Повреждения селезёнки могут быть откры­тыми и закрытыми. Как те, так и другие под­лежат срочному оперативному лечению. В за­висимости от вида повреждения селезёнки применяют различные оперативные вмешатель­ства: шов, тампонаду раны марлевыми турун-дами или сальником на ножке, резекцию и полное удаление органа.

Наиболее удобным доступом при ранениях селезёнки является верхняя срединная лапаро-томия. Преимущество этого разреза состоит в том, что облегчается ревизия органов брюш­ной полости. Кроме того, при необходимости операционную рану можно легко расширить дополнительным левосторонним поперечным или косым разрезом. После вскрытия брюш­ной полости в операционную рану подтягива­ют селезёнку и в зависимости от характера повреждения решают вопрос о дальнейшем хирургическом вмешательстве. Для временной остановки кровотечения необходимо зажимом сдавить сосуды, проходящие в диафрагмаль-но-селезёночной связке.