Негативизм

При благополучном развитии ребенок, как известно, переживает этап особого расцвета негативизма в период “кризиса трех лет”, содержание которого - отстаивание собственного “Я”. Наблюдаемые у аутичного ребенка аналогичного возраста проявления негативизма качественно отличаются. Чаще всего они отражают не его протест против подавления своей самостоятельности (в связи с выраженной задержкой и трудностями формирования представлений о себе самом такие проявления возникают значительно позже), а все то же постоянное стремление сохранить неизменность окружающего и своих ограниченных форм взаимодействия с ним.

Отказ малыша от выполнения каких-то бытовых требований близких, естественно возникающих при попытке формирования его основных навыков (самостоятельной еды, одевания, приучения к туалету) связан, как мы отмечали, не только с реальными трудностями произвольной организации и подражания, но и с часто возникающим сильнейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях.
Часто причиной возникновения негативизма является особая зависимость малыша от непосредственных влияний окружающего сенсорного поля: ему трудно оторваться от какого-то захватывающего впечатления, оборвать незавершенное действие и т.п. Возникающие в подобных ситуациях проблемы характерны при нормальном онтогенезе для годовалого возраста. В случае аутистических тенденций развития они приобретают особенно острый и непреходящий характер.

- Могут наблюдаться и признаки регресса развития, когда теряется тот минимум эмоциональных связей, форм контакта, начинавших складываться навыков (в том числе и речевых), которые ребенок стал приобретать до того, как научился ходить. Так, в ряде случаев родители отмечали, что к полутора годам у ребенка появились элементы подражания (он играл в «ладушки», махал рукой при прощании, изображал «как говорит собачка или киса», обнимал маму), что малыш избирательно начинал что-то показывать на картинках (чаще указывать рукой и ждать, чтобы взрослый произнес название), что иногда просился на горшок (по крайней мере, можно было угадать его желание), но все эти достижения бывали выражены очень слабо, нестабильно и, не успев закрепиться, исчезали. Эта тенденция не соответствует тому, что происходит в норме с ребенком данного возраста, у которого после периода выраженного «попадания в полевую зависимость» тоже временно могут ослабевать и даже пропадать начальные бытовые навыки. После полутора лет, на фоне активного развития подражания, отмечается их интенсивное формирование.

Регрессивные признаки при аутистическом дизонтогенезе обычно сочетаются с нарастающими проблемами поведения (выраженным дискомфортом, беспокойством или подавленным состоянием, страхами) и витальными нарушениями (в первую очередь, серьезными расстройствами сна).

Все перечисленные выше особенности отношений аутичного ребенка с окружающим миром и близкими людьми свидетельствуют о нарушении развития способов организации активных отношений с ними. В развитии такого ребенка с раннего возраста выражена тенденция превалирования стереотипной аутостимуляционной активности над реально адаптивной.

Эта характерная тенденция может проявляться по-разному, что отражается в оформлении к концу раннего возраста различных вариантов синдрома. Описаны четыре группы аутизма (О.С.Никольская, 1985), различающиеся уровнем дезадаптации ребенка, что проявляется разной степенью выраженности аутизма и преобладанием различных видов аутостимуляционной активности.
Рассмотрим признаки формирования каждого из вариантов синдрома, выявленные в результате анализа историй развития детей, получивших при первичном осмотре диагноз аутизма определенной группы.

Варианты аутистического развития

Первый вариант

Воспоминания родителей о первом годе жизни таких детей обычно наиболее светлые. С раннего возраста они поражали окружающих своим внимательным взглядом, взрослым, осмысленным выражением лица. Такой ребенок был спокоен, «удобен», достаточно пассивно подчинялся всем режимным требованиям, был податлив манипуляциям мамы, покорно находился у нее на руках. Он рано начинал реагировать на лицо взрослого, улыбаться, но активно контакта не требовал, на руки сам не просился.

Малыш легко «заражался» от любого улыбающегося взрослого, от общения взрослых между собой, от оживленной беседы вокруг. Близкие, характеризуя такого ребенка, часто рассказывают, что это был «лучезарный мальчик», «сияющий ребенок», «настоящая кинозвезда», «очень общительный малыш». Такое аффективное заражение – обязательный начальный этап нормального эмоционального развития, после которого обычно появляется избирательность в общении, предпочтение близких, ожидание поддержки, поощрения с их стороны, активное требование взаимодействия с ними, осторожность по отношению к «чужим». Здесь же не происходило развитие и усложнение исходного уровня аффективного заражения на протяжении первого года жизни: ребенок мог спокойно отпустить маму, пойти на руки к незнакомому человеку, у него не появлялся «страх чужого», и, позднее, такой малыш мог легко уйти за руку с посторонним человеком.

Такой ребенок до года никогда ничего не тащил в рот, его можно было оставить одного в кроватке или в манеже на довольно длительный срок, зная, что он не будет протестовать. Он активно ничего не требовал, был «очень тактичен», терпелив.

Вместе с тем, по воспоминаниям многих родителей, именно у этих детей в самом раннем возрасте отмечалась особая чувствительность к сенсорным стимулам повышенной интенсивности, особенно к звукам. Младенец мог испугаться гудения кофемолки, электробритвы, шума пылесоса, треска погремушки. Часто близких удивляло предпочтение малышом неярких игрушек, или длительное разглядывание им какой-то однотонной гравюры, висевшей на стене, и отсутствие интереса к красочной репродукции. В дальнейшем развитии, когда ребенок годовалого возраста попадал под влияние окружающего сенсорного поля и полностью погружался в переживание его динамики, эта изначальная сензитивность к отдельным впечатлением терялась, и на поверхность выступало отсутствие реакции ребенка на сильный раздражитель, даже на боль или холод. Известен, например, случай, когда девочка очень сильно прищемила палец и никак не дала об этом знать – отец понял, что произошло, лишь когда заметил, что палец сильно травмирован. Другой ребенок выскакивал зимой на даче раздетым на улицу, мог залезть в ледяную воду, и у родителей не было впечатления, что ему когда-либо бывает холодно. Может пропадать и выраженная реакция на громкий звук – настолько, что у близких малыша возникает подозрение о том, что он теряет слух.

С раннего возраста такие дети выглядели как созерцатели. Они не пользовались активно игрушками, вообще не стремились взять что-то в руки, но уже до года проявляли особый интерес к книгам, любили слушать чтение хороших стихов, классическую музыку. Часто родители рассказывают о врожденном «хорошем вкусе» своих детей – предпочтении ими талантливых стихотворных или музыкальных творений, изысканных иллюстраций. Рано отмечалась особая очарованность светом, движением: ребенок изучал блики, играл со своим отражением в стекле дверцы шкафа, с тенью на стене.

Пока такой ребенок вел «сидячий» образ жизни, он не доставлял близким никаких хлопот. Но как только он осваивал навыки ходьбы, ситуация резко менялась. Ранее пассивный, спокойный, умиротворенный малыш становился практически неуправляемым. Он начинал отчаянно карабкаться на мебель, убегать, не оглядываясь, и казалось, что у него совершенно отсутствуют чувства реальной опасности и самосохранения.

Понятно, что в этих условиях крайне затруднено развитие бытовых, игровых, речевых навыков. Изредка возникающие отдельные слова уходят и не возвращаются, потому что не могут быть привязаны к регулярно воспроизводимому жизненному стереотипу. Поэтому одним из наиболее характерных признаков данного варианта аутистического развития является мутизм.

Второй вариант

Еще в младенческом возрасте с детьми, имеющими подобный вариант развития, проблем, связанных с уходом, гораздо больше. Они активнее, требовательнее в выражении своих желаний и неудовольствия, избирательнее в первых контактах с окружающим миром, в том числе с близкими людьми. Здесь не наблюдается пассивной подчиняемости в обычных каждодневных процедурах кормления, одевания, укладывания спать, купания, - ребенок, скорее, сам диктует матери, как с ним следует обращаться, принимая или активно отвергая требования «режимных» моментов. Поэтому очень рано складываются и жестко поддерживаются первые стереотипы взаимодействия малыша с его окружением.

Такой младенец рано начинает выделять маму, но привязанность, которая формируется по отношению к ней, носит характер примитивной симбиотической связи, описанной выше. Постоянное присутствие матери необходимо для него как основное условие существования. Конечно, в таком возрасте и обычный ребенок остро переживает даже непродолжительную разлуку с близким человеком, однако не реагирует столь катастрофически – на соматическом уровне. С возрастом эта тенденция не сглаживается, а наоборот, может усиливаться.

Приверженность к постоянству, стабильности в отношениях с окружением характерна, как было рассмотрено выше, для первых месяцев развития ребенка и в норме (малыш чуток к соблюдению режима, привязывается к рукам ухаживающего, выражено реагирует на перемены), однако постепенно отлаживается все большая гибкость в его взаимоотношениях с мамой, а через нее – с окружающим миром.

У аутичного ребенка этого не происходит, напротив, требование сохранения постоянства деталей окружения нарастает и уже к 2-3 годам выглядит не как возрастная особенность, а как патологический симптом нарушения развития.
Такой ребенок особенно чуток к соблюдению режима со всеми его мельчайшими подробностями. Характерна ранняя фиксация не только определенного ощущения, но и способа его получения. В младенческом возрасте для всякого ребенка предпочтительны и какая-то определенная форма пустышки, и одна, наиболее удобная и привычная поза при укладывании спать, и любимая погремушка и т.д. Однако для ребенка с рассматриваемым вариантом аутистического развития нарушение этих вполне естественных привычек сопоставимо с реальной угрозой для существования. Например, потеря любимой пустышки (или тот факт, что она оказалось прогрызенной) превращается в тяжелую трагедию из-за того, что совершенно аналогичную достать не удалось; невозможность поместиться в коляску – единственное место, в котором ребенок спал с рождения – приводит к серьезному разлаживанию сна малыша. Часто оказывается существенной проблемой введение прикорма, переход от жидкой пищи к твердой, расширение привычного рациона питания. Обычно это дети с наибольшей избирательностью в еде.

Так уже в первые годы жизни складывается и на протяжении долгого времени сохраняется экстремальная стабильность ограниченного набора возможных контактов со средой. Накапливается определенный набор привычных действий, из которых складывается каждый день ребенка и менять которые он не позволяет: один и тот же маршрут прогулки, слушанье одной и той же книжки или музыкальной записи, постоянное держание в руке одной и той же игрушки или какого-то предмета (например, маминой рубашки, палочки, коробочки из-под йогурта, электрической лампочки), одна и та же еда (вплоть до того, что единственной едой ребенка может стать определенной сорт печенья, причем только одной формы и размера), использование одних и тех же слов и т.д. Могут формироваться и достаточно сложные ритуалы, которые ребенок воспроизводит в определенных ситуациях; они могут выглядеть и достаточно приемлемо и совершенно нелепо, неадекватно. Например, двухлетняя девочка обязательно должна была каждый раз кружиться в определенном месте книжного магазина, держа в руке длинный огурец или батон.

С раннего возраста ребенок этой группы проявляет особую чувствительность к отдельным сенсорным параметрам окружающего мира. Очень часто уже до года наблюдается повышенный интерес к форме, цвету, фактуре окружающих предметов. Подобная тонкость восприятия поначалу может порождать у близких ребенка ощущение его замечательного интеллектуального развития. Так, родители часто рассказывают нам, как ребенок в раннем возрасте прекрасно раскладывал по цвету кубики, колечки от пирамидок, карандаши, хотя его вроде бы этому и не учили специально; на третьем году жизни хорошо запоминал и показывал буквы, цифры, страны на карте мира, цветы в ботаническом атласе; демонстрировал прекрасную музыкальную память, воспроизводя достаточно сложные ритмы и мелодии (такое пение, точнее интонирование может наблюдаться у ребенка уже до года); прекрасно запоминал стихи, о чем свидетельствовал отчаянный протест при замене в них какого-то слова. Не достигнув двух лет, такие дети могли безошибочно достать с полки любимую книжку (распознав ее корешок), прекрасно ориентировались в кнопках телевизора и т.д. Чувство формы порой выражено до такой степени, что двухлетний ребенок мог выделять в обычных окружающих его предметах скрытую в них форму шара; везде, даже на орнаменте маминого платья видеть геометрические фигуры; повсюду, вплоть до стебля одуванчика, отыскивать интересующие его «трубочки».

Вместе с тем, такая чувствительность к сенсорным ощущениям уже в раннем возрасте порождает у детей с данным вариантом развития достаточно сложные и разнообразные формы аутостимуляции. Наиболее ранние из них, которые родители часто замечают еще на первом году жизни, – раскачивания, прыжки и потряхивания ручками перед глазами. Затем постепенно нарастает особое сосредоточение на ощущениях от напряжения отдельных мышц, суставов, застывание в характерной позе вниз головой. Одновременно начинает привлекать скрипение зубами, онанирование, игра с языком, со слюной, облизывание, обнюхивание предметов. Ребенок занимается поиском особых тактильных ощущений, возникающих от раздражения поверхности ладони, от фактуры бумаги, ткани, от перебирания и расслаивания волокон, сжимания целлофановых пакетов, верчения колесиков, крышек.

С такой же силой, как положительное, фиксируется ребенком и полученное однажды отрицательное впечатление. Поэтому окружающий его мир окрашен в очень контрастные тона, причем в связи с особой сензитивностью этих детей, негативных впечатлений гораздо больше. Крайне легко возникают уже в раннем возрасте и остаются актуальными на протяжении ряда лет многочисленные страхи.

Причины страхов достаточно разнообразны. Часть из них порождается раздражителями, связанными с инстинктивным ощущением угрозы: болью, резким движением по направлению к ребенку, фиксацией его туловища или застреванием головы в воротнике свитера при одевании, ступенькой лестницы или отверстием люка как неожиданным «обрывом пространства». Сам факт возникновения испуга в подобных ситуациях естественен. Необычной же бывает острота этой реакции и ее непреодолимость. Так, может оставаться актуальным на протяжении многих лет возникший еще в младенчестве испуг резко взлетевших из-под коляски птиц.

Чрезмерная чувствительность таких детей к сенсорной стимуляции является причиной того, что страхи легко провоцируются раздражителями повышенной интенсивности: громким звуком (урчанием труб, стуком отбойного молотка, грохотом лифта, лаем собаки, резким голосом), насыщенным цветом (черных волос, розетки на стене; ярко-желтого дверного крючка, красных ягод). К стимулам определенных модальностей (например, тактильной) такой ребенок может быть особо сензитивен, и тогда выраженный дискомфорт и страх может вызывать даже умеренный раздражитель (прикосновение к голове, капля сока или воды на коже). Можно представить себе, насколько в таких условиях бывают тяжелы обычные процедуры ухода за маленьким ребенком. В большинстве случаев, наблюдавшихся нами, у детей с подобным вариантом развития с раннего возраста (до двух лет) возникали и прочно фиксировались страхи горшка, мытья головы, стрижки ногтей, волос.

Наряду с перечисленными сильнейшими конкретными страхами у таких детей крайне легко возникает генерализованный страх, вызываемый изменением привычных условий жизни. Особенно тяжело могут переживаться перемена места жительства, переезд на дачу и обратно, выход мамы на работу, помещение в ясли и другие события, неизбежно происходящие в жизни каждого малыша. Под их влиянием у аутичного ребенка может нарушаться сон, теряться приобретенные к этому времени навыки, наблюдаться регресс речи, усиление аутостимуляционной активности и появление самоагрессии. Заметно разлаживать его поведение могут и более «несерьезные» изменения – например, перестановка мебели в комнате или приход в дом гостей.

Пока такой ребенок находится под постоянной опекой матери, поддерживающей сложившийся набор возможных для него условий существования и способов взаимодействия, знающей его пристрастия и страхи, понимающей и осуществляющей его желания, оберегающей его от легко возникающего дискомфорта, он в достаточной степени огражден от угрожающих моментов и связанных с ними аффективных срывов.

Когда же наступает критический период физического отрыва от мамы в годовалом возрасте, ребенок оказывается несостоятельным в дальнейшем самостоятельном развитии индивидуальных способов взаимодействия с миром, и застревает на этапе уже сложившихся примитивных стереотипов контакта с окружением. Он рано и жестко фиксирует пугающие ситуации, и потому так отчаянно сопротивляется новизне, изменению, не решается экспериментировать, требует сохранения постоянства. Именно поэтому у него складываются только самые простые бытовые, социальные и игровые навыки, которые жестко привязываются к ситуации, в которой они возникли. Точно так же его речь остается в границах использования готовых речевых штампов.

Третий вариант

Сенсорная ранимость на первом году жизни характерна и для этих детей. По воспоминаниям родителей, у них часто отмечался серьезный диатез, склонность к аллергическим реакциям. В первые месяцы жизни такой ребенок мог быть плаксивым, беспокойным, трудно засыпал, его не легко было успокоить. Он чувствовал себя дискомфортно и на руках у мамы: крутился или был очень напряжен – «как столбик». Часто отмечался повышенный мышечный тонус. Порывистость, резкость движений, двигательное беспокойство могли сочетаться с отсутствием «чувства края». Так, например, одна мама рассказывала, что малыша приходилась обязательно привязывать к коляске, иначе он свешивался из нее и вываливался. Вместе с тем, ребенок был пуглив. Из-за этого его легче было организовать иногда какому-либо постороннему человеку, чем близким: например, мама никак не могла успокоить младенца после приема в поликлинике, но это легко сделала проходящая мимо медсестра.

Такой ребенок рано выделяет близких, узнает маму. Но именно в историях детей с данным вариантом развития наиболее часто присутствуют тревоги и переживания его родных о том, что от малыша не чувствовалось достаточно ощутимой эмоциональной отдачи. Обычно его активность в эмоциональных проявлениях выражалась в том, что он их строго дозировал. В одних случаях – соблюдением дистанции в общении (такие дети описываются родителями как неласковые, холодные – «никогда головку на плечо не положит»). В других случаях дозирование осуществлялось через ограничение времени контакта: ребенок мог быть эмоциональным, даже страстным, мог одарить мать обожающим взглядом, но потом вдруг резко прекратить общение, не отвечая взаимностью на ее попытки продолжить контакт.

Иногда наблюдалась парадоксальная реакция, часто это именно те случаи, когда ребенок, по-видимому, ориентировался на интенсивность раздражителя, а не на его качество. Например, пятимесячный малыш мог расплакаться при смехе отца.

При попытках взрослых более активно взаимодействовать с ребенком, устранить нежелательную дистанцию в общении, могла возникнуть ранняя агрессия. Так ребенок еще до года пытался ударить мать, когда она брала его на руки.
Когда дети с таким вариантом развития приобретают навыки самостоятельного передвижения, они тоже попадают под влияние полевых тенденций. Однако здесь больше захватывает не сенсорное поле в целом и его динамика (как при формировании первого варианта синдрома), а отдельные стойкие впечатления; очень рано начинают фиксироваться особые напряженные влечения. Такой ребенок выглядит порывистым, экзальтированным, не замечающим реальных препятствий и опасности на пути к достижению желаемого. Чаще такие непреодолимые влечения исходно бывают связаны с переживанием испуга, неприятного впечатления. У многих детей в этом возрасте обязательным занятием на прогулке было забегание в каждый чужой подъезд, чтобы зайти там в лифт или заглянуть в шахту или подвал. Типично также стремление высунуться из окна или выбежать на проезжую часть, дотронуться до проезжающей машины.

Когда родные пытаются организовать такого ребенка, возникает бурная реакция протеста, негативизма, поступков «назло». Причем если мама достаточно остро реагирует на это сама (сердится, расстраивается – словом, показывает, что ее это задевает), подобное поведение прочно закрепляется. Ребенок стремится вновь и вновь получить то сильное впечатление, спаянное со страхом, которое он испытал при яркой реакции взрослого, и постоянно провоцирует своим поведением ее повторное возникновение.

Переживание ребенка в этом случае уже носит более развернутый характер, имеет некоторый сюжет, поэтому у детей с подобным вариантом развития обычно рано появляется достаточно сложная речь. Ее развитие используется прежде всего для проигрывания подобных стереотипных сюжетов. Такой ребенок является очень «речевым» – однообразные фантазии заменяют ему не только реальную жизнь, но и реальные игровые действия. Речь активно используется и для развития других форм его аутостимуляции: он дразнит, провоцирует на отрицательную реакцию близких людей, произнося «нехорошие» слова, проигрывая для них в речи социально неприемлемые ситуации. Вместе с тем, для такого ребенка характерно ускоренное интеллектуальное развитие, у него рано появляются «взрослые» интересы – к энциклопедиям, схемам, счетным операциям, словесному творчеству.

Четвертый вариант

У детей с данным (наименее глубоким) вариантом аутизма специфические ранние особенности, характерные для искаженного развития, выражены менее интенсивно. Скорее обращает на себя внимание задержка моторного и, в большей степени, речевого развития, сниженный тонус, малая активность, крайняя осторожность, легко возникающая тормозимость, пугливость.

Такие дети рано выделяют мать и вообще круг близких им людей. Своевременно появляется боязнь чужого человека, причем выражена она бывает очень сильно. Характерна реакция испуга на неадекватное или просто непривычное выражение лица взрослого человека, на неожиданное поведение ровесника.

Отмечается очень сильная зависимость от матери, которая проявляется уже в более сложной форме, чем физический симбиоз в случае второго варианта: ребенку необходимо не только постоянное присутствие мамы, но и столь же постоянное эмоциональное тонизирование с ее стороны. Уже с раннего возраста такой ребенок демонстрирует экстремальную зависимость от поддержки, одобрения со стороны близкого человека, дополнительной эмоциональной стимуляции для инициации даже самых простых контактов с окружением.

Однако, несмотря на такую сверхзависимость от близких, малыш сам не пытается организовать взаимодействие с окружающими, и уже на первом году жизни отказывается от вмешательства родителей в свои ограниченные занятия. Его трудно чему-либо научить, вызвать на подражание, привлечь его внимание к какому-то новому впечатлению – заинтересовать игрушкой, книжкой, бытовым предметом. Родители одного мальчика очень точно опредилили особенности раннего взаимодействия с таким малышом: его скорее можно было успокоить, эмоционально «заразить» своим состоянием, но очень трудно было отвлечь, переключить, предложить свою активную помощь. Вот характерное описание такого ребенка до года: ласковый, привязчивый, беспокойный, пугливый, тормозимый, брезгливый, «консерватор», упрямый.

На втором-третьем году родителей начинает беспокоить медлительность, крайняя неуверенность ребенка, выраженная задержка в развитии речи, трудности освоения моторных навыков, отсутствие тенденции к произвольному подражанию. Хотя в то же время непроизвольно такой ребенок может иногда перенимать мамину интонацию, часто использует в речи эхолалии.

Попытки активно втянуть такого ребенка в целенаправленное взаимодействие приводят к быстрому его истощению, вызывают негативизм. Вместе с тем сам он может заниматься очень длительно какими-то своими манипуляциями, однообразными играми. Например, ребенок годовалого возраста мог часами складывать детали конструктора, и даже уснуть за этим занятием; другой ребенок мог целый день смотреть в окно на движущиеся поезда. Такие дети бывают поглощены включением и выключением света, запуском юлы, проговариванием названий станций метро.

Момент начала самостоятельной ходьбы может быть у таких детей достаточно задержан (часто наблюдается большой временной интервал между хождением с поддержкой и попытками ходить самостоятельно), наблюдается особая тормозимость при неудачах - первых падениях.

Но когда такой ребенок уже начинает ходить самостоятельно, он либо стремится не отпускать от себя маму, крепко держа ее за руку, либо безудержно бежит. Нормальный кризис первого года, с описанными выше трудностями, выступает здесь в утрированном виде. И ребенок и мама при этом чувствуют себя особенно «потерянными». Стресс, переживаемый обоими, обычно влечет за собой усиление выраженной задержки моторного, речевого и интеллектуального развития малыша, а часто проявляется и на соматическом уровне, как хроническое астеническое состояние ребенка.