Студопедия — Нарушения высших психических функций при дисциркуляторной и диабетической энцефалопатии.
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Нарушения высших психических функций при дисциркуляторной и диабетической энцефалопатии.






Несомненный научно-практический интерес представляет информация о состоянии высших психических функций не только при острых церебральных процессах, таких как инсульт, ушиб головного мозга, сопровождающихся массивным поражением мозговых структур, но и при хронической цереброваскулярной недостаточности постгипоксических состояниях, дисметаболической энцефалопатии. Учитывая высокую чувствительность нейропсихологических методов, появилась возможность выделить особенности нарушений высших психологических функций при этих формах поражения мозга, оценить степень их выраженности с учетом стадий заболевания, определить качество жизни, прогноз, динамику когнитивных нарушений в процессе лечения и выработать рациональный комплекс реабилитационных мероприятий.

В течение более двадцати лет на кафедре неврологии, нейрохирургии и психиатрии Ниже городской государственной медицинской академии проводится изучение нарушений высших психических функций у пациентов с хроническими формами поражения головного мозга (Т.В. Мельникова, В.Н. Клюева, Е.А.Антипенко, В.Н. Ерохина, Е.А. Александрова). Обследовано более 1500 больных, изучены особенности динамики высших психических функций с учетом стадий течения хронической сосудисто-мозговой недостаточности, при постгипоксической энцефалопатии, в послеоперационном периоде после кардиохирургических вмешательств, при диабетической энцифалопатии.

При анализе результатов нейропсихологического исследования кроме речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса оценивались обобщенные составляющие психической деятельности: нейродинамические, операциональные и регуляторные нарушения.

Нейродинамические нарушения отражают активационное обеспечение нервной деятельности. У пациентов выявлялась латенция включения в задания, колебания продуктивности, общая истощаемость, и истощаемость в поведении даже одной пробы. Кроме того, нейродинамические расстройства характеризовались замедлением темпа деятельности, дезавтоматизацией деятельности, трудностью переключения в отдельных заданиях, «застревание» на отдельных звеньях программы. Нейродинамические расстройства оказались наиболее лабильными и, как правило, возникали раньше других изменений. Отражением нейродинамических нарушений служили ошибки при выполнении заданий, требующих активного, устойчивого внимания – тесты на пространственный праксис, серийный счет. Для нарушений нейродинамики типична склонность к эхопраксии, импульсивным ответам и действиям. При исследовании памяти нейродинамические расстройства проявлялись повышением тормозимости следов при попытке воспроизведения материала, наличием парафазий. В диагностике активационного обеспечения деятельности учитывался способ и возможность коррекции ошибок (самостоятельное, с помощью исследователя, с опорой на проговаривание условия, повторение условия, запись задания).

Нейродинамические расстройства, отражающие снижение активационного обеспечения деятельности, рассматриваются в клиническом аспекте как проявления астенического синдрома. Больные предъявляют постоянные жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость при любом виде нагрузки, снижение работоспособности в сочетании с двумя или более из ниже перечисленных симптомов: мышечные боли, головные боли напряжения, головокружение, нарушение сна, раздражительность. Инсомнии являются частым симптомом астении. У пациентов днем наблюдается сонливость, по ночам они спят тревожно, с частыми пробуждениями. С вечера больные долго не засыпают, утром либо просыпаются, либо слишком рано, либо встают поздно с чувством разбитости, тяжести в голове.

На этом фоне рабочий ритм значительно ухудшается. Характерна рассеянность, физическая утомляемость, низкая производительность труда, происходят изменения в сфере мотиваций. Следует заметить, что механизмы мотиваций связаны с деятельностью лимбико-ретикулярного комплекса, регулирующего адаптивное поведение в ответ на любые виды стресса. В случае астении нарушается первый блок-блок регуляции активности мозга. Поэтому очевидным является снижение уровня внимания, восприятия, нарушение бодрствования и сна, общей и мышечной активности, вегетативной регуляции.

Как показали наши исследования, астенический синдром является ведущим в клинике начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии I стадии.

При оценке операциональной составляющей психической деятельности учитывалось состояние функции модально-специфических систем: зрительной, слуховой, кинестетической. Отражением расстройств операциональной деятельности являлись нарушения праксиса позы пальцев рук, конструктивного праксиса, пространственного праксиса, право-левой пространственной ориентации, гностические нарушения (зрительный, слуховой, тактильный гнозис). Гностические функции исследовались в простых и сенсибилизированных пробах с использованием «зашумленных» изображений, фигур Поппельрейтера, пробах с «немым циферблатом». Для изучения слухового гнозиса применялись задания на различение, воспроизведение ритмических структур. Дополнительно изучалась возможность выполнения счетных операций. Счетные операции рассматривались как сложные квазипространственные синтезы, поскольку любое арифметическое действие требует мысленного переноса числа из одной части уравнения в другое. Исследовались также чтение и письмо.

Третьим важным звеном в исследовании высших психических функций являлась оценка регуляторных составляющих психической деятельности. Она включает в себя изучение т.н. «контроля за деятельностью» - оценивалась возможность самостоятельной или с помощью исследователя коррекции ошибок. Кроме того изучалась способность пациента программировать деятельность (требуется или нет подсказка, помогает подсказка или упрощение задания, не происходит ли замена элементов программы в принципе). Следующим этапом оценки регуляторных составляющих являлось исследование произвольной регуляции деятельности (самостоятельный вербальный контроль, речевая регуляция со стороны исследователя, прямой показ способа действия, невозможность произвольной регуляции). Регуляторные составляющие оценивались при выполнении всех заданий. Наиболее грубые нарушения можно было выявить уже на уровне инструктирования пациента. Ошибки в выполнении некоторых тестов на исключение и объединений понятий наиболее ярко отражают нарушения регуляторных составляющих. Ни семантическая организация материала, ни упрощение заданий, ни письменная инструкция не помогали.

При дисциркуляторой энцефалопатии нарушения выполнения тестов были обусловлены как нейродинамическими нарушениями, так и нарушениями операциональной составляющей функции. У большей части больных наблюдались пространственные, мнестические нарушения. Нарушения высших психических функций возникали в одних случаях в связи с дисрегуляторными влияниями (преимущественно активационного обеспечения деятельности), в других – с операциональными нарушениями функций или их сочетаний, близкими по характеру к теменно-височным, височно-затылочным, теменно-затылочным синдромам.

Диспраксические нарушения, обусловленные дефектами афферентации, проявлялись поисками позы, которые, как правило, возникали только в начале выполнения тестов. В их основе лежало нарушение активационного обеспечения деятельности – повторение инструкции и подсказка приводили к правильному выполнению задания. Трудности удержания простой программы последовательных движений выявились в пробах на динамический праксис, тестах с асимметричным постукиванием или сменой положения кисти. Часто имели место нарушения сочетаний регуляции содружественных движений, проявляющиеся аллированной координацией или отставанием руки в пробе Озерецкого (55%). Нарушения пространственной организации движений устанавливались в пробе Хэда (80%). Они носили характер эхопраксии, трудностей право-левой ориентации, оценки расположения руки в пространстве, однако в 80% случаев компенсация ошибок достигалась при дополнительной инструкции врача, повторном выполнении задания.

Соотношение операциональных и регляторных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией представлено на рис. 32.

 

 

Рис. 32. Соотношение проявлений регуляторных и операциональных нарушений при исследовании произвольных движений у больных дисциркуляторной энцефалопатией II стадией.

На оси ординат – выраженность нейропсихологического дефицита в процентах по отношению к общему числу обследованных. На оси абсцисс – тесты, в которых устанавливалось наибольшее число нарушений.

 

Согласно полученным результатам проявления афферентной и динамической апраксии обусловлены влиянием регуляторных факторов. Нарушения содружественных движений и пространственной организации движений возникали как в связи с влиянием регуляторной, так и операциональной составляющей деятельности. Трудность координированных содружественных движений может свидетельствовать о недостаточности межполушарных связей. Нарушения пространственной организации движений, как правило, сочетались с оптико-пространственными расстройствами.

Нарушения зрительного гнозиса проявлялись в усложненных условиях исследования (узнавание перечеркнутых, наложенных, зашумленных изображений). При максимальной степени шума зрительно-гностические нарушения обнаруживались у 80% больных, при меньшей степени шума в 34%. Зрительно-гностические нарушения выявлялись и в процессе оценки содержания отдельных сюжетных картинок (так сюжетная картинка «прорубь» трактуется как «пожар», «наводнение»). Типично фрагментальное их описание. Трудности оптико-пространственных операций обнаруживались в неправильном расположении стрелок на схематических часах (55%), ориентировке в географической карте (17%), нарушении самостоятельного рисования и срисовывания пространственно-ориентированного чертежа (куб), отмечалось расположение фигуры в одной плоскости, грубо нарушалась структура рисунка. Даже при копировании с образца сохранялись ошибки, проявляющиеся диспропорцией рисунка. В половине наблюдений обнаруживались нарушения зрительно-конструктивной деятельности: при перевертывании треугольника с асимметричным расположением деталей отмечались ошибки расположения отдельных деталей по отношению к целой фигуре, трудности перевертывания всей фигуры.

При выполнении рисунка стола и куба самостоятельно или после предъявления образца отмечались трудности расположения фигуры в пространстве, нарушалась оценка глубины (рис. 33).

Изучение пространственного синтеза и зрительно-моторных координаций было проведено нами (Густов А.В., Мельникова Т.В., 1980) в сенсибилизированных условиях с помощью зеркальной пробы, сущность которой состояла в выполнении письменных заданий перед зеркалом при условии контроля за действиями руки. Для этого к карандашу прикреплялась прямоугольная пластинка из непрозрачного материала. Исследуемый располагался перед зеркалом так, чтобы он видел в зеркале только отображение своей руки. Предлагалось выполнить ряд заданий под контролем изображения в зеркале: написать порядковый ряд цифр от 1 до 10, нарисовать один треугольник с верхушкой вверху и рядом такой же треугольник верхушкой вниз, домик, прямоугольник с диагоналями.

Зрительная информация в этом случае не совпадет с кинестетическими сигналами. У здоровых испытуемых активные попытки привести к коррекции это несовпадение, перестроить зрительно-пространственные и кинестетические взаимоотношения дают положительный эффект.

При анализе результатов выполнения текста учитывались количественные и качественные критерии. Количественным критерием служило время в сек., которое было затрачено на выполнение каждого задания. При оценке качества принималась во внимание правильность написания и завершенность выполнения задания.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга отмечалось удлинение временного критерия в 2 раза по сравнению с нормой. Зарисовка геометрических фигур проводилась удовлетворительно. При дисциркуляторной энцефалопатии наблюдалось не только увеличения времени выполнения теста в 2,5-3 раза, но и значительно страдало качество зарисовки (рис. 34). Одна треть пациентов совсем не могла справиться с выполнением задание.

Предложенный тест следует считать по своему существу сенсибилизированным текстом, который может выявить зрительно-пространственно-кинестетические нарушения, относящиеся к расстройствам функции теменно-затылочных отделов.

Проведенные исследования дают основание считать, что зеркальный тест может быть использован для дополнительной характеристики клинических проявлений начальной неполноценности кровоснабжения головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии. Являясь простым, он может быть использован в амбулаторно-поликлинических условиях.

Часто встречаются у больных дисциркуляторной энцефалопатией оптико-пространственные нарушения, свидетельствующие о недостаточности функциональных систем теменно-височно-затылочной области. Эти образования коры формируются позднее всех остальных зон, располагаясь на границе корковых отделов зрительного, вестибулярного, и слухового анализаторов, они преимущественно содержат ассоциативные волокна, позволяющие объединить и кодировать возбуждение, приходящее из различных анализаторов. Поражение этих отделов, приводят к тому, что больной оказывается не в состоянии совместить доходящие до него сигналы в единое целое, обеспечить восприятие единых пространственных структур. В силу такого дефекта эти больные не в состоянии ориентироваться в пространстве, отличать правую сторону от левой, четко оценивать положение стрелок на часах, ориентироваться в географической карте. Эти явления не выступают как изолированные и приводят к нарушению психических процессов, которые включают симультанный пространственный синтез как основную часть. Так же нарушается процесс счета, затрудняется непосредственное восприятие грамматических отношений, пространственная организация движений.

Исследование слуховых гностических функций не выявляло слуховой агнозии.

Однако в половине случаев определялась слуховая аритмия в виде неправильной оценки звуко-высотных отношений ритмических структур, не выделялись «короткие» и «длинные», сильные и слабые тоны. Воспроизведение ритмических групп по слуху носило характер недеференцированных ударов, даже при многократном повторении инструкции.

При исследовании памяти в группе больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровоснабжения только у 30% выявлены нарушения запоминания слов и заучивание двух серий слов. У больных с I стадией дисциркуляторной энцефолопатии затруднение запоминания и заучивания отмечалось в 50% случаев. Однако процесс заучивания оставался продуктивным. Смысловая организация (фразы, рассказ) помогала воспроизведению, полное воспроизведение было всегда возможным. Мнестические нарушения у больных второй стадии дисциркуляторной энцефолопатии характеризовались как модально-неспецефические (всех видов памяти). Однако в ряде случаев они проявлялись как нарушения слухо-речевой, слуховой, зрительной памяти. Так нарушения слухо-речевой памяти характеризовались сужением объема непостредственного и отсроченного воспроизведения, легкой тормозимостью следов невозможностью воспроизвести весь материал, объединенной смысловой линей. Эти мнестические нарушения по характеру близки к тем, которые возникали при поражении левой височной доли. В целом, нарушения памяти установлены у 77% больных этой группы. У 60% больных группы нарушения высших психических функций возникали вследствие недостаточности регуляторной составляющей (почти в одинаковой степени они зависели от нарушений активационного обеспечения деятельности и легкого нарушения регуляции программирования).

Ни у одного из обследованных не обнаруживалось проявлений акалькулии, однако серийные счетные операции выполнялись с ошибками, носящими характер персеверации чисел, перестановок, пропуска десятков. Нарушения интеллектуальной деятельности оценивались в процессе решения арифметических задач, возможности понимания смысла пословиц, серий сюжетных картинок.

Нарушения решения задач чаще возникали на стадии оценки условия, проявлялись импульсивными ответами, упрощением плана решения задач, фрагментарностью операций, что, вероятно, связано с легкой функциональной недостаточностью лобных долей. В тоже время обнаруженные ранее нарушения оценки пространственных отношений также могли влиять на понимание сравнительных отношений, содержащихся в условии задачи и затруднять ориентировку при принятии решения.

Таким образом, для дисциркуляторной энцефалопатии характерны нарушения по выполнению тестов на пространственную организацию движений, содружественные движения, исследование зрительно-гностических и зрительно-пространственных функций, слухового гнозиса, выполнения серийных счетных операций, решения арифметических задач, запоминания серий слов, ритмических групп, букв, лиц, геометрических фигур.

По данным Е.А. Антипенко (1997) нейропсихологический дефицит у больных дисциркуляторной энцефалопатией в возрастной группе 60-80 лет, как правило, сочетался с вестибуло-атактическим, кохлеарным, амиостатическим синдромами. Степень выраженности нейропсихологических синдромов коррелировала с возрастом и длительностью заболевания. Установлено также, что при сочетании цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии, - при сочетании дисциркуляторной энцефалопатией с ишемической болезнью сердца, хронической сердечно-сосудистой недостаточностью нейропсихологический дефицит выражен в большей степени.

Нейропсихологические методы, обладая высокой чувствительностью, существенно дополняют результаты клинико-неврологического исследования, что дает возможность более обоснованно оценить степень выраженности хронической цереброваскулярной недостаточности. Нейропсихологические методы облегчают проведение дифференциальной диагностики сосудистых когнитивных расстройств с болезнью Альцгеймера и другими нейродегенеративными заболеваниями, позволяют провести раннюю диагностику когнитивных расстройств с целью реабилитации пациентов уже в начальном периоде сосудисто-мозговой недостаточности, оценить качество жизни и определить трудовой и бытовой прогноз.

Особый интерес представляют неврологические и нейропсихологические изменения у пациентов с кардиохирургической патологией в до- и послеоперационном периоде.

У больных с врожденными пороками сердца, ишемической болезнью сердца уже в дооперационном периоде за счет ухудшения центральной и церебральной гемодинамики формировалась дисциркуляторная энцефалопатия кардиогенного характера (А.А. Александрова, 1999).

В ее клинической картине доминировало сочетание мелкоочаговой неврологической симптоматики с вестибуло-актическими нарушениями и синдромом надсегментарной вегетативной недостаточности.

Особенностью вестибуло-атактических расстройству наблюдавшихся больных было значительное усиление атаксии при проведении функциональных проб с поворотами головы. Нарастание атаксии сочеталось с углублением нарушений центральной гемодинамики. Полученные данные свидетельствуют о том, что при кардиальной патологии в первую очередь и более значительно декомпенсировалась вертебрально-базилярная система. Проявления вегетативной дисфункции сочетались с эмоционально-волевыми нарушениями. Их особенностью было преобладание депрессивно-ипохондрических расстройств, а также высокий уровень тревоги и страха. Совокупность эмоционально-волевых нарушений была связана, с одной стороны, с существованием тяжелой, угрожающей жизни соматической патологии. С другой стороны, выраженные эмоционально-волевые расстройства отражали функциональную неполноценность мозговых структур, регулирующих поведение и определяющих адаптационные возможности. При анализе высших психических функций у больных в дооперационном периоде были выявлены нарушения, носящие преимущественно нейродинамический характер.

Выявлялась эхопраксия, склонность к упрощению программ, нестойкость удержания программ при выполнении проб на динамический праксис и графического теста. Среди расстройств памяти преобладали модально-неспецифические нарушения. Достаточно характерной была возможность коррекции ошибок при введении речевой инструкции.

Вероятно, в основе выявленных расстройств лежат нарушения энергетического обеспечения деятельности и снижение функциональной активности глубинных структур мозга. Нейродинамические нарушения отражали расстройство механизмов ауторегуляции и являлись проявлением дезаптационного синдрома.

В то же время у значительного числа больных (80%) выявлялись симптомы, свидетельствовавшие о недостаточности операциональных составляющих деятельности. Такие расстройства возникают при повреждении теменно-височно-затылочных отделов. По данным А.Р. Лурии (1969, 1973, 1974), топографически с ними связаны оптико-пространственные нарушения, слуховая дизритмия и некоторые мнестические расстройства. Эти структуры принадлежат к зонам смежного кровоснабжения и особенно чувствительны к цереброваскулярной недостаточности. Характерной особенностью наблюдения было выявление оптико-пространственных расстройств не только у пожилых больных, но и у пациентов молодого возраста, имевших в анамнезе транзиторные ишемические атаки.

Нарушения регуляторных составляющих деятельности кореллировали с возрастом больных. Их отражением являлись некорригируемые персеверации, инертность кривой заучивания, нарушение программирования деятельности. Речевая инструкция у них не оказывала корригирующего влияния.

Следует отметить, что у большинства пациентов выявлялись неспецифические колебания уровня внимания, которые проявились параллельно с повышением уровня тревоги, что ухудшало консолидацию мнестических следов.

Непосредственно после кардио-хирургической операции, проводившейся в условиях искусственного кровообращения, выявились нейродинамические, операциональные и регуляторные нарушения. При этом, по сравнению с дооперационным периодом их выраженность была большей. Факторами, способствовавшими углублению нейропсихологических расстройств, являлись возраст больных старше 50 лет и продолжительность искусственного кровообращения более 90 минут. Через три недели после операции компенсировались нейродинамические нарушения, однако оптико-пространственные нарушения, слуховая дизритмия сохранялись в течение нескольких месяцев в более выраженной степени, чем до операции, что, по-видимому, связано с дисциркляцией в теменно-височно-затылочной области и микроэмболическим реждением во время искусственного кровообращения.

Углубление расстройств со стороны регуляторных составляющих деятельности проявилось появлением персевераций, исчезнавением возможности речевой коррекции, нарушением планирования в пробах на самостоятельный рисунок, при заучивании10 слов, пересказе рассказа, выполнении графической пробы, серийном счете. Данные симптомы отражали дисфункцию 3 функционального блока и топически могли быть связаны с повреждением структур лобных долей, относящихся к зонам смежного кровообращения. Анализ динамики мнестических нарушений в послеоперационном периоде выявил углубление прежде всего модально-неспецифических расстройств, которые могли быть связаны с гипоксическим повреждением гиппокампа. Страдало воспроизведение речевого материала, в том числе и семантически организованного.

Таким образом, у большинства больных в послеоперационном периоде наблюдалось ухудшение деятельности как первого, так и второго и третьего функциональных блоков. Причем дисфункция второго функционального блока в послеоперационном периоде была наиболее значительной.

Работами А.А. Александровой (1998) показано, что для профилактики нарушений внешних психических функций в послеоперационном периоде наряду с проведением гипотермической защиты мозга необходимо назначать комплекс нейрометаболических препаратов (актовигин, дельтарен, инстенон, ноотропил, церебролизин) и вазоактивных средств (кавинтон, пикамилон, эуфилин). В результате комплексной терапии более чем у половины пациентов удалось уменьшить проявления когнитивного дефицита.

Нашей сотрудницей М.Н. Ерохиной (1999) проведены нейропсихологические исследования у больных диабетической энцефалопатией. Ее работами установлено, что при этой форме энцефалопатии также имеются нарушения когнитивных функций, причем, в большой степени выражение у лиц, страдающих сахарным диабетом более 10-ти лет. При этом, нарушения высших психических функций при диабете II типа проявлялись более значительно, чем у больных сахарным диабетом I типа автором обнаружена определенная закономерность в нарушении когнитивных функций. При диабетической энцефалопатии более всего страдал динамический праксис, нарушение которого сочеталось с замедленностью движений, трудностями включения в задание, гипомимией (70%), нарушением выполнения содружественных движений (64%), нарушением пространственной организации движений (20%). Это свидетельствует о том, что для диабетической энцефалопатии характерно вовлечение в процесс премоторной зоны коры, подкорковых структур, межполушарных связей. Отмечено также, что при сахарном диабете II типа, особенно в старшей возрастной группе наряду с ранним возникновением когнитивных нарушений наблюдается большая заинтересованность теменных систем правого полушария: конструктивная апраксия возникает в 2 раза чаще, чем при сахарном диабете I типа.

Однако ядром диабетической энцефалопатии, которая развивается, как правило, после 10 лет заболевания диабетом II типа, являются нарушения нейродинамики. Нейродинамические расстройства обнаруживаются у 64% больных в виде колебания уровня внимания, эхопаксии, импульсивными ошибками при решении задач, в серийном счете быстрой истощаемостью. Расстройства нейродинамики оказывали существенное влияние на регуляторные составляющие деятельности – увеличивалось время «вхождения» в задание. Упрощалась программа деятельности. Наблюдались трудности при переключении с одного вида деятельности на другой. Инертность нервных процессах проявлялась персеверациями, которые, однако, не носили глобальный характер, как при истинном и глубоком расстройстве со стороны регуляторных составляющих деятельности. При длительности заболевания менее 10 лет расстройств нейродинамики не отмечалось.

Особого внимания заслуживают нарушения памяти у больных с сахарным диабетом с длительностью заболевания 10 и более лет. Именно эти расстройства наиболее ярко выявляют церебральную «мишень». Нарушения памяти отражают повреждение структур наиболее чувствительных к гипоксии. Более всего страдает оперативная слуховая память – нарушение воспроизведения семантически несвязанного речевого материала выявляется у 82% больных.

Расстройства памяти также проявлялись сужением объема запоминаний, нестойкостью удержания речевого материала под влиянием интерференции. У лиц, перенесших гипогликемическую кому мнестические нарушения были наиболее выраженными.

Таким образом, когнитивные расстройства при сахарном диабете – одно из наиболее ярких проявлений диабетической энцефалопатии. Поскольку головной мозг снабжается энергией только за счет аэробного гликолиза, любые нарушения обмена углеводов неизбежно приводят к расстройству мозгового метаболизма. Энергетический дефицит усугубляется нарушениями кровообращения, обусловленными прогрессированием микро- и макроангиопатий. Важной особенностью диабетической энцефалопатии является то, что при ней первыми формируются когнитивные расстройства, значительно опережая по времени возникновения очаговые неврологические симптомы, и в большинстве случаев служат основной причиной снижения качества жизни пациента.

 

Глава VII. Реабилитация больных с нарушением







Дата добавления: 2015-09-19; просмотров: 1670. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Шрифт зодчего Шрифт зодчего состоит из прописных (заглавных), строчных букв и цифр...

Картограммы и картодиаграммы Картограммы и картодиаграммы применяются для изображения географической характеристики изучаемых явлений...

Практические расчеты на срез и смятие При изучении темы обратите внимание на основные расчетные предпосылки и условности расчета...

Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Принципы, критерии и методы оценки и аттестации персонала   Аттестация персонала является одной их важнейших функций управления персоналом...

Пункты решения командира взвода на организацию боя. уяснение полученной задачи; оценка обстановки; принятие решения; проведение рекогносцировки; отдача боевого приказа; организация взаимодействия...

Что такое пропорции? Это соотношение частей целого между собой. Что может являться частями в образе или в луке...

Методы прогнозирования национальной экономики, их особенности, классификация В настоящее время по оценке специалистов насчитывается свыше 150 различных методов прогнозирования, но на практике, в качестве основных используется около 20 методов...

Методы анализа финансово-хозяйственной деятельности предприятия   Содержанием анализа финансово-хозяйственной деятельности предприятия является глубокое и всестороннее изучение экономической информации о функционировании анализируемого субъекта хозяйствования с целью принятия оптимальных управленческих...

Образование соседних чисел Фрагмент: Программная задача: показать образование числа 4 и числа 3 друг из друга...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия