СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА.

Мозолистое тело - самая большая комиссура новой коры. Если мозолистое тело рассекают во время операции, речевые зоны левого полушария разобщаются с чувствительными и двигательными зонами правого полушария, такие больные при отсутствии зрительного контроля не могут сопоставить два одинаковых предмета, держа их в разных руках, не могут сопоставить предмет видимый правой и левой половиной зрительного поля, нарушается рисование и письмо (рис. 31). Устные команды выполняют правильно только правой рукой. Если поражено мозолистое тело, больной не может читать и различать цвета, поскольку зрительная информация не достигает левой угловой извилины. Больной может копировать слова, но не может причитать того, что сам написал.

Разобщение в области передней трети мозолистого тела, где должна проходить сеть волокон из премоторных зон коры, приводит к неспособности больного выполнять команды левой рукой, правой рукой он выполняет движения правильно.

Глава V. Нейропсихологическое исследование в детском возрасте.

Нейропсихологические тесты исследования детей в настоящее время широко используются в детской неврологи с самыми разнообразными нарушениями.

Исследования Л.С. Выготского положили начало научному анализу системного строения различных психических процессов, разработке путей компенсации нарушенных высших психических функций. Впервые Л.С. Выготский, наблюдая над процессами психического развития ребенка, пришел к выводу о последовательном формировании высших психических функций человека и последовательном прижизненном изменении их мозговой организации как основной закономерности психического развития.

Он также сформулировал положение о различном влиянии очага поражения мозга на высшие психические функции в детском возрасте и у взрослого человека. В детском возрасте очаг поражения вызывает задержку развития соответствующих высших психических функций. Так, например, нарушение гностических зон коры (зрительной, слуховой, кинестетической) в раннем детстве приводит к недоразвитию высших форм познавательной деятельности, которая может медленно нивелироваться в процессе роста ребенка. Иная картина возникает при поражении этих же зон коры головного мозга у взрослого человека, которая практически самостоятельно не компенсируется. Как правило, у взрослого человека решающее значение в организации психической деятельности приобретают вторичные и третичные зоны коры головного мозга, сохранность которых необходима и для осуществления относительно более простых, но зависимых от этих зон психических процессов. Поэтому, если поражение гностических зон коры в раннем детстве приводит к последовательному недоразвитию более высоких надстраивающихся над ними уровней мозговой деятельности, то поражение этих же зон коры у взрослого человека вызывает нарушение в работе более элементарных уровней сенсорных актов.

Идея о неодинаковом влиянии поражения одних и тех же зон коры на различных этапах психического развития является одной из важнейших идей современной нейропсихологии, которая оценена по-настоящему лишь в последнее время в связи с развитием исследований в области нейропсихологии детского возраста. Это положение важно для ранней реабилитации больных детей с органическими поражениями нервной системы и подготовки их к самостоятельной жизни.

Нейропсихологическая оценка детей имеет свои особенности. Во-первых, задача детского нейропсихолога не ограничивается получением выводов о состоянии ЦНС. С практической точки зрения очень важно оценить имеющиеся нарушения у ребенка и дать последующие рекомендации по его лечению. Во-вторых, детскому нейропсихологу не стоит полагаться только на известные модели нарушений у взрослых. Необходимо также опираться на знания о развитии и организации способностей здорового ребенка. Знание того, как, например, взаимосвязаны языковые навыки и способности к чтению у здорового ребенка, может указать новые подходы к изучению нарушений чтения у детей. В-третьих, детский нейропсихолог должен четко дифференцировать влияние социальных факторов на поведение ребенка и выполнением им теста. Неоправданно интерпретировать результаты выполнения тестов без учета факторов окружающей среды, в которой находится ребенок. В-четвертых, детский нейропсихолог должен попытаться учесть при выполнении тестов и уровень развития ребенка. Анализ уровня развития ребенка требует внимательной оценки проявлений исследуемого нарушения, с учетом разных проявлений этого нарушения в зависимости от возраста.

Учитывая возрастной фактор, а также приняв во внимание влияние социальных факторов на изучаемое нарушение, нейропсихолог должен оценить непосредственное влияние биологического фактора. Среди известных нейропсихологических подходов к детям широко известен функциональный подход, который в конечном итоге позволяет оценить роль биологических факторов в формировании нарушений у ребенка.

Функциональный подход не является альтернативой другим нейропсихологическим подходам, а представляет собой объединение известных стандартных процедур обследования детей (нейропсихологических, интеллектуальных и т.д.).

В соответствии с функциональным подходом основной задачей нейропсихологической оценки детей является анализ развития познавательных и поведенческих навыков, связанных с исследуемым нарушением. При обследовании каждого ребенка необходимо учитывать его индивидуальный уровень развития и принимать во внимание относящиеся к нему социальные факторы.

Функциональный подход к нейропсихологическому обследованию детей включает в себя следующие аспекты:

1) Выявление имеющихся нарушений (например, затруднения при счете, чтении, нарушения внимания и т.д.). В ходе тестирования выявляются нейропсихологические симптомы и синдромы. На основании их совокупности определяется топика поражения, т. е. где находится очаг дисфункции. И хотя в настоящее время появилось много новых и высокоэффективных методик, позволяющих обеспечить высокую степень визуализации поражений мозга, нейропсихологический метод обследования не утратил своего практического значения в плане выявления легких нарушений в функционировании ЦНС, что особенно важно в детском возрасте. Как известно, мозг ребенка обладает высокими компенсаторными возможностями, которые позволяют восстановить недостаточно сформированные ассоциативные взаимосвязи между различными образованиями мозга. Однако в определенные критические возрастные периоды детства (2-3 года, 6-7 лет) или при возрастании функциональных нагрузок возникает состояние декомпенсации, что проявляется различными нарушениями. Это обуславливает необходимость применения клинических методов выявления резервов компенсации в ЦНС - с одной стороны, а с другой - указать топику имеющихся нарушений с целью разработки оптимальной программы лечения.

2) Оценка степени развития высших психических функций и соответствие их возрасту ребенка. Диссоциация развития характерна для многих детей с отклонениями.

3) Выявление возможностей компенсации имеющихся нарушений. Хотя изменения у ребенка является результатом поражения ЦНС, однако на данные нарушения до определенной степени оказывают влияние внешние факторы или переменные компенсации. К этим факторам относится способность ребенка компенсировать имеющиеся отклонения, отношение ребенка к ним, влияние стимулов и поощрения на обнаруженные нарушения.

4) Сопоставление данных нейропсихологических находок с результатами неврологического и инструментального обследования. Изменения в функционировании ЦНС у ребенка приводят к определенным ограничениям в развитии его навыков и умений. В связи с этим состояние ЦНС можно рассматривать как один из факторов влияния на его развитие и имеющиеся у него нарушения.

5) Назначение соответствующей коррегирующей терапии на основании

комплекса выявленных нарушений. Восстановление сложных психических функций может быть достигнуто лишь путем перестройки нарушенных функциональных систем, в результате чего скомпенсированная психическая функция начинает осуществляться с помощью нового «набора» психологических средств, что предполагает и ее новую мозговую организацию. Наиболее разработаны в настоящее время программы по восстановлению речи, памяти, интеллектуальной деятельности.

Таким образом, функциональный нейропсихологический подход в детском возрасте можно представить в виде следующих четырех переменных: 1) проявляющееся у ребенка нарушение; 2) оценка основных навыков и умений; 3) социальные и мотивационные факторы, а также факторы окружающей среды (переменные компенсации); 4) влияние биологического фактора (состояние ЦНС и другие показатели), которое делает ребенка предрасположенным к данному нарушению.

Информация, полученная таким образом, позволяет отразить полную картину сильных и слабых сторон ребенка, что и сообщается его родителям и другим заинтересованным лицам. До сведения родителей доводятся также и подробные рекомендации по лечению выявленных нарушений. Кроме этого, родителей необходимо поставить в известность о возможных будущих проблемах с тем, чтобы они осознали необходимость непрерывной помощи ребенку и рано смогли заметить признаки возможных нарушений. Устанавливаемая в ходе бесед с семьей обратная связь с родителями и ребенком помогает определить, насколько эффективна проводимая терапия. В рекомендациях нейропсихолог указывает реалистичные предложения относительно типа образовательной программы, наиболее подходящей ребенку, реабилитационные процедуры, а также указывает стратегию управления его поведением.

Детский нейропсихолог работает на стыке нескольких наук. При появлении проблем, не относящихся к области нейропсихологической диагностики, необходимо направить ребенка к соответствующим специалистам.

Информация относительно имеющихся нарушений у ребенка может быть получена, по крайней мере, тремя способами. Первый способ заключается в сборе данных о ребенке до проведения процедуры оценки. К этим данным можно отнести опрос учителей и родителей, медицинские показатели и показатели успеваемости в школе, а также результаты предыдущих исследований. Обычно используются разработанные и широко известные формализованные перечни вопросов для учителей и родителей.

Вторым способом получения информации об имеющихся нарушениях у ребенка является непосредственная беседа с родителями. В ходе такой беседы родителей просят описать характер и историю нарушений у ребенка, а также поделиться их точкой зрения по поводу происхождения этих нарушений. В ходе беседы анализируется, как родители понимают проблемы своего ребенка, их взаимоотношения с ребенком и учителями.

Третий способ заключается в непосредственном тестировании ребенка. Нейропсихологи, оценивая детей с помощью специально для них разработанных тестов и наблюдая за их поведением, делают выводы о состоянии высших психических функций. И хотя этим выводам не достает прямой объективизации, они тем не менее являются эффективными в плане диагностики и коррекции выявленных нарушений. В настоящее время используются модифицированные варианты методов нейропсихологического исследования, разработанных А.Р.Лурия (1973), адаптированнных к детскому возрасту (Э.С.Симерницкая и соавт., 1988; Л.С.Цветкова, 1997; и др.)

Нейропсихологическое тестирование включает в себя ряд тестов для исследования праксиса, гнозиса, памяти, речи, изучения особенностей программирования и контроля детьми своего поведения, изучение показателей, характеризующих неспецифические особенности психических процессов - возможность концентрации внимания, работоспособность, истощаемость, подвижность нервных процессов.

При проведении нейропсихологического обследования детей необходимо соблюдать ряд требований.

Обследование должно проводиться в спокойной, доброжелательной обстановке; важно отсутствие шума и посторонних людей; легкое общение и негромкий голос. Если ребенок не сразу выполнил тест, повторить его, дать инструкцию другими словами, если опять не получается - дать образец выполнения.

При обследовании обязательны 2-3 перерыва для активного или пассивного отдыха. При активном отдыхе возможны двигательные упражнения под музыку, рисование, сюжетная игра. Во время отдыха также продолжают наблюдать за ребенком.

Следует помнить, что при наличии нейродинамических нарушений высших психических функций в процедуре обследования возможно появление «помех».

Необходимо создать интерес у ребенка к обследованию и предъявляемому материалу. Важно наличие атмосферы сотрудничества и контакта с ребенком, а также создание адекватной речевой среды, в которой исключается избыточная речь исследующего. Обследование целесообразно начинать с игровой деятельности в зависимости от возраста. В нужных случаях создавать ситуацию соревнования, давать ребенку периодически выигрывать.

Существуют также требования к отдельным тестам:

1. К индикатору (показателю выполнения) теста. Следует применять адекватный тесту и задаче исследования индикатор выполнения теста.

2. К объему предъявляемого материала. Объем не превышает 7±2 для школьников и не более 3-5 тестов для детей старшего дошкольного возраста.

3. К качеству материала. Необходимо учитывать сложность и знакомость материала для ребенка. Так использование редко используемых слов, трудных в фонетическом отношении, длинных по объему может привести к ошибочному выводу.

4. К способу подачи материала. В одних случаях в зависимости от задачи исследования необходим только картиночный материал без участия речи; в других - только вербальный.

5. К работоспособности ребенка. Необходим учет психологической, физической, умственной утомляемости ребенка и ее влияния на выполнение задания. Это позволяет дифференцировать вторичные нарушения у ребенка или влияние переменных компенсации.

В ходе исследования проводится качественный анализ имеющегося у ребенка нарушения:

1. Нейропсихолог выясняет, почему нарушен определенный психический процесс, каковы причины и механизмы его возникновения, с нарушением каких других функций связано наблюдаемое нарушение.

2. Определяют структуру дефекта, на каком уровне организации функции произошло нарушение и в каком его звене.

3. С патологией какой зоны мозга связан наблюдаемый дефект, как он взаимодействует со всей психической сферой ребенка.

Кроме качественной оценки нарушений, используется также количественная оценка, позволяющая оценить эффективность последующих реабилитационных мероприятий. Подсчет количественных показателей по каждому тесту дает возможность построить индивидуальный профиль развития ребенка, в котором на момент обследования будет изображено распределение симптомов в синдроме и его ядро.

Один и тот же набор тестов не всегда подходит для оценки всех детей и анализа имеющихся проблем. В связи с этим нейропсихолог может использовать в процессе обследования те или иные тесты в зависимости от имеющегося у ребенка нарушения.

Оценка влияния социальных факторов и факторов окружающей среды на проявляющееся нарушение может осуществляться по-разному. Один из способов оценки - это беседа с родителями, учителями и другими специалистами. Анализ семейных проблем также имеет большое значение.

Несмотря на мнение, что нейропсихологические тесты мало подвержены влиянию культурного уровня ребенка, необходимо учитывать этот фактор при обследовании и при необходимости провести повторное тестирование ребенка или с осторожностью подходить к интерпретации результатов выполнения тестов. Для назначения эффективной реабилитации оценка влияния данных факторов чрезвычайно актуальна.

В ряде случаев детскому нейропсихологу приходится заниматься обнаружением поражений мозга у ребенка, у которого это поражение ранее не подозревалось или не документировалось. В этом плане важен анализ функционального состояния ЦНС ребенка, прямые или непрямые указания на биологический характер проблем у ребенка. Знание неврологических нарушений часто помогает при выборе наилучшего способа наблюдения за пациентом, а также при планировании его реабилитации.

После комплексной оценки имеющихся нарушений у ребенка нейропсихолог предоставляет картину сильных и слабых сторон ребенка его родителям и другим заинтересованным лицам; анализ факторов, которые наиболее вероятно являются причиной имеющихся у ребенка проблем; даются рекомендации родителям и другим специалистам по реабилитации имеющихся нарушений. Количественная оценка (в баллах) выявленных нарушений позволяет контролировать эффективность реабилитационных мероприятий и степень компенсации нарушений при последующем динамическом наблюдении.

Нейропсихологическое обследование проводится детям с различными нарушениями:

1) с тяжелыми очаговыми поражениями мозга с целью создания индивидуальной программы восстановления высших психических функций (последствия тяжелых нейроинфекций, черепно-мозговой травмы);

2) с тяжелыми последствиями перинатальных поражений мозга (детский церебральный паралич, эпилепсия);

3) с различными проявлениями минимальной дисфункции мозга, в том числе синдромом гиперактивности и дефицита внимания - с целью оценки развития высших психических функций, выявлению нарушений, степени компенсации патологического процесса, разработки индивидуальной эффективной программы развития отстающих высших психических функций;

4) с трудностями школьного обучения, особенно с такими феноменами как феномен зеркальной деятельности, нарушения внимания, памяти; а также для оценки готовности ребенка к школьному обучению. Известно, что школьная успеваемость имеет различную обусловленность. Трудности в учебе могут быть вызваны недостаточной сформированностью отдельных функциональных систем психики. Основные причины этого две. Первая из них связана с индивидуальными особенностями онтогенеза ребенка. В результате этого наблюдается недостаточная зрелость психических процессов, отличающаяся от характерной для данного возрастного периода. Чаще всего, возникающие вследствие этого трудности обучения связаны с условиями среды, в каких растет ребенок, с внутрисемейными взаимоотношениями, препятствующими нормальному процессу развития. Вторая причина, статистически значимая и занимающая особое место в связи со школьной неуспеваемостью связана с минимальной дисфункцией мозга и ее проявлением в виде синдрома гиперактивности и дефицита внимания. Нередко в дошкольном возрасте эти дети не попадают в поле зрения педагогов, наблюдаясь лишь у невролога и педиатра. Переход к освоению нового для ребенка вида деятельности - обучению приводит к выявлению функционального дефицита, что трактуется как дезадаптационный школьный синдром. В этот же период нередко появляются или усиливаются и другие неврологические проявления - неврозоподобные синдромы, поведенческие и эмоциональные нарушения, вегетативная дизрегуляция и др. Накопленные к настоящему времени данные позволяют утверждать, что подобная декомпенсация обнаруживается не только (и не всегда) у детей 6-7 лет, но и позднее - в возрасте 9-11 лет. Возрастание в этот период школьных нагрузок, расширение количества учебных дисциплин, перестройка в деятельности систем организма, связанная с половым созреванием - все эти факторы приводят к возникновению трудностей школьного обучения именно на этом возрастном этапе. При этом наиболее важным методом оценки функционального состояния мозга в целом, его отдельных структур, а также состояния отдельных психических функций становится нейропсихологический метод.

5) с различными медицинскими проблемами, требующими длительной терапии (сахарный диабет, аллергические заболевания и т.д.) с целью своевременной коррекции нарушений развития;

6) с эмоциональными расстройствами.

Нейропсихологическому обследованию подвергаются дети, как правило, начиная с 5-летнего возраста, до этого периода - используется методики оценки развития высших психических функций и соответствия их развития возрасту. На основании этого обследования можно прогнозировать наличие трудностей обучения, формирование нейропсихологического дефицита в старшем возрасте.

В этих случаях нейропсихологические должны выступать на первый план и е использовать активнее в клинической практике.