ТОРАКАЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 5 страница

2-я стадия - «фиброзно-гнойная» (продолжительностью от 4 до 14 дней). Во 2-ю стадию происходит инвазия и диссеминации бактерий в плевральную полость, что ведет к накоплению в плев­ральной жидкости большого числа нейтрофильных лейкоцитов, фибрина и кле­точного детрита; при этом уровень рН и глюкозы падает, а активность ЛДГ про­грессивно возрастает. Высокое содержание в плевральной жид­кости плазменных белков (фибриноген) и воспаление плевральных листков бак­териальной этиологии способствуют ло­кальной активации каскада гемокоагуля-ции с ингибированием антикоагулянтной и тромболитической систем. Образую­щийся и накапливающийся на плевре фибрин способствует склеиванию ли­шенных мезотелия париетального и вис­церального листков. Рыхлые фибриновые спайки ограничивают экскурсию лег­ких и способствуют осумкованию эмпи­емы.

3-я стадия - «стадия организации» (продолжительностью свыше 14 дней). В это время происходит рост соединитель­нотканных волокон за счет пролифера­ции фибробластов со стороны парие­тальной и висцеральной плевры, которые приводят к рубцовому перерождению плевральных листков, формируют внутри плевральные сращения и образуют «спайки». В результате образования спа­ек происходит «осумкование» гнойного выпота с образованием локальных оча­гов эмпиемы. Склероз плевры и скопле­ния гноя в осумкованной плевральной полости приводит к образованию внутри-плевральных абсцессов, что является одной из причин низкой биодоступности антибиотиков в очаг эмпиемы и затруд­няют расправление коллабированного легкого.

Клиника. Острый гнойный плеврит обычно проявляется внезапным началом заболевания. Наблюдается резкое повышение температуры. Нередко имеются ознобы. Больные жалуются на сильные колющие боли в боку. Короткий отрывистый кашель усиливает эти боли. Пульс частый. Дыха­ние поверхностное, учащенное. Жалобы: Кашель: - сухой в начальной стадии - влажный при сопутствующей пневмонии; Одышка (обусловленная дыхательной недостаточ­ностью из-за):

накопления жидкости, что приводит к сдавлению лёгкого, к артериовенозному шунту в коллабирован­ном лёгком деструкции части лёгкого сопутствующим гнойным процессом, бронхоспастических реакций, смещения средостения в здоровую сторону и сдав­ления здорового лёгкого); Боли в поражённой половине грудной клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, каш­ле, перемене положения тела, наружном давлении на грудную клетку.

При тотальных эмпиемах в начальной стадии заболевания вследствие выраженного болевого синдрома больные не могут ле­жать на больной стороне и предпочитают положение полусидя. При отграниченных формах болевой синдром выражен слабее, больные не принимают вынужденного положения и чаще лежат на по­ражённой половине грудной клетки, а дыхательные экскурсии по­ражённой половины грудной клетки наиболее ограничены. Разница в клинике при различных локализациях эмпиемы: Апикальная-триада Горнера,отёчность плеча, надключичной об­ласти), Пристеночная (утолщение кожной складки, расширение межрёбер­ных промежутков, ослабление дыхания и укорочение перкуторного звука над эмпиемой) Базальная - боли в подреберье (дифф.диагностика с поддиафраг­мальным абсцессом) Диагностика. Дополнительные методы: 1.Плевральная пункция(несёт диагностическую и лечебную нагрузку)-верификация микроорганизма, чувствительность к антибиотикам, наличие атипических клеток, эвакуация экссудата, введение антисептиков и т.д. 2.R-диагностика(обзорная ренгенограмма, томография)

3.УЗИ (возможность визуализации и аспирации жидкостных образований до 30-50 мл «невидимых» при физикальном и рентгеновском обследованиях, 4.Компьютерная томография

5.Магнитно-резонансная томография, 6.Бронхоскопия, 7.Торакоскопия, 8.Цитологическое исследование, 9.Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). В основе метода лежит оценка клеточного метаболизма, что особенно важно, поскольку ранние признаки заболевания проявляются нарушением обмена и только в дальнейшем наступают структурные и анатомические изменения. Такая особенность метода позволяет выявлять образования, фактическая плотность которых недостаточна для обнаружения их лучевыми рентгенологическими методами: рентгенографией, КТ и даже МРТ.Перед исследованием внутривенно водят радиофармакологический препарат FDG (18F – флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна. Раковые клетки могут быть распознанными в лимфоузлах диаметром менее 1 см.

10.Оптическая когерентная томография (ОКТ). Новый метод для получения интраоперационной картины тканей. Оптическая томография аналогична применению ультразвука, но основана на использовании света. Поэтому она имеет пространственное разрешение на 1 – 2 порядка больше ультразвука. Оптическая биопсия лимфатического узла во время операции позволяет, например, без его удаления судить о наличии метастазов рака. Очень важной является возможность более точного определения границы опухолевого роста во время операции. Получаемые в реальном времени черно – белые двухмерные изображения представляют собой срезы живых тканей с микроскопическим разрешением. Появляется возможность интраоперационной оптической биопсии без удаления тканей с разрешением, которое приближается к гистологическому.

Дифференциальная диагностика. Перелом ребра • Рёберный хондрит • Гангрена лёгкого • Казеозная пневмония • Мезотелиома плевры • Компрессия межрёберного нерва • Опоясывающий лишай • Острый бронхит • Патология ССС и пищевода Лечение. I. Общее: 1.Дезинтоксикация

2.Улучшение реологии крови 3.Парентеральное питание 4.Антибактериальная терапия

5.Иммунокоррекция 6.Методы гравихирургии (плазмоферез лазерное и ультрафиолетовое

облучение крови, гемосорбция,ультрафильтрация, гемодиафильтрация и т.д.) 7.Баротерапия

8.Симптоматичесое лечение П.Местное лечение

1.Пункционный метод(не более 5-7 пункций и при неэффективности- переход на:

2.дренировние плевральной полости с фракционным или проточным промыванием

3.В плевральную полость после эвакуации гноя вводят:- антисептики и антибиотики, протеолитические ферменты(может сопровождаться лихорадкой вследствие всасывания продуктов распада)

 

6.Острый гнойный плеврит. Гнойные плевриты являются вторичными заболеваниями, чаще они осложняют воспалительные заболевания мягких — крупозную или постгриппозную пневмонию. Разли чают пара- и метапневмонические гнойные плевриты. Парапневмонические плевриты осложняют пневмонию в момент ее разгара, а метапневмонические или постпневмо-ппческие плевриты возникают после разрешения пневмо нии. Метапневмонические плевриты встречаются чаще, чем парапневмонические, и при них чаще развивается серозно-гнойная или гнойная экссудация. Инфицирование плевральной полости может произойти лимфогенным или гематогенным путем из внелегочных очагов гнойной инфекции (гнойный аппендицит, гнойный холецистит, панкреатит, забрюшинные флегмоны и др.). Подобное инфицирование наблюдается реже, оно начинается с образования серозного выпота, который переходит затем в серозно-гнойный и гнойный. Наиболее частой причиной гнойных плевритов является острый абсцесс легкого. Инфицирование плевральной полости при этом происходит лимфогенным путем или вследствие прорыва абсцесса в плевральную полость с образованием пиопнев-моторакса. Первичный гнойный плеврит возникает при проникающих ранениях грудной клетки. Острый гнойный плеврит делят по происхождению на первичный и вторичный; по распространенности процесса— на свободный (тотальный, средний, небольшой) и осумкованный (однокамерный, многокамерный, междолевой); по характеру экссудата — на гнойный, гнилостный, гнойно-гнилостный.

Клиническая картина заболевания складывается из: 1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита; 2) признаков гнойной интоксикации; 3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вдохнуть, одышку, повышение температуры тела, слабость. Боли в грудной клетке больше выражены в начале заболевания, носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку. Постепенно нарастает одышка. Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого — с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим количеством гнойной мокроты. При присоединении плеврита к основному заболеванию изменяется характер кашля, он становится более упорным, мучительным, больше беспокоит по ночам, может носить приступообразный характер, усиливается в положении на больном боку.

Одышка может быть выраженной, усиливается, как и боли, при положении больного на здоровом боку. Поэтому больные вынуждены лежать на больном боку, что облегчает дыхание и уменьшает боли в груди. Температура тела повышается до высоких цифр (39 - 40°С), носит постоянный или гектический характер. Частота пульса достигает 120—130 в минуту, что определяется как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата. Прорыв абсцесса легкого, расположенного под плеврой, с поступлением гноя и воздуха в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Прорыву гноя предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, который завершается появлением резкой, как «удар кинжалом», боли в боку. Больной не может глубоко вздохнуть, лицо становится бледным, кожа покрывается холодным потом. Пульс частый, наполнение его слабое, артериальное давление снижается. Из-за выраженной боли дыхание становится поверхностным, частым, появляется акроцианоз, нарастает одышка. Причиной тяжелой картины заболевания является раздражение плевры, вызывающее болевую реакцию, сдавление легкого гноем и воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону с нарушением деятельности сердца. После стихания острых явлений, выведения больного из шока развивается состояние интоксикации, более тяжелой, чем при мета- и парапневмонических эмпиемах плевры.

При собирании анамнеза заболевания, учитывая вторичный характер гнойного плеврита, следует выяснить нарушения в течении основного заболевания: появление болей в боку, изменение характера кашля, появление затруднения при вдохе, повышение температуры тела, нарастание слабости, недомогания или появление резких болей в боку (как «удар кинжалом»).

При общем осмотре больного отмечаются бледность кожных покровов, одышка, вынужденное положение его в постели — полусидячее или на больном боку. Иногда больной сдавливает бок рукой, что уменьшает боли при вдохе. Число дыханий увеличивается до 20—25, а в тяжелых случаях—до 30—40 в минуту. При осмотре грудной клетки определяется ограничение дыхательных движений грудной клетки, отставание при дыхании больной стороны от здоровой или вовсе неучастие ее в дыхании. При скоплении большого количества экссудата в плевральной полости определяется выбухание грудной клетки в зад ненижних отделах, межреберные промежутки сглажены. При пальпации грудной клетки, межреберных промежутков может определяться умеренная болезненность. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено или вовсе не определяется. При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука над экссудатом, при тотальном плеврите тупой звук регистрируется над всей половиной грудной клетки, при значительном скоплении экссудата (но не тотальном плеврите), верхняя граница тупости располагается по косой линии Демуазо. При этом определяются треугольники Гарленда и Грокко — Раухфуса. При перкуссии выявляют также смещение срединной тупости в здоровую сторону, что обусловлено смещением средостения экссудатом, накапливающимся в плевральной полости. При аускультации грудной клетки отмечается значительное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов над местом определяемой тупости. При исследовании крови выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличенная СОЭ. Температура тела повышена до 38—40° С, носит постоянный или перемежающийся гектический характер. Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки) позволяет определить скопление жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. В начале заболевания жидкость скапливается в задненижних отделах плевральной полости — в реберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата затемнение легочного поля нарастает. В отличие от гидроторакса скопление жидкости при экссудативном плеврите никогда не имеет горизонтального уровня. При пиопневмотораксе над горизонтальным уровнем жидкости в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха. Данные физикального и рентгенологического обследования больного позволяют поставить диагноз экссудатив-ного плеврита. Высокая температура, тяжелая интоксикация, изменение в крови (лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) указывают на наличие гнойного плеврита. Для уточнения диагноза гнойного плеврита, определения возбудителя и проведения рациональной антибактериальной терапии проводят диагностическую пункцию плевральной полости. Точку для пункции выбирают по месту наибольшей тупости, типичная точка расположена в восьмом или девятом межреберье между лопаточной и задней аксил-лярной линиями. При ограниченных и осумкованных плевритах, небольшом скоплении жидкости точку для пункции намечают совместно с рентгенологом при рентгеноскопии грудной клетки.

7.Хроническая эмпиема плевры. Эмпиему плевры считают хронической, когда длительность заболевания превышает 2 мес. Этиология: хроническая эмпиема возникает из острой. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую могут быть обусловлены: 1) особенностями патологического процесса и 2) ошибками, допущенными при лечении больного с острой эмпиемой плевры К первой группе причин относят: наличие большого бронхоплев-рального свища, препятствующего расправлению легкого и обус­ловливающего постоянное

инфицирование плевры, распространен ную деструкцию легочной ткани с образованием

больших легоч­ных секвестров, резкое уменьшение эластичности висцеральной

плевры, многополостные эмпиемы, снижение реактивности орга­низма больного.

Ко второй группе причин относят, недостаточно полное удаление экссудата и

воздуха из плевральной полости при про­ведении лечебных пункций; нерациональную

антибактериальную те­рапию, недостаточно активное проведение мероприятий,

направ­ленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие

эмпиемы плевры, ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия

для герметизации плевральной полости. Патогенез: длительное воспаление плевры ведет к обра­зованию толстых неподатливых рубцовых шварт, которые удержи вают легкое, в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного

вследствие потерь белка с гнойным отделяемым, интоксикации, амилоидозу.

В связи с выключением легкого или части его из дыхания имеют место более или

менее выраженные нарушения кровообращения и дыхания.

Клиника и диагностика: температура тела может быть субфебрильной или даже

нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко

больного беспо­коит кашель с отделением гнойной мокроты Если оно становится

особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить

наличие бронхоплеврального свища. При осмотре обращают на себя внимание симптомы гнойной интоксикации бледность больного, цианоз слизистых оболочек, иногда безбелковые отеки на ногах Грудная клетка деформирована на стороне эмпиемы вследствие фиброза межреберья

ока­зываются суженными.У детей развивается сколиоз позвоночника с выпуклостью в

неповрежденную сторону. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем При наличии бронхоплеврального свища над полостью можно отметить коробочный звук При

аускультации дыхательные шумы над полостью не выслушиваются, однако при

бронхоплевральном свище иногда бывает амфорическое дыхание.

Уточнить наличие бронхоплеврального свища помогает вве­дение в эмпиематозную

полость 0,3--0,5 мл эфира Появление запаха эфира в выдыхаемом воздухе

свидетельствует о наличии свища. Для уточнения размеров эмпиематозной полости при хронической эмпиеме, помимо обычной рентгенограммы, необходимо про­извести плеврографию в положении больного лежа на спине, а затем на боку Применяют любое водорастворимое контрастное вещество При подозрении на наличие бронхоплеврального свища, бронхоэктазов или

полости в ткани легкого необходимо выпол­нение бронхографии.

Лечение, при хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно

попытаться провести гщательное дре­нирование плевральной полости с последующим

ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуум-аспирацией Одновре­менно

проводят дыхательную гинастику, направленную на расправ­ление легкого

(раздувание резиновых баллонов и др) Иногда эффект дает эндоскопическая

тампонада бронха, имеющего де­фект, прижигание свища через торакоскоп. При

неуспехе этих юроприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть остигнута

путем использования торакопластики, мышечной тампонады или декортикации легких

Торакопластика Цель операции -- резецировав ребра над под костью, сделать грудную

стенку податливой, прижать к легкому и тем самым ликвидировать полость.

Наиболее часто применяют лестничную торакопластика по Лимбергу. Над гнойной

полостью иссекают поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг

другу продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецирован­ных

ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают

в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно

полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампонады. Тем самым ликвидиру­ется

полость. Мышечную тампонада применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута

на ножке одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2--3 ребра над полостью

эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую фиксируют

швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением дренажа, проведенного

через контрапертуру. Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его

восстанавливается. При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При

множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса

(хрони­ческий абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с

одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична, требует

тщательной оценки общего состояния боль­ного и хорошей предоперационной

подготовки.

8. Пиопневмоторакс. Пиопневмоторакс — одно из наи­более тяжелых осложнений острых инфекционных деструкции легких, что свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводя­щих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевраль­ную полость. Чаще это осложне­ние возникает у больных с гангреной или абсцессом легкого, когда неук­лонно нарастает воспалительная ин­фильтрация ткани по периферии очага деструкции. Важное место в развитии и осо­бенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Ведущее место по частоте обнаруже­ния занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аде­новирусы.

Особое место в этиологии пио­пневмоторакса занимают различные заболевания, изменяющие нормаль­ное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являю­щийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД, гиповитаминозы, истощение и про­чие состояния, снижающие сопротив­ляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено у больных, получавших ранее по по­воду других заболеваний лечение гормональными препаратами Патогенез. В патогенезе пиопневмоторакса вы­деляют несколько ведущих факторов:

внезапное массивное поступле­ние гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; коллапс части или всего пора­женного деструктивным процессом легкого; нарушение дренажной функ­ции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого; формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; прогрессирующее ухудшение течения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; появление дополнительных ос­ложнений в виде легочного кровоте­чения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположного легкого, нарастающей эндоинтоксикации. Клиническая картина и диагности­ка. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и ха­рактеризуются выраженностью ин­фекционного процесса в зоне дест­рукции в легком и в плевральной полости. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся: объемом коллабированного легкого; обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содер­жимым; наличием или отсутствием кла­панного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;

динамикой (нарастанием илиразрешением) деструктивных измене­ний в пораженном легком.

С учетом этих признаков наибо­лее обобщающую клиническую клас­сификацию пиопневмоторакса ввел СИ. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития: 1) острый (бурно протекающий); 2) мягкий; 3) стертый. Характерные признаки, появляю­щиеся в момент прорыва гнойника легкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточно точно определить время возникнове­ния пиопневмоторакса. При этом у больных появляется интенсивная боль в груди со стороны поражен­ного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять выну­жденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожне­ния содержимого полости деструк­ции в плевральную полость нередко обращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлем мокроты.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стреми­тельно. Больные становятся беспо­койны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35—40 в минуту. Патогномоничным признаком напря­женного клапанного пиопневмото­ракса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома — распространения возду­ха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и дру­гих областей. При этом лицо боль­ных приобретает шарообразную фор­му, глазные щели полностью закры­ваются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, жи­вот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные ме­роприятия, промедление с которыми может стоить больным жизни. Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых кли­нических проявлениях. Физикальные приемы обследова­ния больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотального и особенно напряженного клапанно­го пиопневмоторакса становятся ве­дущими в распознавании этого тя­желого осложнения инфекционных деструкции легких. Наиболее информативным в ди­агностике и всесторонней характери­стике пиопневмоторакса является лу­чевое исследование. Начинаться оно должно с выполне­ния рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и'боковой), до­полняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении боль­ного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном поло­жении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии.

Достоверные данные могут быть по­лучены при рентгенологическим ис­следовании с контрастированием — плеврографии. Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на ин­тересующие вопросы показано про­ведение КТ, которая является един­ственным лучевым методом, позво­ляющим преодолеть возникающие трудности. Лечение. Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, за­щиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они вклю­чают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма. Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

устранение патологического сообщения бронха с плевральной полостью; ликвидацию инфекционного процесса в плевральной полости и в легком. В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройств приемы оказания специализирован­ной помощи включают в себя как плевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции и завершают дренированием плев­ральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает воз­можность надежного и наиболее пол­ного ее освобождения от патологи­ческого содержимого и, что особенно важно, многократного на протяже­нии суток фракционного промыва­ния лекарственными растворами. Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, под­ключенного к дренажу, постоянного дозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктив­ным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик. Оперативные вмешательства. Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные хирур­гические вмешательства, предприни­маемые в плановом порядке. Торакостомия — открытое дре­нирование плевральной полости. Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже лик­видировать острые воспалительные изменения, устранить или значитель­но сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плев­ральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого — освобо­ждение его от фибринозных напла­стований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагное­ние в плевральной полости поддер­живается бронхиальным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию легкого в пределах неизме­ненных тканей. Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с непод­вижной «сковывающей» легкое вис­церальной плеврой. Современные методы инструментальной диагностики объемных образований легких и плевры (аутофлуоресцентная бронхоскопия, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография, оптическая когерентная томография, позитронно-эмиссионная томография, метод меченых аэрозолей). См.воспалит.забол.легких

 

10. Периферические доброкачественные опухоли легких, опухоли плевры. Доброкачественные опухоли легких (1-2 % всех опухолей легких) чаще всего возникают из стенок бронхов. Доброкачественные опухоли развиваются: из эпителия бронхов (аденомы, карциноид, папилломы, цилиндромы, полипы); из мезодермальной ткани (фибромы, лейомиомы, хондромы, гемангиомы, лимфангиомы); из нейроэктодермальной ткани (нейриномы, нейрофибромы); из эмбриональных зачатков (врожденные опухоли - гамартома, тератома). Наиболее часто встречаются аденомы бронхов и гамартомы (70 % всех доброкачественных опухолей легких). По локализации опухоли могут быть центральными и периферическими. Центральные опухоли исходят из крупных бронхов (главных, долевых, сегментарных). Они могут расти эндобронхиально (в просвет бронха) или перибронхиально. Иногда наблюдается смешанный характер роста. Периферические опухоли развиваются из стенок более мелких бронхов и окружающих их тканей. Различают субплевральные и глубокие внутрилегочные опухоли. Клиническая картина и диагностика. Симптомы заболевания зависят от локализации и размеров опухоли, их гормональной активности (при карциноиде происходит выброс биологически активных веществ, вызывающий приступ покраснения).

В клиническом течении доброкачественных опухолей, как и при ряде других заболеваний, можно выделить: а) доклинический, бессимптомный период; б) период начальных клинических симптомов; в) период выраженных клинических симптомов, обусловленных осложнениями (абсцедирующая пневмония, ателектаз, бронхоэктазы, пневмофиброз, малигнизация и метастазирование). Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной плевры, но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани. Такие опухоли уже на ранних стадиях поражают плевру и практически неотличимы от первичной опухоли плевры Для опухолевых поражений плевры характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием плевры, соответствует зоне поражения, так как париетальная плевра иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной плевры, иннервируемой диафрагмальными нервами). Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.Доброкачественные опухоли плевры представлены мезотелиомой фиброзного типа, фибромой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей плевры достаточно скудны, они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли плевры диагностируются при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы. Очертания тени обычно четкие, углы, образованные с реберным краем, — тупые. Если опухоль исходит из париетальной плевры, она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной плевры, при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Доброкачественные опухоли плевры характеризуются медленным ростом, в связи с этим их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе плевры, но несколько чаще — в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца. Уточнить диагноз доброкачественной опухоли плевры можно методом трансторакальной пункции под контролем компьютерной томогроафии, либо ультразвукового исследования. В случае недоступности опухоли для выполнения пункции применяется торакоскопия, сопровождающаяся биопсией. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей плевры не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли плевры следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями плевры и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.