ТОРАКАЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 6 страница

Лечение доброкачественных опухолей плевры - хирургическое во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции. В последние годы все шире применяются малоинвазивные методики оперирования, в частности торакоскопический метод. Злокачественные опухоли плевры разделяются на первичные и вторичные (метастатические). Метастазируют в плевру чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Первичные злокачественные опухоли плевры по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные). Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли плевры одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.

Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли плевры на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре. Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки.

После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму. Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко.

Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение плевры, в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль плевры не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли плевры является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону.

В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухоль плевры может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого, затянувшимся экссудативным плевритом, в том числе с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата.

Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии. Лечение злокачественных опухолей плевры хирургическое. Оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение. Прогноз при злокачественных опухолях плевры неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов. Классификация. Клиника. Диагностика (метод ингаляций меченых аэрозолей, аутофлуоресцентная бронхоскопия, спиральная томографии, оптическая когерентная томография, позитронно-эмиссионная томография). Виды операций на легких и плевре.

 

11. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Под «диафрагмальной грыжей» понимают выхождение брюшных органов в грудную полость через физиологические и патологические отверстия в диафрагме врожденного или травматического (приобретенного) происхождения. классификация Б.В.Петровского: По времени возникновения: Врожденные., Приобретенные., По наличию грыжевого мешка., Истинные., Ложные., По наличию спаек вокруг грыжевого выпячивания и степени “свободы органов”: Фиксированные., Нефиксированные., По локализации: «Слабых мест» (треугольников Ларрея-Морганьи или Богдалека)., Естественных отверстий., Атипичных локализаций.По наличию осложнений: Неосложненные. Осложненные.

Травматические ДГ обычно ложные. Нетравматические ложные ДГ только те, воротами которым служат врожденные сквозные дефекты в диафрагме. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Причины: 1) торако-абдоминальные ранения. 2) закрытая травма грудной клетки. Коварство этих повреждений состоит в том, что часто сначала все течет благополучно и повреждение диафрагмы не обнаруживается. Только спустя месяцы или годы дефект в диафрагме становится обширнее, формируется грыжа и появляется возможность для ущемления. В отличие от ВДГ, ущемление при ТДГ встречается чаще, являясь первым клиническим проявлением ее. Если размеры дефекта диафрагмы (т.е. грыжевых ворот) большие, то она до ущемления ничем себя не проявляет. Чем меньше дефект тем больше шансов на ущемление. Размеры же разрыва могут быть от небольшего дефекта, едва пропускающего палец, до полного отрыва диафрагмы или обширного разрыва ее купола. Чаще ТДГ локализуются в левой половине диафрагмы. Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечно-ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой, большим сальником, петлей тонкой кишки. При длительном существовании ТДГ выпавшие органы претерпевают ряд изменений: сращения с органами грудной клетки; странгуляционные рубцовые изменения от сдавления в области грыжевых ворот; язвы в области странгуляции желудка.

В легких возникает пневмосклероз, ателектазирование. Сердце – перегиб полых вен за счет смещения средостения в здоровую сторону. Клиника ТДГ: Различают: острую ТДГ; хроническую ТДГ; ущемленную ТДГ. Симптомы ТДГ могут появится сразу или вскоре после травмы, либо через более или менее продолжительный период бессимптомного латентного течения. Заболевание имеет тенденцию к постепенному прогрессированию. Все клинические симптомы ТДГ можно разделить на 2 группы: гастроинтестинальные (боли в подложечной области, гемитораксе или подреберье; чувство тяжести в груди, рвота)-связанные со сдавлением полых органов; кардиореспираторные – связанные со сдавлением легкого и смещением сердца.

Отмечаемые симптомы появляются вскоре после приема пищи, в то время как натощак больные чувствуют себя практически здоровыми. Они боятся приема пищи и поэтому ограничивают себя в еде. У них есть возможность есть только малыми порциями. Рвота, возникающая после приема пищи, приносит облегчение. Таким образом, у больного с ДГ отмечается выраженная прямая зависимость между степенью наполнения ЖКТ и выраженностью симптомов, что имеет важное диагностическое значение. Клиника ущемленной ДГ:

1) острое, внезапное начало (в анамнезе физическая нагрузка, натуживание, поднятие тяжестей); резкие боли в нижних отделах грудной клетки, а не в животе; ощущение удушья, нехватки воздуха; беспокойное поведение, холодный пот; кардиалгия, тахикардия; симптоматика ОКН. При перкуссии грудной клетки определяется высокий тимпанит.

УДГ может привести к некрозу ущемленного органа. Через 4-6 часов может развиться полный или частичный некроз даже желудка с его богатым кровоснабжением.

Диагностика: Осмотр - деформация грудной клетки или таза. отставание грудной клетки при дыхании от контралатеральной стороны. западение живота. 2. Перкуссия - притупление перкуторного звука (если смещены паренхиматозные органы). тимпанит над грудной стенкой. увеличение пространства Траубе. смещение сердечной тупрости в здоровую сторону.

3. Аускультация - ослабление или отсутствие дыхательных шумов. урчание (бульканье) в груди. шум плеска в груди (вместо дыхательных шумов). Рентгенологическое исследование:

1. Обзорная рентгенография: А) на фоне легочного поля видны крупноячеистые тени с горизонтальными уровнями; Б) после приема пищи возникает горизонтальный уровень, дающий картину гидропневмоторакса; В) смещение средостения в здоровую сторону.

2. Контрастное исследование желудка и кишечника выявляет его локализацию в плевральной полости. Лечение ТДГ: Все диагностированные ТДГ как и ранения диафрагмы подлежат хирургическому лечению. Показание к операции – опасность ущемления!

Доступ: При ущемленной ТДГ – рекомендуется лапаротомия вдоль реберной дуги, так как ситуация острая, спаек нет, низведение органов должно быть нетрудным, а лапаротомия легче и безопаснее чем торакотомия.

1. При хронической ТДГ – трансплевральный в VII – VIII межреберье т.к. есть сращения, а их легче выделить из плевральной полости.

При некрозе органа операцию можно закончить при лапаротомии (т.к. выполняется резекция) и нельзя при торакотомии. Этапы операции: рассечение ущемляющего кольца; мобилизация и извлечение внутренних органов ушивание дефекта диафрагмы узловыми или п-образными шелковыми или лавсановыми швами. Возможно ушивание по типу дупликатуры встречными п-образными швами. Использовать кетгут нельзя.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ (ГПОД)

ГПОД являются частой находкой опытных рентгенологов и обнаруживаются у 1\2 лиц старше 40-50 лет, подвергавшихся рентгенологическому исследованию желудка по поводу «желудочных жалоб». Женщины, особенно много рожавшие, болеют в 10 раз чаще чем мужчины. Однако существует вопрос: является ли ГПОД патологией?

В норме пищевод впадает в желудок под острым углом, образованным левой стенкой пищевода и дном желудка, получившим в литературе наименование угла Гиса.

Между пищеводом и кардией в просвет желудка далеко вдается складка (шпора) из стенки желудка, играющая роль вентильного клапана – клапан Губарева. Чем острее угол Гиса, тем выраженнее клапан Губарева, тем надежнее кардия препятствует рефлюксу кислого желудочного содержимого в пищевод. При повышении внутрижелудочного давления клапан прижимается к правой стенки пищевода чему так же способствует газовый пузырь желудка.

Барьерная функция кардии включает еще один компонент – жомное действие циркулярного мышечного слоя терминального отрезка пищевода на протяжении 3-4 см. это так называемая «физиологическая кардия». Существует несколько видов ГПОД. КЛАССИФИКАЦИЯ грыж пищеводного отверстия диафрагмы по Б.В. Петровскому. Грыжи ПОД скользящего (аксиального типа): пищеводная грыжа, кардиальная грыжа, кардио-фундальная, Грыжи ПОД параэзофагеального типа: фундальная гража, антральная грыжа, кишечная (тонко- или толсто-) грыжа, сальниковая грыжа, Гигантские грыжи: субтотальная желудочная грыжа, тотальная грыжа, Короткий пищевод: приобретенный короткий пищевод, врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

Чаще встречаются скользящие грыжи ПОД. При них происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, т.к. смещение происходит по оси пищевода. Так как эта грыжа не фиксирована, то при вертикальном положении тела она склонна к самостоятельному вправлению (соскальзыванию). Однако гигантские скользящие грыжи могут быть фиксированы, но не за счет спаек, а по причине присасывающего действия грудной клетки.

Различают несколько видов скользящих ГПОД: Самой ранней, начальной формой грыжи скользящего типа является пищеводная грыжа – характеризуется смещением в заднее средостение абдоминального отдела пищевода, в то время как кардия остается на уровне диафрагмы. Рентгенологически определяется «недостаточность кардии». Следующей является кардиальная ГПОД. Здесь кроме абдоминального отдела пищевода в грудную клетку смещена анатомическая кардия и часть кардиального отдела желудка. Следующий вид ГПОД – кардиофундальная, при которой в заднее средостение смещается не только кардия, но и дно желудка. Дальнейшее смещение желудка в грудную клетку приводит к развитию субтотальной или тотальной желудочной ГПОД.

При скользящих грыжах происходит нарушение замыкательной функции кардии: расширяется и выпрямляется угол Гиса, возникает недостаточность функции клапана Губарева, появляется возможность для затекания (заброса) кислого желудочного содержимого в пищевод (возникает желудочно-пищеводный рефлюкс), а это опасно, т.к. слизистая пищевода к кислой среде не приспособлена. Возникает рефлюкс – эзофагит, в легких случаях катаральный, а то и флегмонозно-язвенный со всеми возможными осложнениями пептических язв.

Второй тип ГПОД - т.н. параэзофагеальные ГПОД встречается значительно реже. Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, отсюда и их название, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой. Основные представители таких грыж: Фундальные ГПОД – кардия остается на месте, а фундус смещается в грудную клетку через пижеводное отверстие рядом с эзофагусом; Антральные ГПОД – смещается антральный отдел, а иногода и 12-ПК и даже головка панкреас; Кишечные ГПОД; Сальниковые ГПОД (встречаются достаточно редко). Такие грыжи склонны к ущемлению. ПРИЧИНЫ ГПОД:

Предрасполагающие факторы: Расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы; Растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны; Укорочение пищевода (спастическое или рубцовое); Конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани. Оперативные вмешательства на кардии, диафрагме; резекция желудка изменяет угол Гиса.

Способствующие факторы: Ожирение, асцит, беременность, большие опухоли брюшной полости; Кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

 

КЛИНИКА ГПОД Клинические симптомы ГПОД обуславливаются развитием рефлюкс-эзофагита. Там где нет рефлюкс-эзофагита ГПОД протекают безсимптомно. Следует иметь в виду что при ахилии рефлюкс есть, а клинических проявлений нет.

БОЛЬ – жгучие, локализованные в подложечной области или на уровне мечевидного отростка с иррадиацией в область сердца, загрудинно, в левую лопатку, плече; появляющиеся вскоре после еды, особенно лежа; во время работы связанной с наклоном туловища (мытье полов, стирка белья, прополка свеклы и т.д.) – «симптом шнурка» и другом физическом напряжении. ИЗЖОГА – второй по частоте симптом - как и боль появляется после еды и в положении тела, которое способствует рефлюксу. Боль и изжога у некоторых больных превалируют ночью и естественно в горизонтальном положении тела, что вынуждает их спать сидя. ДИСФАГИЯ, СРЫГИВАНИЕ – возникает при наклонах и горизонтальном положении тела. Это результат гастро – эзофагеального рефлюкса. Оно обуславливает такие симптомы как симптом «мокрой подушки», ночного кашля, временной афонии (в результате химического ожога голосовых связок). РЕФЛЕКТОРНАЯ СТЕНОКАРДИЯ – результат сдавления вагуса в пищеводном отверстии диафрагмы и высокое стояние левого купола диафрагмы. РВОТА – возникающая в результате нарушения эвакуации из желудка при гигантских грыжах. РУБЦОВЫЙ СТЕНОЗ нижней трети пищевода как исход рефлюкс-эзофагита. ПОВТОРНЫЕ ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ per diapedesin из язв и эррозий. ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ – у детей – первый симптом рефлюкс – эзофагита. ДИАГНОСТИКА ГПОД Рентгенологические методы. Пищеводная рН – метрия. Эзофагоскопия («зияющая кардия», гиперемия, отек, кровоизлияния, фибрин, язвы, эрозии). Эзофагоманометрия – зона повышенного давления будет выше грыжевых ворот. Спиральная компьютерная томография, МРТ. Осложнения ГПОД желудочно-кишечные кровотечения, язва пищевода, аспирационные пневмонии, пептическая стриктура пищевода,

ЛЕЧЕНИЕ ГПОД Всегда следует начинать с консервативных мероприятий и проводить их не менее 1 года. Устранение факторов,повышающих внутрибрюшное давление: Ожирение, Переедание, Запоры, Работа в наклонном положении, Снижение внутрижелудочного давления: Дробное питание малыми порциями, Последний прием пищи за 3-2 часа до сна, Сон полусидя, Ограничение приема жидкости, За час до еды - содовая вода, боржоми – они ощелачивают, способствуют раскрытию привратника и тем самым ускоряют эвакуацию из желудка. Лекарственная терапия с целью: Угнетение желудочной секреции блокаторы H2 рецепторов гистамина (квамател, фамотидин, ранитидин) в дозировках, как при лечении язвенной болезни блокаторы протонной помпы, при обострении рефлюкс – эзофагита - смесь Гирша, Нейтрализация уже выработанной НСl, Ускорение эвакуации пищи из желудка в кишечние, Борьба с запорами магнезиальные соли, карловарская соль, вазелиновое масло – 1 ст. ложка 3 раза в день, вареная столовая свекла, молочный сахар, Обезболивание и седация, Для снятия болей в желудке – 1% раствор новокаина внутрь, согревающие компрессы на эпигастрий Пищевой режим: избегание приема веществ, усиливающих желудочную секрецию: крепкий чай и кофе, пряности, жареное и жирное. Избегание приема веществ раздражающего действия: аспирина, бутадиона, метиндола и других НПВС первого поколения. В случае необходимости приема НПВС необходимо назначать ингибиторы циклооксигеназы – 2 такие как мовалис, целебрекс и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к оперативному лечению Частые рецидивы заболевания, Осложненное течение ГПОД, Язвеннный рефлюкс-эзофагит, Параэзофагальные грыжи (показано во всех случаях, т.к. возможно ущемление).

Принципы хирургического лечения Сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки., Гастрокардиопексия., воссоздание угла Гиса., Фундопликации.

 

12. Неопухолевые заболевания пищевода. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА. 1. Пороки развития: - атрезии, - врожденные сужения, - врожденные идиопатические расширения. 2. Функциональные заболевания: - ахалазия, - кардиоспазм, - эзофагоспазм. 3. Дивертикулы. 4. Ожоги и рубцовые сужения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ ПИЩЕВОДА 1. Полное отсутствие пищевода (аплазия, полная атрезия). 2. Атрезия пищевода. 3. Врожденные стенозы. 4. Трахеоэзофагеальные фистулы. 5. Врожденный короткий пищевод. 6. Врожденное расширение пищевода (диффузное или частичное). Очень часто аномалии пищевода бывают комбинированными. Ано­малии пищевода, ведущие к нарушению питания, обнаруживаются уже в первые дни после рождения. Под атрезией понимают такую аномалию его развития, при кото­рой просвет пищевода на каком-то участке или на всем протяжении отсутствует. Они составляют 9,5% пороков развития, требующих хи­рургического лечения. Атрезия пищевода выявляется уже в первые ча­сы и дни новорожденного. Характерными признаками этого порока раз­вития служит постоянное выделение слизи изо рта и носа ребенка, постоянное выделение слюны, а также сильный кашель, одышка и ци­аноз, возникающие при каждой попытке его кормления. После первых же глотков молоко срыгивается и поступает в рот обратно нестворожен­ным. Одним из простейших методов диагностики при атрезии пищевода является зондирование пищевода. Можно через зонд ввести в пищевод 2 мл жидкого контраста. Рентгенологическое иссследование позволяет обнаружить слепой конец пищевода, уровень его расположения и нали­чие (если имеется) сообщения с бронхами и трахеей. Иногда допол­нительно к рентгенологическому исследованию необходимо провести трахео- или эзофагоскопию. Лечение хирургическое: восстановление проходимости пищевода либо путем пищеводно-пищеводного анастомоза, либо, при значительном натяжении пищевода, пластика участком кишки.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Наиболее частыми причинами повреждения пищевода являются инородные тела, лечебно-диагностические манипуляции (эзофагогастроскопия, бужирование пищевода). Разрыву пищевода способствует изъязвления, воспалительные изменения, особенно некротический эзофагит при химических ожогах, злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода, рубцовые сужения пищевода. Возможен спонтанный разрыв ранее здорового пищевода при многократных рвотах (синдром Боэрхаава, “банкетный синдром”).

Классификация повреждений пищевода

А. Прямые. Инструментальные: а) эзофагоскопия и гастроскопия; б) расширение, бужирование, интубация; в) хирургические. Инородные тела: а) проглоченные; б) наносящие проникающие раны. Ожоговые. Проникающие ранения с повреждением пищевода. Б. Непрямые. Самопроизвольный разрыв (синдром Боэрхаава). Разрыв в результате закрытой травмы. Разрыв, сочетающийся с сужением. Отмечают три стадии клинического течения перфораций пищевода. В первой, начальной стадии, или фазе шока, резко ухудшается общее состояние больного. Эта стадия длится от 30 минут до 4-5 часов и особенно тяжело протекает при повреждении плевры. Вторая стадия - кажущегося облегчения, или ложного затишья, - обычно длится 18-36 часов. Она характеризуется субъективно мнимым улучшением состояния больного, уменьшением боли. Однако, в этот период наблюдается постоянная высокая температура тела, нарастает обезвоживание. Третья стадия - стадия гнойных осложнений. У больного развивается тяжелое септическое состояние. Диагностический стандарт при подозрении на повреждение стенки пищевода выполняетсяся в следующей последовательности: Р-графия органов грудной клетки, Р-графия шеи по Земцову (при повреждении шейного отдела пищевода), фиброэзофагоскопия, Р-исследование пищевода с водорастворимым контрастом, стандартное лабораторное обследование. При повреждениях стенки пищевода не на всю его толщу, т.е. при сохранном мышечном слое придерживаются консервативной тактики: голод (5-7дн), заместительная инфузионная терапия, парентеральная а/бактериальная терапия, эндоскопический контроль в динамике, с последующим постепенным расширением диеты. При сквозном повреждении стенки пищевода больные подлежат оперативному лечению. Объем оператаивного вмешательства определяется локализацией разрыва, его давностью, выраженностью и локализацией гнойных осложнений.

Критерием для показаний к ушиванию дефекта стенки пищевода является давность травмы: через 8-12 часов после повреждения развивающиеся воспалительные изменения в стенке пищевода делают ушивание малоэффективным, часто наступает вторичное прорезывание швов с рецидивом пищеводного свища. При повреждении шейного отдела пищевода производится коллярная медиастинотомия, обнажение пищевода, ушивание по показаниям, дренирование клетчаточных пространств шеи. При повреждении внутригрудного отдела пищевода производится торакотомия, медиастинотомия, ушивание пищевода по тем же показаниям, дренирование средостения и плевральной полости, гастростомия. При повреждениях нижней трети пищевода возможен доступ по Розанову (лапаротомия, диафрагмотомия по Савиных, круротомия). Если выраженные гнойные изменения стенки пищевода не позволяют произвести эффективное ушивание дефекта, то необходимо предотвратить попадание ротоглоточного секрета и желудочного сока в средостение путем «отключения» пищевода: шейная эзофагостомия, гастростомия с лигированием либо пересечением абдоминального сегмента пищевода; методом выбора в данной ситуации является наружное дренирование просвета пищевода через его дефект Т-образным дренажом с последующей активной аспирацией. Смерность напрямую зависит от выраженности и распространенности гнойных осложнений и достигает 50%.

По купировании явлений медиастинита, восстановление проходимости пищевода производится в плановом порядке через 6-8 месяцев.

 

13.Кардиоспазм и ахалазия пищевода. Кардиоспазм и эзофагоспазм - заболевания, характеризующиеся гипертрофией мышечной стенки пищевода, дискордантными, мощными сокращениями стенки пищевода с нарушением проведения пищевого комка. Для кардиоспазма характерен стойкий спазм в области кардии и абдоминального сегмента пищевода. Для эзофагоспазма (синонимы: “возбужденный” пищевод, “четкообразный” пищевод) характерны множественные участки спазма во всех его отделах. Нарушения иннервации на гипоталамическом уровне. При гистологическом исследовании подслизистое ауэрбахово сплетение сохранено. Клинически заболевания характеризуются выраженным болевым синдромом, связанным с приемом пищи, с локализацией болей за грудиной (псевдостенокардиальный синдром). Характерна парадоксальная дисфагия. При эзофагоманометрии отмечается пищеводно-гастральный градиент давления выше 20 см. в. ст. Ахалазия кардии - своеобразное заболевание, основные клинические проявления которого - дисфагия и регургитация, обусловлены задержкой в пищеводе проглоченной пищи и жидкости вследствие стойкого нарушения рефлекторного открытия кардии при глотании, изменения перистальтики и ослаблением тонуса пищеводной стенки. При гистологическом исследовании отмечается дистрофия подслизистого ауэрбахова нервного сплетения. Заболевание начинается исподволь, без болевого синдрома, преобладает клиника дисфагии. При эзофагоманометрии пищеводно-гастральный градиент давления менее 20 см. в. ст. Классификация. три стадии: 1 стадия - без выраженных органических изменений, 2 стадия - с выраженными органическими изменениями, 3 стадия - осложненная.

Б.В.Петровский и О.Д.Федорова (1958, 1962) различают четыре стадии заболевания:

1 стадия - функциональный спазм перемежающегося, непостоянного характера, расширения пищевода не наблюдается, перистальтика его усилена;

2 стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода (при Р-графии менее 4см), перистальтика пищевода сохранена;

3 стадия - характеризуется рубцовыми изменениями мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (более 4см), но сохраненным аксиальным расположением, перистальтика пищевода снижена;

4 стадия - резко выраженный стеноз кардии с большой дилятацией пищевода и S-образным искривлением, эзофагитом, перистальтика резко снижена.

1 стадия - 3 мес, 2 стадия - 10-15 лет, 3 стадия - десятки лет.

1 тип ахалазии встречается у 70% больных и характеризуется значительным расширением и нередко S-образным искривлением пищевода, гипертрофией мышечных слоев проксимального отдела пищевода, атрофией и склерозом дистального. Кардиальный сегмент сужен, признаков его спазма обнаружить не удается. Начало заболевания определить трудно, так как даже при первом обращении больного к врачу во время Р-логического исследования уже обнаруживаются значительное расширение пищевода и основные клинические симптомы - дисфагия и регургитация.

При 2 типе ахалазии (встречается приблизительно в 30% случаев) пищевод лишь умеренно расширен и имеет веретенообразную форму, отмечается гипертрофия мышечной оболочки его кардиального отдела. Клинически, помимо дисфагии и регургитации, отмечаются приступообразные боли за грудиной или в эпигастрии. При Р-логическом исследовании, помимо характерных изменений пищевода и кардии, а также задержки в пищеводе контрастной массы, определяются довольно сильные сокращения пищеводной стенки.

При 1 типе ахалазии, по Т.А.Суворовой, нижний отрезок пищевода сужен, отмечается одновременная дистрофия и гипертрофия его циркулярных мышечных волокон. Вышележащий отдел пищевода умеренно расширен, пищевод обычно имеет цилиндрическую или веретенообразную форму. При 2 типе нижний отрезок пищевода резко сужен, мышечная облочка его атрофична, имеются прослойки грубоволокнистой соединительной ткани. Вышележащие отделы пищевода резко расширены. Стенка пищевода чаще всего умеренно утолщена (до 5-8 мм) за счет гипертрофии мышечного слоя, а в некоторых случаях атрофична. Часто пищевод приобретает S-образную форму. В отличие от Terracol и Sweet, Т.А.Суворова считает, что между первым и вторым типами ахалазии существуют промежуточные формы, и в ряде случаев ахалазия 1 типа со временем может трансформироваться в ахалазию 2 типа.

Лечение. Стандартом лечения ахалазии, кардиоспазма и эзофагоспазма является комплексное консервативное: 1. Влияние на нервную систему: седативные средства, витамины группы В, иглорефлексотерапия, физиотерапия (электросон, электрофорез с новокаином по Щербаку); 2. Купирование застойного эзофагита (зондовое промывание пищевода, обволакивающие средства, стимуляторы регенерации); 3. Коррекция моторики пищевода: при преобладании спазма (пищеводно-желудочный градиент более 20 см.в.ст) назначаются спазмолитики (но-шпа, галидор, нитроглицерин и др); при гипокинезии пищевода (пищеводно-желудочный градиент менее 20см.в.ст) назначаются прокинетики (мотилиум, церукал и.т.п.) 4. Кардиодилятация – в настоящее время предпочтение отдается малотравматичным методикам: пневмо- и гидрокардиодилятации под эндоскопическим контролем. При этом устраняется рубцовый компонент сужения, а перерастяжение приводит к последующему парезу кардиального отдела пищевода. 5. Медикаментозное вызывание паралича мышечной части пищевода – эндоскопически под слизистую кардиального отдела инъецируется препарат ботокс, вызывающий нервно-мышечный блок. Лечение проводится курсами: 1-2 раза в год. В подавляющем большинстве случаев консервативное лечение эффективно. При неэффективности консервативной терапии, что характерно для заболеваний, связанных со значительным расширением пищевода, застойным эзофагитом и мешотчатой S-образной деформацией пищевода показано оперативное лечение. При S-образной деформации радикальное лечение - экстирпация пищевода с одномоментной пластикой толстой кишкой или желудочным стеблем. При непереносимости такой травматичной операции методами выбора могут быть (по степени травматичности): операция Свита (торакотомия слева, внеслизистая эзофагокардиомиотомия с антирефлюксной пластикой, уменьшение диаметра пищевода путем эзофагопликации, устранение деформации пищевода методом его пексии к грудной парааортальной фасции); операция Гейеровского (лапаротомия, эзофагогастроанастомоз) – чревата развитием желудочно-пищеводного рефлюкса и вторичной пептической стриктуры пищевода с рецидивом дисфагии; гастростомия. При сохраненной аксиальной локализации пищевода показана лапаротомия, внеслизистая эзофагокардиомиотомия с антирефлюксной пластикой. При неэффективности консервативной терапии при эзофагоспазме показано оперативное лечение – варианты: 1) экстирпация пищевода с одномоментной пластикой, 2) торакотомия, тотальная внеслизистая эзофагомиотомия.