АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ ТАЗА

Топографическая анатомия органов таза представляет собой сложный объект для клинического и анатомического анализа, топической диагностики патологических процессов и разработ­ки рациональных оперативных доступов. В сравнительно неболь­шой области малого таза сконцентрированы органы различных систем, имеющие инфицированные полости, что затрудняет выполнение хирургических операций, особенно в подбрюшин-ном и промежностном отделах таза. Кроме того, объём, форма и положение органов малого таза подвержены значительным из­менениям в различные физиологические периоды (беременность, переполненный мочевой пузырь и т.п.). Прочная костная осно­ва, формирующая таз, и незначительная поверхность мягких тканей диафрагмы таза, содержащей заднепроходное отверстие и наружное отверстие мочеиспускательного канала, ограничи­вают использование широких оперативных доступов, затрудняют разъединение тканей, лигирование сосудов, сужают возможность зрительного контроля за ходом операции. Из-за ограничения постоянного зрительного контроля может возникнуть опасность ранения сосуда, мочеточника, мочевого пузыря, прямой киш­ки. Поэтому при операциях на органах малого таза использу­ются длинные инструменты, облегчающие манипуляции на глу­бокорасположенных органах и не закрывающие операционное поле.

Лигирование сосудов при операциях на органах таза часто осуществляют после освобождения операционного поля (напри­мер, после удаления опухоли или матки), когда сосуды стано­вятся хорошо видны и доступны для проведения лигатур. В глу­бине раны завязывать нити легче, надёжнее и быстрее при помощи зажимов или анатомических пинцетов. Завязывание лигатур руками тормозит ход операции, так как смоченные кро­вью нити легко выскальзывают из пальцев, узелки затягиваются недостаточно сильно, операционная рана плохо или совсем не видна.

При гинекологических операциях разделение тканей тупым путём малопригодно, так как это сопровождается травмой со­седних органов, разрывом капсулы гнойника или опухоли. В то

Оперативная хирургия органов таза и промежности •» 359

же время разъединение тканей ножницами или скальпелем при хорошем знании топографичес­кой анатомии происходит легко и быстро. При ампутации матки не следует оставлять большую культю, так как она легко инфицируется, в ней чаще развиваются ишемия и некроз. Для пре­дупреждения развития перитонита и образова­ния спаек очень важна тщательная перитониза-ция раневых поверхностей. Для перитонизации используют брюшину широких маточных свя­зок, круглых связок матки, пузырно-маточных складок и сигмовидной кишки.

При выполнении операций на органах ма­лого таза больных часто укладывают в наклон­ном положении (под углом 60-45°) с припод­нятым тазом и опушенным головным концом операционного стола (положение Тренделенбур­га). Такое положение обеспечивает хирургу хороший доступ к операционному полю, так как петли кишечника и сальник смещаются к диафрагме и органы малого таза становятся хорошо видны и доступны для хирургического вмешательства под контролем зрения. Поло­жение Тренделенбурга не применяют при на­личии в брюшной полости крови, а также гноя, содержимого кисты и других патологических жидкостей, так как при этом они могут по­пасть в брюшинные карманы печени и селе­зёнки, что ухудшает течение послеоперацион­ного периода. Следует максимально ограничить время пребывания в положении Тренделенбур­га тучных больных пожилого и старческого возраста, а также больных, страдающих забо­леваниями сердечно-сосудистой системы или лёгких. В настоящее время благодаря достиже­ниям в области общего обезболивания многие операции на органах таза производят в горизон­тальном положении, так как хорошая релакса­ция брюшной стенки и диафрагмы позволяет легко сместить кишечник и сальник в верхний этаж брюшной полости. Лишь при манипуля­циях в глубине малого таза операционный стол на короткое время наклоняют под углом 10—15°.