Современные представления о ПМСП
Медицинская помощь - обобщающее название всех видов медпомощи, в том числе лечебного и профилактического назначения. Уровень сложности помощи колеблется от простых приемов самопомощи до использования высокоспециализированных методов лечения. В зависимости от степени ответственности и сложности медицинских вмешательств медпомощь разделяется на три уровня (стадии) - первичный, вторичный и третичный, на которых соответственно предоставляется: · Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП); · Вторичная (медико-санитарная) помощь (специализированная); · Третичная (высокоспециализированная) помощь. ВОЗ характеризует уровни медпомощи следующим образом: Первичная медико-санитарная помощь является центральной функцией и основным звеном системы здравоохранения любой страны, главной службой оказания медико-санитарной помощи, построенной по принципу “от периферии к центру”, ПМСП - неотъемлемая составная часть социального и экономического развития любой страны. Вторичная (медико-санитарная) помощь предоставляется врачами соответствующей специализации, которые могут обеспечить более квалифицированную, чем врачи общей практики, консультацию, диагностику, профилактику и лечение. Этот вид помощи обеспечивается в таких лечебных учреждениях, как районные или городские больницы. Третичная (высокоспециализированная) помощь оказывается врачом или группой врачей с соответствующей подготовкой для диагностики и лечения сложных заболеваний, которые требуют специальных методов диагностики и лечения, а также для диагностики и лечения редких заболеваний. Высокоспециализированная помощь предоставляется преимущественно в областных медицинских учреждениях и республиканских центрах. Концепция ПМСП учитывает весь комплекс факторов, оказывающих влияние на здоровье населения:
· генетику и биологию человека (18-22%), · внешнюю среду, природно-климатические условия (17-20%), · здравоохранение (8-10%) и направлена на их оптимизацию. В Алма-атинской декларации ПМСП определяется следующим образом:
Центральным элементом концепции ПМСП является социальная справедливость - предоставление каждому человеку равного физического, финансового и социального доступа к первичной медпомощи с тем, чтобы уменьшить отличия в уровнях здоровья представителей различных социально-экономических групп. ПМСП направлена на решение основных проблем охраны здоровья населения и включает мероприятия по укреплению здоровья, профилактике и реабилитации. С истема первичной медико-санитарной помощи обязательно должна включать: - Содействие рациональному питанию и достаточному снабжению доброкачественной водой; - Основные санитарно-гигиенические мероприятия; - Охрану здоровья матери и ребенка, включая планирование семьи; - Вакцинацию против основных инфекционных заболеваний; - Профилактику местных эндемических заболеваний и борьбу с ними; - Санитарное просвещение по актуальным проблемам охраны здоровья и способам их решения, включая профилактику; - Лечение распространенных заболеваний и травм. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, служба первичной помощи должна отвечать следующим требованиям: - Всеобщности - включать пропаганду здоровья, профилактику, контроль и реабилитацию. - Холистичности - заниматься человеком в целом в контексте семьи и общины. - Непрерывности – обеспечивать регулярное наблюдение за пациентом и мониторинг результативности медицинской помощи. Х арактерные черты, которые отличают ПМСП от других видов помощи, относятся: 1. Доступность круглые сутки, без выходных. 2. Первичная оценка и принятие решений о дальнейших действиях в зависимости от жалоб со стороны пациента, исходя из его индивидуальных особенностей и характера возникшей у него проблемы. 3. Оказание помощи небольшой и постоянной группе лиц. 4. Зависимость подходов в оказании первичной помощи от типа и характера болезней и состояний пациентов, а также от потребностей каждой специфической группы пациентов. 5. Возможность получения долговременной и непрерывной помощи. Доступность первичной медико-санитарной помощи– последовательное и организованное предоставление медпомощи беспрепятственно в территориальном, финансовом, культурном и функциональном планах всему населению. Территориальная доступность - приемлемость для населения расстояния до медицинского учреждения, времени проезда и стоимости транспортных затрат. Финансовая доступность - независимо от системы оплаты за медицинские услуги затраты на здравоохранение не должны выходить за пределы возможностей как населения, так и всей страны. Культурная доступность - используемые технические и организационные методы отвечают культурному укладу населения. Функциональная доступность - требуемый вид медпомощи предоставляется тем, кто в ней нуждается, на постоянной основе в любое время силами бригады здравоохранения, должным образом подготовленной для этой работы. Ведущими специалистами доказано, что наиболее эффективной формой предоставления первичной помощи является общая врачебная практика – семейная медицина с центральной фигурой в лице врача общей практики (семейного врача). Врачебная деятельность, подобная работе врача общей практики (семейного врача), берет свое начало с древности времен и имеет многовековые традиции. Процесс предоставления медпомощи с незапамятных времен начинался с момента контакта больного с человеком, обладающим определенными медицинскими знаниями (целителем, вещуном, ведуном, врачом). В процессе формирования профессии врача шло становление принципа ориентации медицинского обслуживания на семью. Врачи посещали своих пациентов на дому, знали их семьи и условия жизни. Медицинских учреждений не существовало, не было и помещений, где находилось бы рабочее место врача, лечебный процесс осуществлялся при непосредственном визите пациента. Упоминание о первых лечебных учреждениях при монастырях в Киевской Руси датируются XI столетием, в сборниках законодательных положений того времени (“Русская правда”) упоминается о вознаграждении врачам за предоставленное лечение. Постепенная технологизация лечебно-диагностического процесса приводила к тому, что врачи уменьшали число посещений больных на дому, отдавая преимущество приему в лечебных учреждениях, но круг их функций было достаточно широк и напоминал функции современного врача общей практики. Вплоть до начала XX века на территории дореволюционной Русской империи не существовало организованной системы здравоохранения. Медицинская помощь населению оказывалась преимущественно частнопрактикующими врачами, проживающими в городах, существовало небольшое число лечебных учреждений. Как в России, так и в Западной Европе взаимоотношения между больным и врачом в XIX веке строились на приватной основе. Бедные слои населения, в особенности сельского, оставались без профессиональной медицинской помощи. В 1864 году, после отмены в Росси крепостничества и введения земского самоуправления, начинает развиваться земская медицина. Земства были разделены на территориальные участки для медицинского обслуживания. Организацией и предоставлением медицинской помощи в рамках своего участка занимался земский врач. Участковая система применялась преимущественно в сельской местности, в центре каждого участка, в уезде, была больница с амбулаторией. Один из основополагающих принципов земской медицины - безвозмездность медицинских услуг для населения, помощь предоставлялась за счет бюджетов самых земств. После перехода к безвозмездному предоставлению помощи частота обращений сельского населения к врачам возросла в 10 раз. В отличие от частнопрактикующих врачей свою деятельность земский врач направлял преимущественно на профилактику, предотвращение заболеваний, а не на лечебную работу. Земская медицина является прообразом общей врачебной практики (семейной медицины), именно она сформировала тип врача-универсала, который владеет широким спектром знаний и практических навыков, оказывает широкий диапазон медицинской помощи (терапевтической, хирургической, гинекологической и др.). Поскольку крестьянская семья (двор) была единицей учета в земстве, земский врач предоставлял помощь всем членам семьи независимо от возраста и пола. С середины XIX века в связи со значительными открытиями в области медико-биологических дисциплин значительно возрос спектр медицинских знаний и врачу становилось все труднее оказывать помощь во всех областях медицины. Поэтому в начале XX века начался процесс специализации медицинских работников, стали проводить, различия между врачами, занимающимися общей практикой и узкими специалистами. Формирование системы здравоохранения в Советском Союзе в 20-30-е годы пришлось на период тяжелого экономического кризиса. В условиях очень слабой материально-технической базы здравоохранения создавались специальные структуры для решения первоочередных проблем медицинского обслуживания: обеспечения медицинской помощью женщин, детей, экономически активной части населения - работников промышленности и сельского хозяйства, борьбы с социальными болезнями. Затем эти структуры закрепились и сохранились до настоящего времени, несмотря на кардинальное изменение ситуации (определенное укрепление материально-технической базы, изменение профиля патологии). В результате ПМСП стала обеспечиваться многозвеньевой структурой, в которую входят территориальные детские и взрослые поликлиники - основные звенья, а также женские консультации, поликлинические отделения медико-санитарных частей и диспансеров. На 60-70-е XX века годы приходится период, когда основные мероприятия в советском здравоохранении были направлены на процесс специализации. В результате участковый врач, который раньше отвечал за состояние здоровья населения на своем участке, по мнению профессора И.Н. Денисова, «все больше уходил от своих обязанностей и превращался в такого же узкого специалиста – по терапевтической патологии внутренних органов». В результате произошло значительное сужение рамок общей практики, первичная помощь предоставлялась (и предоставляется до настоящего времени) значительным количеством специалистов, сфера интересов которых направлена на определенный контингент населения и на определенный перечень патологических состояний - участковыми терапевтами, цеховыми терапевтами, участковыми педиатрами и гинекологами. В результате произошло увеличение числа врачебных специальностей. Этот процесс наряду с позитивными моментами - приближение специализированной медицинской помощи к населению, повышение ее качества имел негативную сторону - снижался авторитет врачей первичного звена, которые перестали нести персональную ответственность за здоровье пациентов, деформировалась структура оказания медицинской помощи, происходила фрагментация системы здравоохранения. Возникла необходимость в работнике здравоохранения нового типа, избираемом самим населением и подотчетном ему, работающем на коммунальном уровне и в то же время располагающем поддержкой всей системы здравоохранения. Начался переход к общей врачебной практике как систематический, целенаправленный процесс реформирования здравоохранения. Этот процесс не был легким и безболезненным. Переломными для Западной Европы стали 70-е годы. На современном этапе в большинстве стран Центральной и Восточной Европы также приоритетно развивается первичная медико-санитарная помощь, базирующаяся на принципах общей практики. Мировыми лидерами в этом направлении являются Великобритания, Нидерланды и Канада. Общая врачебная практика (семейная медицина), несмотря на экономические трудности, активно развивается и на постсоветском пространстве. В Украине внедрение новых форм организации первичной помощи на принципах семейной медицины началось во Львове и Львовской области, Киеве, Одессе, Ивано-Франковске, Виннице, в Харьковской, Запорожской, Житомирской, Хмельницкой областях. В этих регионах апробируются разные схемы и модели организации ПМСП. С 90-х годов в нашей стране начата подготовка семейных врачей, во многих высших медицинских учреждениях открыты кафедры семейной медицины для последипломной подготовки семейных врачей преимущественно из числа практикующих терапевтов и педиатров. В 1995 году приказом МЗО Украины от 22.06.95, №114 утверждена должность - „врач общей практики (семейный врач)” и была открыта интернатура по семейной медицине, позже в номенклатуру врачебных специальностей была добавлена соответствующая специальность. Основой для дальнейшего развития семейной медицины и внедрения новых форм общей практики стало формирование соответствующей нормативно-правовой базы в Украине. В конце 2000 года утверждена Концепция развития здравоохранения, в которой среди ведущих мероприятий по реформированию отрасли - организация ПМСП по семейному принципу (Указ Президента Украины от 07.12.2000, №1313/2000). Кабинетом Министров Украины определены мероприятия по внедрению семейной медицины в систему здравоохранения (Постановление Кабинета Министров Украины от 20.06.2000, №989). Министерством здравоохранения издан ряд приказов, регламентирующих процессы преобразований в системе первичной помощи, различные аспекты организации работы первичного звена на принципах семейной медицины; утверждена документация, квалификационные характеристики и положение о враче и медицинской сестре общей практики. В январе 2002г. Кабинетом Министров Украины утверждена межотраслевая комплексная программа “Здоровье нации” на 2002-2011 годы, среди основных задач которой – приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины, специальный XXVII раздел посвящен мероприятиям по реализации данной задачи. В январе 2004г. вышло поручение Президента Украины о необходимости незамедлительных действий по реформированию здравоохранения. В русле выполнения этого поручения разработана стратегия развития отрасли, которая была представлена Министром здравоохранения в марте 2004г. на итоговой коллегии Министерством здравоохранения под названием «Возможный путь реорганизации системы здравоохранения». Ведущее место в комплексе потенциальных преобразований занимает развитие первичной медико-санитарной помощи на принципах семейной медицины. В мае 2004г. в г.Комсомольске Полтавской области, территории с наиболее последовательным и системным внедрением новых форм организации работы общей практики - семейной медицины, состоялась расширенная коллегия Министерства здравоохранения «Опыт реформирования первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне», где обсуждались результаты, проблемы и перспективы преобразований первичного звена медицинской помощи в Украине. На протяжении последних лет в Украине актуальные вопросы семейной медицины регулярно обсуждаются медицинской общественностью, в ноябре 2001 года во Львове состоялся первый украинский съезд семейных врачей, где был обобщен накопленный опыт и освещенные нерешенные проблемы развития семейной медицины. Сегодня в Украине, как и в большинстве стран мира, основной упор делается на обслуживание по семейному принципу, хотя и не исключаются другие формы оказания первичной помощи. Нацеленность медпомощи на семейное обслуживание не является возвратом к домашнему, частнопрактикующему врачу. Это новый виток развития современного здравоохранения на основе новейших медико-организационных технологий с учетом исторического опыта.
|
