Студопедия — А. НЕДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

А. НЕДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ






При предоставлении первой помощи больному, который находится в коматозном состоянии, преследуется несколько целей. Мероприятия по достижению главных из них осуществляются одновременно:

1.Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепномозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение. Несмотря на обязательную госпитализацию, безотлагательная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.

2. Возобновление (или поддержка) адекватного состояния жизненно важных функций:

а) дыхание - санация дыхательных путей для возобновления их проходности, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в отдельных случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапія (4-6 л/хв через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5-1,0 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами);

б) кровообращение

При артериальной гипертензии - снижение АД к уровню, который превышает привычные значения не меньше, чем на 15-20 мм рт. ст., а при отсутствии анамнестических сведений не ниже 150-160/80-90 мм рт. ст. путем снижения внутричерепного давления; введением 5-10 мл 25% раствора магния сульфата (в/в, болюсно в течение 7-10 мин или капельно), болюсного введения 3-4 мл 1% раствора (6-8 мл 0,5% раствора) дибазола, а при незначительном повышении АД бывает достаточно болюсного введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина (в течение 3-5 минут);

Борьба с артериальной гипотензией проводится в три этапа:

-медленное в/у введение дексаметазона в дозе 8-20 миллиграмм или мазипредона (преднизолона) в дозе 60-150 миллиграмм

-при неэффективности - декстран 70 (полиглюкин) в дозе 50-100 мл в/в струйно, дальше в/в капельно в объеме до 400-500 мл;

Комы на фоне интоксикаций, эксикоза и гемоконцентрации служат показанием к инфузии 1000-2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

-при неэффективности - капельное введение допамина в дозе 5-15 мкг/кг/мин или норадреналина.

-при аритмиях - возобновление адекватного сердечного ритма.

3. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.

4. Обеспечение необходимых условий для проведения лечения и контроля.

"Правило три катетеров" (катетеризация периферической вены, мочевого пузыря и установка желудочного, лучше назогастрального, зонда) при ведении комы на догоспитальном этапе не так категорически:

- при коматозном состоянии лекарственные средства вводятся только парентерально (при пероральном приеме высокая опасность аспирации) и преимущественно - внутривенно; обязательная установка катетера в периферическую вену; через него проводятся инфузии, а при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводится индифферентный раствор, который обеспечивает постоянную возможность вводить лекарственные препараты;

- катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по строгим показаниям, поскольку в условиях догоспитальной помощи эта манипуляция связана с опасностью септических осложнений, а при транспортировке сложно обеспечить необходимую степень фиксации;

- при введении желудочного зонда при сохраненном рвотном рефлексе без предыдущей интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой при коме возможно развитием аспирации желудочного содержимого (потенциально летального осложнения, для предупреждения которого и устанавливается зонд).

5. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза:

- определение концентрации глюкозы в капиллярной крови с использованием визуального теста-полоски; уровень гликемии позволяет диагностировать гипогликемию, гипергликемию и заподозрить гиперосмолярную кому; при этом у больных с сахарным диабетом, привыкшим в результате неадекватного лечения к гипергликемии, необходимо учитывать возможность развития гипогликемической комы и при нормальном уровне глюкозы;

- определение кетоновых тел в моче с использованием визуальных тестполосок; даная манипуляция невыполнима при анурии, а при выявлении кетонурии требует дифференциальной диагностики всех состояний, сопровождающихся кетоацидозом (не только гипергликемическая кетоацидотическая, но и голодная или алиментарнодистрофическая, некоторые отравления).

6. Дифференциальная диагностика и борьба с гипогликемией, которая является патогенетическим звеном ряда коматозных состоянию.

Болюсное введения 40% раствора глюкозы в количестве 20,0-40,0; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности доза увеличивается.

7. Профилактика потенциально смертельного осложнения - острой энцефалопатии Вернике.

Этот синдром является результатом дефицита витамина В1, наиболее выраженного при алкогольном опьянении и длительном голодании и, что усиливается на фоне поступления больших доз глюкозы. В связи с этим введению 40% раствора глюкозы во всех случаях при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное ведение 100 миллиграмм тиамина (2 мл витамина В1 в виде 5% раствора тиамина хлорида).

8. Лечебно-диагностическое применение антидотов:

а) антагониста опиатных рецепторов.

- до диагностического введения налоксона следует относиться с осторожностью, поскольку положительная реакция (правда неполная и кратковременная) возможна и при других видах кому, например, при алкогольной. Показанием к введению налоксона служат: частота дыханий < 10 в мин., точечные зрачки, подозрение на интоксикацию наркотиками.

- начальная доза налоксона (в/в или эндотрахеально) может колебаться от 0,4-1,2 миллиграмма до 2 миллиграмма с возможным дополнительным введением через 20-30 минут при повторном ухудшении состояния, однако чаще всего достаточно 0,4-0,8 миллиграмм, что обеспечивает и наибольшую безопасность; для пролонгации эффекта возможно комбинирование в/в введения с подкожным;

б) антагониста бензодиазепиновых рецепторов:

- при отравлении или при подозрении на отравление препаратами бензодиазепинового ряда (Диазепамом [реланиумом, седуксеном], оксазепамом [тазепамом, нозепамом], медазепамом [рудотелем, мезапамом], фенозепамом) показано введение флумазенила (анексата) в дозе 0,2 миллиграмм внутривенно в течение 15 секунд с последующим введением при необходимости по 0,1 миллиграмм каждую минуту до общей дозы 1 миллиграмма

- опасность использования флумазенила заключается в риске развития судорожного синдрома при смешанном отравлении бензодиазепинами и трициклическими антидепрессантами.

9. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек:

а) наиболее действенным и универсальным методом служит ИВЛ в режиме гипервентиляции, которая обеспечивает необходимый результат на протяжении часа, однако в связи с необходимостью для его выполнения специальной аппаратуры и из-за множества тяжелых побочных эффектов, особенно при отсутствии адекватного контроля, на догоспитальном этапе он может применяться только по жизненным показаниям;

б) при отсутствии высокой осмолярности крови (что есть, например, при гипергликемии или гипертермии), ексикозе и при отсутствии угрозы развития или усиления кровотечения (что наблюдается, например, при травме, невозможности исключения геморрагического характера инсульта) дегидратация достигается введением осмотического диуретика - маннитола в количестве 500 мл 20% раствора в течение 10-20 минут (1-2 г/кг); для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отека мозга (синдрому "рикошета") после завершения инфузии маннитола вводится до 40 миллиграмма фуросемида;

в) традиционное применение глюкокортикоидних гормонов, которые уменьшают сосудистую проницаемость и тканевой отек вокруг очага поражения головного мозга, основанное на их доказанном эффекте в случаях опухоли головного мозга; используются глюкокортикоиды с минимальной сопутствующей минералокортикоидной активностью, а потому не задерживающие натрий и воду; наибольшей эффективностью и безопасностью характеризуется дексаметазон (8 миллиграмм);

г) ограничения введения гипотонических растворов, а также 5% раствора глюкозы и 0,9% раствора хлорида натрия (не больше 1 л/м2/сутки), которые не относится к комам, которые протекают на фоне гемоконцентрации (гипергликемическая, гипертермическая, гипокортикоидная, алкогольная).

10. Нейропротекция и повышение уровня бессонницы:

- при превалировании очаговой симптоматики (особенно при языковом дефекте и других изменениях высших корковых функций) над общемозговой (нарушение сознания не глубже поверхностного сопора) эффективный пирацетам, который активизирует обменные процессы и кровообращение головного мозга, предоставляет защитное действие при гипоксических и токсических поражениях (капельная инфузия в дозе 6-12 г);

- при нарушениях сознания к уровню поверхностной комы показано:

а) сублингвальное (или за щеку) введение глицина в дозе 1 г;

б) внутривенное введение антиоксиданта мексидола в дозе 200 миллиграмм (6 мл 0,5 % раствору) болюсно за 5-7 мин;

- при глубокой коме проводится интраназальное введение семакса в дозе 3 миллиграмма (по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход)

11. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление:

а) промывание желудка через зонд с введением сорбента при поступлении яда через рот, при выведении яда слизистой оболочкой желудка после интубации трахеи и ее герметизации раздутой манжетой;

б) обмывание кожи и слизистых оболочек водой при поступлении яда через покровные ткани.

12. Симптоматическая терапия:

а) нормализация температуры тела

- при переохлаждении - согревания больного без использования грелок (при отсутствии сознания возможны ожоги) и внутривенное введение подогретых растворов

- при высокой гипертермии - гипотермия физическими методами (холодные компрессы на голову и крупные сосуды, обтирание холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде) и фармакологическими средствами (препараты из группы анальгетиков-антипиретиков);

б) купирование судорог

- введение диазепама (реланиума) в дозе 10 миллиграмм;

в) купирование рвоты

- введение метоклопрамида (церукала, реглана) в дозе 10 миллиграмм в/в или в/м.

13. При всехкомах обязательна регистрация ЭКГ.

 







Дата добавления: 2015-09-19; просмотров: 422. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Гносеологический оптимизм, скептицизм, агностицизм.разновидности агностицизма Позицию Агностицизм защищает и критический реализм. Один из главных представителей этого направления...

Функциональные обязанности медсестры отделения реанимации · Медсестра отделения реанимации обязана осуществлять лечебно-профилактический и гигиенический уход за пациентами...

Определение трудоемкости работ и затрат машинного времени На основании ведомости объемов работ по объекту и норм времени ГЭСН составляется ведомость подсчёта трудоёмкости, затрат машинного времени, потребности в конструкциях, изделиях и материалах (табл...

Выработка навыка зеркального письма (динамический стереотип) Цель работы: Проследить особенности образования любого навыка (динамического стереотипа) на примере выработки навыка зеркального письма...

Словарная работа в детском саду Словарная работа в детском саду — это планомерное расширение активного словаря детей за счет незнакомых или трудных слов, которое идет одновременно с ознакомлением с окружающей действительностью, воспитанием правильного отношения к окружающему...

Правила наложения мягкой бинтовой повязки 1. Во время наложения повязки больному (раненому) следует придать удобное положение: он должен удобно сидеть или лежать...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия