При любом коматозном состоянии независимо от глубины церебральной недостаточности применения средств, угнетающих ЦНС (наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов) чревато усилением тяжести состояния; исключение составляют комы, с судорожным синдромом, при котором показан диазепам.
Кома служит противопоказанием к применению средств со стимулирующим действием (психостимуляторов, дыхательных аналептиков); исключение составляет дыхательный аналептик бемегрид, который как специфический антидот показан при отравлении барбитуратами.
Ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны при нарушениях сознания глубже поверхностного сопора.
На догоспитальном этапе противопоказано проведение исулинотерапии.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ,
которые НАХОДЯТСЯ В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ
| Нарушение дыхания
| Возобновление проходности дыхательных путей. ИВЛ через маску или интубационную трубку (после премедикации атропином). Ингаляция кислорода.
|
| Нарушение гемодинамики
| Снижение АД к уровню, который превышает привычный на 15-20 мм рт. ст. (магния сульфат, дибазол или эуфиллин. Повышение АД к приемлемому уровню глюкокортикоидами, инфузионной терапией или прессорными аминами. Возобновление адекватного ритма сердца.
|
| Подозрение на травму
| Имобилизация шейного отдела позвоночника.
|
| Диагностика и борьба с гипогликемией
| Болюсное введения 20-40 мл 40% р-ра глюкозы с предыдущим обязательным введением 100 миллиграмм тиамина.
|
| Интоксикации
| Промывание желудка через зонд с введением сорбента. Обмывание кожи и слизистых оболочек водой.
|
| Подозрение на интоксикацию наркотиками, точечные зеницы, ЧДД < 10 в 1 мин.
| В/в или эндотрахеальное введение 0,4-0,8 миллиграмм налоксона.
|
| Подозрение на интоксикацию бензодиазепинами
| Болюсное введения 0,2 миллиграмм флумазенила с возможным дополнительным введением 0,1 миллиграмм к общей дозе 1 миллиграмма.
|
| Борьба с внутричерепной гипертензией и отеком мозга
| Инфузия маннитола (при отсутствии противопоказаний) 2 г/кг за 10-20 мин с последующим введением 40 миллиграмм фуросемида. Введение 8 миллиграмм дексаметазона. Ограничение введения гипотонических и изотонических растворов. ИВЛ в режиме гипервентиляции (как терапия отчаяния).
|
| Нейропротекция и повышение уровня бессонницы
| При превалировании очаговой симптоматики над общемозговой - пирацетам 6-12 г в/в.. При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы - глицин 1 г с/л или за щеку, мексидол 200-300 миллиграмм в/в. При любом уровне нарушения сознания - семакс 3 миллиграмма интраназально.
|
| Симптоматическая терапия
| Нормализация температуры тела (согревание без грелок или физическая и фармакологическая гипотермия). Купирование судорог (Диазепам). Купирование блевоты (церукал, реглан).
|
| Во всех случаях
| Регистрация ЭКГ.
|
| После проведения дифференциальной диагностики и установления варианта комы
| Дифференцирована терапия.
|
5. 3. СИНДРОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ПЕРИТОНИТ-2 часа
Перитонит есть одним из наиболее частых, тяжелых и опасных осложнений острых хирургических заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости. Под этим термином понимают особенную форму ответа организма на контакт патогенного агента, чаще микробного, с серозной оболочкой, которая укрывает внутренние органы брюшной полости и ее стенки, которая сопровождается грубыми нарушениями функции жизненно важных органов.
Перитонит - это воспалительное, чаще гнойно-воспалительное поражение как отдельных участков, так и всей брюшины, которое имеет фазное течение и проявляется тяжелым кишечным парезом, эндогенной интоксикацией, расстройствами водно-электролитного баланса, в результате чего развиваются нарушения системного и регионального кровообращения, легочного газообмена, функции печенки и почек.
В мирное время острый перитонит является причиной 2/3 смерти при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Практически в 85% больных к перитониту приводят разные острые заболевания органов брюшной полости, в 5-8% -травмы живота и в 5-10% перитонит является послеоперационным осложнением.
