ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ ЖЕНСКОГО ТАЗА

МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) имеет длину 3—4 см, его внутренний диаметр составляет 7—8 мм. Начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием (ostium urethrae internum), проходит через моче­половую диафрагму, где расположен сфинк­тер мочеиспускательного канала (т. sphincter urethrae), и заканчивается наружным отверсти­ем (ostium urethrae externum). Наружное отвер­стие представляет собой наиболее суженный участок мочеиспускательного канала, распола­гается в преддверии влагалища (vestibulum vaginae) между клитором спереди и отверсти­ем влагалища сзади. Стенка мочеиспускатель­ного канала состоит из мышечной, губчатой и слизистой оболочек.

• Мышечная оболочка (tunica muscularis) состоит из наружного циркулярного и внутреннего продольного слоев гладких мышц. Циркуляр­ный слой начальной части представляет со-

бой продолжение мышечной оболочки мо­чевого пузыря и играет роль непроизвольно­го внутреннего сфинктера мочевого пузыря.

• Подслизистая основа рыхлая, содержит со­судистое сплетение, придающее ткани на разрезе пещеристый вид, из-за чего имену­ется губчатой оболочкой (tunica spongiosa).

• Слизистая оболочка (tunica mucosa) образует

продольные складки, наиболее крупная из которых расположена в верхней части зад­ней стенки и носит название гребня моче­испускательного канала (crista urethralis). Выше мочеполовой диафрагмы к женскому мочеиспускательному каналу спереди приле­гает мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), а сзади он срастается с перед­ней стенкой влагалища (рис. 13-32).

Кровоснабжение женского мочеиспускатель­ного канала осуществляется ветвями нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерий, отходя­щих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Венозная кровь оттекает в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis) и далее по мочепузырным ве­нам (w. vesicates) во внутреннюю подвздош­ную вену (v. iliaca interna).

Лимфоотток от верхней части мочеиспуска­тельного канала происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от нижней части — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Женский мочеиспускательный канал получает вегетативную иннервацию от симпатических волокон нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrics inferior) и от па­расимпатических волокон тазовых внутренно­стных нервов (пп. splanchnici pelvini). Сомати­ческая иннервация осуществляется половым нервом (п. pudendus), который иннервирует сфинктер мочеиспускательного канала и отда­ёт чувствительные волокна к его слизистой оболочке.

ВЛАГАЛИЩЕ

Влагалище (vagina) представляет собой труб­ку длиной 8—10 см. Во влагалище выделяют переднюю и заднюю стенки (paries anterior et paries posterior). В дистальном направлении вла­галище открывается отверстием влагалища

Топографическая анатомия таза и промежности ♦ 337

5 6

Рис. 13-32. Взаимоотношения мочеиспускательного канала и влагалища. 1 — луковица преддверия, 2— наружное отверстие мочеиспускательного канала, 3 — влагалище, 4 — боковая часть свода влагалища, 5 — мочевой пузырь, 6 — клитор, 7— преддверие влагалища, 8— пузырно-маточное углубление, 9— отверстие матки, 10— задняя часть свода влагалища, 11 — передняя часть свода влагалища. (Из: Синельников РД. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

{ostium vaginae) в преддверие влагалища (vesti-bulum vaginae), от последнего отделено дев­ственной плевой (hymen) или её лоскутами {carunculae hymenalis). В проксимальном на­правлении влагалище проходит через мочепо­ловую диафрагму и прикрепляется к шейке матки, разделяя её на надвлагалищную часть (portio supravaginal^) и влагалищную часть (portio vaginalis), расположенную в просвете влагали­ща. На влагалищной части шейки матки рас­положено отверстие матки (ostium uteri), огра­ниченное передней и задней губами (labium anterius et labium posterius). Вокруг влагалищ­ной части шейки расположен свод.влагалища {fornix vaginae), в нём выделяют переднюю (pars anterior), боковые (partes laterales) и заднюю (pars posterior) части, причём задняя часть имеет наи­большую глубину.

Синтопия. Передняя стенка влагалища в верхней части рыхло связана с мочевым пузы­рём соединительнотканной влагалищно-пузыр-ной перегородкой (septum vesicovaginal, ниже плотно соединена с задней стенкой мочеиспус­кательного канала уретрально-пузырной пере­городкой (septum urethrovaginale; см. рис. 13-32). Верхняя часть задней стенки влагалища покры­та брюшиной прямокишечно-маточного углуб­ления (excavatio rectouterina), ниже задняя стен­ка влагалища отделена от передней стенки прямой кишки прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginal).

Кровоснабжение верхней части влагалища осуществляется влагалищной артерией (a. vagi­nalis), отходящей от маточной (a. uterina) или

внутренней подвздошной (a. iliaca interna) ар­терии. В кровоснабжении влагалища при­нимают участие влагалищные ветви нижней пузырной (a. vesicalis inferior) и средней пря­мокишечной (a. rectalis media) артерий, отхо­дящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna). Нижняя часть влагалища кро-воснабжается ветвями внутренней половой артерии (a. pudenda interna). Отток венозной крови от влагалища происходит во влагалищ­ное венозное сплетение (plexus venosus vaginalis), расположенное по бокам от влагалища, а из него кровь оттекает по маточной вене (v. ute­rina) во внутреннюю подвздошную вену (v. ilia­ca interna).

Лимфоотток от верхней части влагалища осу­ществляется во внутренние подвздошные лим­фатические узлы (nodi lymphatici iliaci interni), от задней стенки — в крестцовые лимфатичес­кие узлы (nodi lymphatici sacrales), от нижней части — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).

Иннервация. Влагалище получает вегетатив­ную иннервацию от маточно-влагалищного сплетения (plexus uterovaginalis), в котором про­ходят симпатические волокна от нижнего под-чревного сплетения (plexus hypogastricus inferior) и парасимпатические волокна от тазовых внут­ренностных нервов (пп. splanchnicipetvini). Сли­зистая оболочка нижней части влагалища по­лучает чувствительные волокна в составе полового нерва (п. pudendus).

Возрастные особенности. Влагалище у но­ворождённых относительно длинное, до 3 см.

338 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 13

Спереди оно соприкасается только с мочеис­пускательным каналом, так как мочевой пу­зырь лежит выше, чем у взрослых. У годовало­го ребёнка в связи с опусканием мочевого пузыря верхняя часть влагалища прилегает уже ко дну мочевого пузыря. У двухлетних детей верхний конец влагалища лежит на уровне мо-чепузырного треугольника и мочеточники при­легают к переднему своду. Длина влагалища увеличивается с возрастом, наиболее быстро с 10 до 14 лет.

МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ

К придаткам матки относятся маточные тру­бы и яичники (рис. 13-33).

Матка

Матка (uterus s. metra; см. рис. 13-33) рас­положена в полости таза между прямой киш­кой сзади и мочевым пузырём спереди. В мат­ке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri).

9 10 11 12 13

Матка имеет кишечную и пузырную поверх­ности (fades intestinalis et fades vesicalis), отде­лённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими­ся рогами матки (согпи uterinum).

Полость матки (cavitas uteri) — щель тре­угольной формы, основанием обращенная ко дну, где в области рогов открываются маточ­ные отверстия труб (ostium uterinum tubae), а от перешейка до отверстия матки (ostium uteri) тянется канал шейки матки (canalis cervicalis uteri), соединяющий полость матки с просве­том влагалища.

Отношение к брюшине. Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает переднюю поверхность перешейка и тела матки, дно, зад­нюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-ма-точное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterina), причём последнее отличается большей глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, так как брю-

 

a
12 7 14

Рис. 13-33. Внутренние женские половые органы на косо-фронтальном разделе (а) и сзади сверху (б). 1 — шейка матки, 2 — широкая связка матки, 3 — край матки, 4 — тело матки, 5 — брыжейка яичника, 6 — брыжейка матки, 7 — бры­жейка маточной трубы, 8 — рог матки, 9 — дно матки, 10 — маточное отверстие трубы, 11 — маточная часть трубы, 12 — перешеек маточной трубы, 13 — собственная связка яични­ка, 14— ампула маточной трубы, 15— воронка маточной трубы, 16 — бахромки воронки, 17 — яичник, 18 — круглая связка матки, 19— брюшное отверстие маточной трубы, 20 — подвешивающая связка яичника. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

Топографическая анатомия таза и промежности ♦ 339

шина с передней и задней стенок матки перехо­дит в широкую связку матки.

Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе­речная ободочная кишка.

Связки матки. Выделяют следующие связки матки (рис. 13-34).

• Широкая связка матки (lig. latum uteri) пред­ставляет собой дупликатуру брюшины, тя­нущуюся от края матки к стенке таза и иг­рающую роль парной брыжейки матки (mesometrium).

• Круглая связка матки (lig. teres uteri) прохо­дит от рога матки к глубокому паховому кольцу и далее через паховый канал к боль­шой половой губе.

• От шейки матки к мочевому пузырю и далее

к лобковому симфизу тянутся парные пу-зырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобко-во-пузырные (ligg. pubovesicalia) связки, ог­раничивающие возможность перемещения шейки матки к крестцу.

• От шейки матки к прямой кишке и далее к

крестцу тянутся крестцово-маточные связ­ки (ligg. sacrouterina), препятствующие пере­мещению шейки матки в направлении лоб­кового симфиза.

• От шейки матки к боковым стенкам таза по

ходу маточной артерии в основании широ­кой связки матки проходят главные, или кардинальные, связки (ligg. cardinalia uteri), удерживающие шейку матки от боковых перемещений.

Описанные выше связки образуют подвеши­вающий (круглая и широкая связки матки) и фиксирующий (пузырно-маточные, лобково-пузырные, крестцово-маточные и главные связ­ки матки) аппараты матки. Кроме того, для фиксации женских половых органов имеет зна­чение и опорный аппарат — мочеполовая ди­афрагма, к которой прикрепляется влагалище. Однако, несмотря на мощный связочный ап­парат, матка сохраняет относительную подвиж­ность, что является условием её нормального функционирования. Положение матки в поло­сти малого таза описывают по её наклону [угол между осью таза и матки (versio)] и изгибу [угол между телом и шейкой матки (flexio)]. На поло­жение матки влияет степень заполнения тазо­вых органов. В норме матка по отношению к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и

Рис. 13-34. Связки, прикрепляющиеся к шейке матки. 1 —

лобковый симфиз, 2 — мочевой пузырь, 3 — пузырно-маточ-ная связка, 4 — матка, 5 — кардинальная связка, 6 — крест-цово-маточная связка, 7 — прямая кишка, 8 — крестец.

между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди (anteflexio uteri).