ХОЛЕДОХОТОМИЯ

При холелитиазе следует тщательно иссле­довать общий жёлчный проток на возможное наличие в нём камней, так как в 25—30% слу­чаев имеются также камни и в общем жёлч­ном протоке. Не следует забывать, что общий жёлчный проток может быть настолько рас­ширен, что выглядит, как тонкая кишка, и для того чтобы отличить их, необходима предва­рительная пункция. Кроме того, трудно с пол­ной уверенностью без применения прокола сказать, что перед нами воротная вена или жёлчный проток, хотя, конечно, нельзя забы­вать о топографии данной области.

Рис. 12-279. Т-образный дренаж общего жёлчного прото­ка по Керу. (Из: Напалков П.Н., Смирнов А.В., Шрвйбвр М.Г. Хирургические болезни. — Л., 1976.)

254 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 12

После этого ушивают разрез стенки прото­ка вокруг трубки. Производят внутриопераци-онную холангиографию. Дренажную трубку выводят через отверстие в брюшной стенке. Через 7-9 дней при хорошей проходимости жёлчных путей дренажную трубку удаляют.

РЕТРОДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Операция более трудная в техническом отно­шении, ибо ретродуоденальная часть жёлчного протока непосредственно соприкасается с зад­ней стенкой двенадцатиперстной кишки лишь на незначительном протяжении (2—30 мм).

Показания. Крупные камни нижнего отдела общего жёлчного протока, которые не удаётся извлечь при супрадуоденальной холедохотомии.

Техника. На первом этапе операции необхо­дима мобилизация двенадцатиперстной кишки. Через вскрытый в супрадуоденальном отделе общий жёлчный проток осторожно вводят кате­тер и продвигают его по направлению к кишке. Определяют место расположения конца катете­ра и камня. От вскрытия общего жёлчного про­тока в ретродуоденальной части обычно воздер­живаются и пытаются продвинуть камень в супрадуоденальный отрезок к месту первоначаль­ного разреза, откуда и пытаются извлечь его. Если плотно фиксированный камень не поддаётся мобилизации, приходится вскрывать маленьким разрезом закишечную часть протока.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ЖЁЛЧНОМ ПРОТОКЕ

Первое достоверное описание операции на­ложения соустья между двенадцатиперстной кишкой и общим жёлчным протоком сделано Риделем в 1892 г. Кохер в 1894 г. впервые вы­полнил внутреннюю холедоходуоденостомию, наложив трансдуоденально соустье между об­щим жёлчным протоком и двенадцатиперст­ной кишкой. Идея операции привлекает фи-зиологичностью оттока жёлчи, отсутствием слепого мешка ниже соустья.

Показания. Холедоходуоденостомия является типичной операцией, которая всегда показана в тех случаях, когда непроходимость общего жёлч­ного протока и большого дуоденального (фате-рова) сосочка нельзя устранить другим методом.

Основным условием хорошего функциони­рования анастомоза между общим жёлчным протоком и двенадцатиперстной кишкой яв­ляется достаточная его ширина (2—3 см).

Из существующих вариантов холедоходуо-деностомии наиболее рациональным являет­ся соединение просветов продольно вскрытого супрадуоденального отдела общего жёлчного протока и поперечно рассечённой двенадца­типерстной кишки. Поперечное рассечение стенки двенадцатиперстной кишки по ходу во­локон наиболее мощного циркулярного мы­шечного её слоя не нарушает функциональ­ную целостность мышечного пласта и способствует смыканию краёв анастомоза во время перистальтического расширения киш­ки, что препятствует повышению давления в системе жёлчных протоков и уменьшает воз­можность забрасывания в них кишечного содержимого. Если к этому добавить, что на­ложение однорядного шёлкового шва и со­хранение переходного листка брюшины, на­дёжно изолирующего нижний угол соустья, исключают возможность сколько-нибудь за­метного сужения просвета анастомозов во время операции, то указанный вариант по­стоянного внутреннего дренажа жёлчных пу­тей является наиболее рациональным. Кроме того, он сочетает в себе достаточно прибли­женное к нормальным условиям жёлчеоттока анатомическое расположение, необходимую ширину соустья даже при умеренной дилата-ции общего жёлчного протока, снижение ре-гургитации кишечного содержимого.

Обычно используют супрадуоденальную хо­ледоходуоденостомию, которая имеет следую­щие преимущества:

• создаётся отведение жёлчи в обход зоны наи-

более частой локализации препятствий её оттоку (терминальный отдел общего жёлч­ного протока);

• хорошо отграничивается забрюшинное про-

странство.

Среди различных технических вариантов супрадуоденальной холедоходуоденостомии, осуществляемой по принципу бок в бок, наи­более распространёнными являются методы Финстерера, Флеркена, Юраша, Сассе.

Техника. Началом холедоходуоденостомии как этапа оперативного вмешательства следу­ет считать период, когда хирург, закончив хо-лецистэктомию, приступает к манипуляции на общем жёлчном протоке.

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 255

Рис. 12-280. Холедоходуоденостомия по Финстереру.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО ФИНСТЕРЕРУ

Холедоходуоденостомия по Финапереру сводит­ся к наложению соустья между продольно вскры­тыми просветами протока и двенадцатиперстной кишки. Для хорошего формирования соустья по Финстереру требуется достаточная мобилизация даенадцатиперстной кишки для предотвращения натяжения и деформации анастомоза.

Соустье начинают накладывать непосред­ственно от места стыка протока и кишки, сши­вая свободный край протока со стенкой две­надцатиперстной кишки серозно-мышечными швами (рис. 12-280). Затем продольно на про­тяжении не менее 2—2,5 см вскрывают про­свет протока и кишки. Края разреза протока и кишки соединяют непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои стенки. Фор­мирование соустья заканчивают наложением серозно-мышечных швов на переднюю полу­окружность анастомоза, что, помимо извест­ной деформации, может привести и приводит к некоторому сужению его просвета. Брюш­ную полость, как правило, зашивают наглухо.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО ФЛЕРКЕНУ

Во избежание возможного сужения анасто­моза Флеркен предложил вскрывать стенку две­надцатиперстной кишки так, чтобы продоль­ный разрез протока приходился на середину расстояния сечения стенки кишки (рис. 12-281). Однако эта модификация вряд ли способствует устранению недостатков способа Финстерера, а формирование анастомоза, в особенности на стыке разрезов, технически довольно сложно.

ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ ПО ЮРАШУ В МОДИФИКАЦИИ ВИНОГРАДОВА

Наиболее технически простым и надёжным способом супрадуоденальной холедоходуодено-стомии, с нашей точки зрения, является спо­соб Юраша в модификации В. В. Виноградова, который полностью обеспечивает соблюдение основных требований, предъявляемых к жёл-чеотводящему анастомозу (рис. 12-282).

Рис. 12-281. Этапы холедоходуоденостомии по Флврквну.

Достаточно широко вскрывают (2,5-3 см) продольным разрезом в супрадуоденальной части общий жёлчный проток до переходной складки между ним и латеральным краем киш­ки. Соответственно месту вскрытия протока делают поперечный разрез стенки двенадца­типерстной кишки, что фактически является продолжением раны жёлчного протока на киш­ку. Соустье формируют тонкими шёлковыми или синтетическими нитями через все слои стенки кишки и протока. Швы накладывают (лучше атравматичными иглами) на расстоя­нии 2-3 мм друг от друга, прошивая стенку протока снаружи внутрь, а затем выводя иглу из просвета кишки наружу. Швы не завязыва­ют. Нити берут на зажимы и, пользуясь мар­левыми прокладками, раскладывают по краям

256 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 12

Рис. 12-282. Холедохадуодоностомия по Юрашу. a — раз­рез протока и стенки двенадцатиперстной кишки (вверху про­екция разреза), 6 — лигатуры подготовлены к одновремен­ному завязыванию.

операционной раны. После наложения всех швов их завязывают одновременно хирург и ассистент. Этим способом достигается хоро­шая адаптация краёв соустья и предупрежда­ются возможные перекосы и сужения его про­света. При необходимости дополнительно накладывают серозно-мышечные шёлковые швы на переднебоковые стенки анастомоза. Заднюю стенку соустья покрывает листок брю­шины, переходящий с печёночно-дуоденаль-ной связки на стенку кишки. Брюшную по­лость зашивают наглухо. Таким образом, в отличие от классического способа Юраша хо-ледоходуоденостомия в модификации В. В. Ви­ноградова представляет собой вариант супра-дуоденальной, а не супраретродуоденальной холедоходуоденостомии с наложением широ­кого соустья однорядным узловым шёлковым швом через все слои стенки протока и кишки.

ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ СУПРАПАПИЛЛЯРНАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ (ХОЛЕДОХОДУОДЕНОСТОМИЯ) ПО САССЕ

Наложение анастомоза по Сассе производят на границе супраретродуоденальной и ретродуо-денальной частей общего жёлчного протока, что требует дополнительной мобилизации двенад­цатиперстной кишки. Анастомоз следует нало­жить как можно ниже с целью уменьшить сле­пой ретродуоденальный отрезок общего жёлчного протока. При этом отпрепаровка общего жёлч­ного протока сопровождается перевязкой желу-дочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis) и верхней панкреатодуоденальной артерии. Оптимальным следует считать выделение не ме­нее 2 см ретродуоденальной части общего жёлчного протока. Самый верхний край две­надцатиперстной кишки дополнительно отсе-паровывают и отводят несколько книзу.

Проводят разрез общего жёлчного протока длиной 1—1,5 см. После обследования прото­ков двенадцатиперстную кишку рассекают в поперечном направлении напротив разреза общего жёлчного протока.

Рядом узловых кетгутовых швов через всю толщу стенок кишки и протока соединяют края разрезов. Вкол иглы делают снаружи внутрь двенадцатиперстной кишки и далее изнутри кнаружи через стенку общего жёлчного про­тока. При затягивании такого шва он оказы­вается вворачивающим. Узлы завязывают снаружи (рис. 12-283). Сверху накладывают тонкие узловые серозно-мышечные шёлковые швы. Рану ушивают, оставляя дренаж.

Кроме описанных холедоходигестивных ана­стомозов, предложены более сложные операции по восстановлению проходимости общего жёлч­ного протока при выключении его нижних от­делов, но на практике их применяют редко.

ТРАНСПЕЧЁНОЧНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ЖЁЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Техника. Металлический буж через общий жёлчный проток вводят в общий печёночный и правый печёночный протоки. Затем инстру­ментом перфорируют паренхиму печени и пе-