СТАДИИ ПЕРИТОНИТА

І стадия - начальная. ее длительность составляет от нескольких часов до суток и больше. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитый. Потовыделение серозное или серозно-фибринозное.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина состоит из симптомов, присущих прорывной язве, перфорации желчного пузыря, перфорации кишки, перфоративному аппендицита и тому подобное. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, который развился в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, которые сопровождаются картиной шока (резко выраженного, например, при прорывной язве, менее резко -при прорывном аппендиците и тому подобное). Перитонит, который осложняет воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет катастрофы, но есть более или менее быстрый прогресс местного процесса.

В первый период перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, которая вызывала перитонит. Болей может не быть лишь в самых редких случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторные тошнота и рвота.

Обычно с самого начала больной имеет вид человека, который тяжело страдает, он покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (нередко на спине с подтянутыми к животу ногами), лишенный возможности глубоко дышать, но находится в абсолютном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, голос - обычній. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышенная. Пульс частый и малого наполнения, не отвечает температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка снижено. Язык обложен белым налетом, суховатый, но слизевая оболочка щек еще влага. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (во время вдоха втягиваются лишь межреберные промежутки), иногда визуально можно определить ее ригидность.

Пальпировать живот нужно нежно, начиная с поверхностной пальпации менее всего болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мішц. Клиническое значение этого симптома неоценимое. Г. Мондор (1937) считал, что «во всей патологии трудно найти более правильный, более точный, более полезный и более спасительный симптом». Это „надпризнак всех абдоминальных катастроф". По мере прогресса перитонита вираженость этого симптома уменьшается через нарастающую интоксикацию и вздутие брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щоткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, определяются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, потом перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает сдуваться.

II стадия - токсическая. Наступает через 24-72 ч. от начала заболевания (иногда раньше). Ее длительность 2-3 суток (может быть меньше). Характеризуется выраженным процессом воспаления. В віпоте — фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях
нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его тревожат слабость и жажда. Длится изнурительная рвота, в конце она приобретает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом („фекальная рвота"). Кожа влажная, лицо бледное, заостренное, глаза западают. Определяется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание частое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Имеется учащенный -120-140 уд/хв, который не отвечает температуре, мягкий, то едва ощутимый, то более полный, сердечные тона глухие.

Язык сухой, обложен темным налетом, который плохо снимается. Слизистая оболочка щек также сухая. Сухость во рту мешает больному разговаривать. Живот сдут, умеренно напряженный и умеренно болезненный при пальпации, выражен симптом Щоткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах - притупление перкуторного звука, которое изменяет свой уровень при поворотах больного, который свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).

Аускультация обнаруживает резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышать „шум падающей капли". Газы не отходят, опорожнение отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл через час). Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно остаются притомними, хотя иногда могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены.

III стадия - необратимая. Наступает через 3 сутки и больше от начала болезни, иногда позже, длится 3-5 суток. Состояние больного крайне тяжелое. Его вид отвечает описательные Гиппократа. Сознание спутано, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушная, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностно, аритмично, частый едва ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то бросается, вздрагивает „ловить мушек", глаза становятся жухлыми. Живот сдут, его пальпация
малоболезнена, при аускультации - „мертвая тишина".

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепено, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделения фаз невозможно.

ПРОГНОЗ. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а в случае развития полиорганной недостаточности - 80-90%.

В прогностическом отношении хирурги вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал С.И.Спасокукоцький: „При перитоните операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%".