РАЗДЕЛ 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

В разделе описаны понятия, цели и задачи эпидемиологии как науки. Представлены основные методы эпидемиологических исследований, основные статистические показатели, факторы риска.

 

Вопросы для изучения:
- Правомерно ли использование термина «эпидемиология» для хронических, дегенеративных неинфекционных заболеваний?
- В чем заключается различие между причинами заболевания и факторами риска?
- Почему в эпидемиологических исследованиях для оценки состояния здоровья применяют скрининг, а не полное клиническое обследование?
- Какова сфера применения показателей частоты заболеваемости и показателей риска?

Цель: освоить основные методы эпидемиологических исследований; освоить методики расчета и анализа показателей здоровья населения, оценка риска; уметь применить методы эпидемиологических исследований для изучения здоровья населения.

 

2.1. Эпидемиология как наука: сфера применения, задачи

Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов эре, что означает на или над, demos - народ и logos - наука. Итак, эпидемиология - это наука о том, что распространено среди народа, и что с народом происходит.
Сейчас эпидемиология считается базовой наукой о здоровье населения.
Цели эпидемиологии:
- ликвидация или сокращение проблем, связанных со здоровьем и их последствий;
- предотвращение проблем, связанных со здоровьем, их возникновение и повторение.

 

Эпидемиология – это изучение распространенности и детерминант состояний или событий, связанных со здоровьем, в специально определенных популяциях для управления и контроля за проблемами здоровья. Изучение включает обследование, наблюдение, тестирование гипотез, аналитические исследования и эксперименты. Распространение имеет на внимании анализ во времени, по месту, по группам людей, которые были выделены по индивидуальным признакам и испытали влияние, которое изучается. Детерминанты это физические, биологические, социальные, культурные и поведенческие факторы, которые влияют на здоровье. Связанные со здоровьем состояния и события включают заболевание, случаи смерти, факторы поведения (например, курение), реакции на превентивные меры, организацию и использование услуг здравоохранения. Специально определенная популяция группа по точно определенным признакам и числу людей. Управление и контроль является конечной целью эпидемиологического подхода в здравоохранении укрепить, защитить и восстановить здоровье.

 

В современном постиндустриальном информационном обществе происходит быстрое изменение условий жизни, эволюционная адаптация человека к которым не может иметь аналогичных темпов. Чрезвычайно важно создать каналы для получения достоверной информации о закономерности и особенности формирования здоровья населения, о возможном неблагоприятном (или благоприятном) влиянии факторов, которые уже существуют или тех, которые вновь возникают, их приоритетности, разработать результативные методы профилактики, диагностики и лечения современной патологии.
Информация, полученная в ходе эпидемиологических исследований, широко используется и важна как для организаторов здравоохранения и врачей-практиков, так и для отдельного человека. Организаторы здравоохранения имеют возможность получить ответы на те вопросы, которые ежедневно встают перед ними: с какими актуальными и потенциальными проблемами сталкивается общество относительно здоровья? Где они возникают? Какая часть и кто из населения имеет риск возникновения заболеваний? Какие проблемы, связанные со здравоохранением, будут решены, а какие могут усилиться впоследствии? Есть ли службы здравоохранения доступными, их деятельность успешной, эффективной?

Объективная информация о возникновении, распространения заболеваний, факторы риска среди населения, полученная по данным эпидемиологических исследований, позволяет руководителю любого уровня управления здравоохранением оценивать здоровье населения; определять приоритеты как насчет общественного здоровья, так и относительно его охраны; принимать обоснованные решения, обеспечивающие улучшение здоровья населения, которое обслуживается.
Сейчас стало очевидным, что исследования, посвященные изучению естественного хода заболеваний, диагностике, распространенности заболеваний и факторов риска основаны на эпидемиологических методах, представляют ценную информацию врачу-практику для принятия клинических решений (установление правильного диагноза, выбора профилактических и лечебных мероприятий).

Задачи эпидемиологии неинфекционных заболеваний :   1. Изучение распространенности и естественного хода определенных заболеваний за группами населения и определение масштабов проблем, связанных с этими заболеваниями. 2. Выявление факторов внешнего и внутреннего среды, которые содействуют или препятствуют возникновению и распространению этих заболеваний. 3. Определение приоритетных проблем в сфере здравоохранения населения. 4. Разработка методов для устранения или максимально возможного ослабления действия неблагополучных факторов, изучение эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

 

Эпидемиологическая информация используется и при принятии людьми индивидуальных решений относительно своего здоровья (например, решения бросить курить, подняться на этаж не лифтом, а ступеньками, использование контрацептивов, преимущества в характере питания и т.п.).
Эпидемиологическая теория берет начало от Гиппократа (примерно 400 лет до н.э.). Значительный вклад в ее развитие имели работы Гранта, Фара, Сноу. Гиппократ объяснял возникновения заболеваний рациональными причинами, а не Божьей волей. В своей работе, названной «В эфирах, водах и просторах», он пишет о том, что факторы среды и человека, такие как поведение, вид трудовой деятельности могут влиять на возникновение и развитие заболевания. Массовые инфекционные заболевания прошлого и высокая смертность от них определили развитие эпидемиологии как науки. В середине и конце XIX в. большая часть исследователей использовала эпидемиологические подходы для изучения случаев инфекционных заболеваний, а эпидемиология стала рассматриваться как раздел медицины, изучающий закономерности возникновения и мер профилактики инфекционных заболеваний. Золотой век эпидемиологии инфекционных заболеваний приходится на конец XIX - первой половины XX века, когда были созданы основы для контроля за инфекционными болезнями. Начиная с середины XX века, методы эпидемиологического исследования начали применять при изучении любых заболеваний, которые носят массовый характер, в том числе вызванных физическими и психическими, социальными и другими факторами.

Широкое использование эпидемиологических методов в изучении здоровья населения связано с формированием среди населения патологии нового типа. В большинстве экономически развитых стран на смену эпидемиям инфекционных болезней пришли «эпидемии» сердечно-сосудистых, злокачественных и психических заболеваний, неспецифических заболеваний легких и других неинфекционных болезней. Эти заболевания не только распространены среди населения, но и занимают ведущие места в общей структуре смертности населения и инвалидности. Во второй половине XX в. результаты эпидемиологических исследований хронических болезней стали основой для изменений в стиле жизни и культуре населения, что проявилось, например, в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний посредством внедрения программ здорового образа жизни, контроля за артериальным давлением, уровнем холестерина и др.
На рубеже 80-90 pp. прошлого века в медицине сформировалась новая сфера знаний - клиническая эпидемиология.
Клиническая эпидемиология — наука, которая с помощью проверенных методов эпидемиологических исследований, биостатистики и анализа решений позволяет получить научно-обоснованную характеристику полезности и экономической целесообразности терапевтических и диагностических методик.
Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые позволяют делать обоснованные выводы, избегая влияния систематических и случайных ошибок.
Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах.
Медицинская практика, использует технологии, эффективность которых научно доказана, получила название научно обоснованной медицинской практики, или медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine1).

 

2.2. Характеристика эпидемиологических методов исследований

Для решения своих задач эпидемиология как любая наука должна иметь в своем распоряжении специальные методы исследования. Начиная с 50-х pp. XX века, наблюдается прорыв в развитии методов научного исследования и обоснования теоретического фундамента эпидемиологии. Сейчас под эпидемиологическими методами понимают методы изучения закономерностей распространения неинфекционных заболеваний среди населения, основанные на использовании статистических показателей.
Классификация эпидемиологических исследований проводится по различным критериям.

 

 

Рис. 4. Типы эпидемиологических исследований по характеру вмешательств, задачами, которые решаются и организацией исследований

В зависимости от цели эпидемиологические исследования разделяются на поисковые, которые выдвигают гипотезу и на те, что проверяют гипотезу.
По характеру вмешательств исследования делятся на эмпирические, или обсервационные и экспериментальные (рис. 4).
Эмпирические исследования - это исследование без преднамеренного вмешательства в естественное течение и развитие заболевания. Исследователь наблюдает и фиксирует необходимую информацию в соответствии с программой исследования. Эмпирические исследования, в свою очередь, могут быть описательными и аналитическими. Аналитические методы могут быть когортными, исследованиями типа «случай-контроль» и экологическими.
В эксперименте исследователь целенаправленно и сознательно контролирует основные параметры, которые являются предметом изучения (например, факторы риска, новые методы лечения, профилактики), а также распределяет объекты исследования (больных и здоровых лиц) за определенными группами. Экспериментальные исследования разделяются на полевые (профилактические) и клинические, неконтролируемые и контролируемые, рандомизированные и нерандомизованные.
По продолжительности наблюдения за состоянием здоровья исследуемого контингента эпидемиологические исследования могут быть сиюминутными (поперечные, трансверзальные, кросс-секционные) и продолжительными (продольные, лонгитудинальные - рис. 5).

 

 

 

Рис. 5. Классификация эпидемиологических методов по параметрам времени

 

 

 

Рис.6. Классификация продольных эпидемиологических исследований по времени сбора данных и формированию отбора.

 

Исследования с применением описательных эпидемиологических методов в основном проводятся как поперечные, а аналитические и экспериментальные - как продольные.

Продольные эпидемиологические исследования делятся на проспективные и ретроспективные(рис. 6).

Основными методами описательной эпидемиологии являются описание отдельных случаев и описание серии случаев.

Описательная эпидемиология занимается изучением: - частоты и распространенности заболеваний (их следствий), на определенной территории (страна, область, район, город, село), в определенное время (месяц, год, 5 лет и т.д.), в разных группах населения (дифференцированно по полу, возрасту, национальностью, социально-экономическому по состоянию, образованию, профессии, и т.п.); - течения заболеваний; - эффективности диагностических критериев; - распространенности потенциально опасных факторов

Описание отдельных случаев - это способ медицинского исследования, который заключается в подробном описании данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев заболеваний (не более 10 больных) и позволяет привлечь внимание медиков к новым или малоизвестных болезням, их проявлениям или сочетаниям болезней.
Описание серии случаев - исследование, которое обычно включает описательную статистику группы заболеваний (численность группы с определенным заболеванием - 10 пациентов и более). Серия случаев - самый распространенный способ описания клинической картины заболевания.
Разновидностью аналитических исследований являются экологические исследования (еще их называют территориальными), единицей анализа в которых выступает популяция или ее подгруппа, привязанная к географической местности. Целью этих
исследований является изучение распространенности и причин того или иного заболевания в различных географических регионах в связи с особенностями этих регионов.
Описательные исследования обычно проводятся как одномоментные (поперечные) исследования. Одномоментное исследование еще называют исследованием распространенности. Оно позволяет с помощью скрининга изучить распространенность определенного заболевания (или факторов риска) на момент обследования и в случае необходимости выявить статистическая связь между распространенностью тех или иных заболеваний и потенциально опасными факторами. Характерным его признаком является то, что наблюдения как за воздействием (причиной), так и по эффекту относится к одному моменту времени.

Длительное, динамическое (лонгитудинальные) или постоянное наблюдение за определенным контингентом называют продольным исследованием. Оно позволяет устанавливать связь между действием факторов риска и возникновением заболеваний, даже в тех случаях, когда эти события разделены значительным промежутком времени. Различают короткие лонгитудинальные исследования продолжительностью до трех лет и полные долгосрочные исследования от рождения до зрелости.
Распределение продольных исследований на ретроспективныеи проспективные относится к времени возникновения исследуемых явлений. В ретроспективных исследованиях изучаются характеристики, когда заболевание было еще до начала исследования, в проспективных - изучается вероятность его возникновения в будущем.

Обычно аналитические исследования начинаются с ретроспективного исследования.

 

При ретроспективном подходе путь исследований направлен от следствия (болезнь, смерть) к возможной причине (фактора риска).

Ретроспективное исследование чаще проводится как исследования «случай-контроль». При проведении такого вида исследования формируются две группы. Сначала осуществляется отбор группы пациентов с исследуемым заболеванием (первая группа) и подобной по другим признакам группы лиц без этого заболевания (вторая группа). Затем ретроспективно (по архивным данным или воспоминаниям, суждениям; данным, полученным в ходе интервью или анкетирования участников исследования) оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Выявление в группе больных большей доли лиц, подвергнутых (экспонируемых) исследуемом фактору, чем в контрольной группе, означает, что между развитием заболевания и действием этого фактора существует определенная связь.

Продольные проспективные исследования, в основном, проводятся как когортные исследования. Когортные исследования - лучшая замена настоящего эксперимента в ситуации, когда эксперимент невозможен.

 

При проспективном подходе путь исследований направлен от предвиденного фактора риска (причины) к последствиям для здоровья (возникновение заболевания, смертельные следствия и др.)

Термин «когорта» означает группу лиц, объединенных определенной общим признаком, за которыми наблюдают в течение определенного периода времени, чтобы проследить, что с ними произойдет в дальнейшем.

При проведении исследования в когорту включаются лица, не имеющие изучаемого заболевания, но оно может проявиться в дальнейшем (например, в исследовании факторов риска развития рака эндометрия все включенные в когорту женщины не должны иметь заболеваний матки). Группа лиц, которая включена в когорту, может быть разделена на две (экспонированы, т.е. те, которые подпадают под влияние фактора риска, и неэкспонированы) или несколько категорий (например, нет влияния, незначительное влияние, значительное влияние). Затем эту когорту наблюдают в течение определенного времени, чтобы установить, у кого из ее участников возникает исследуемый результат. В период наблюдения за когортой регулярно измеряются все факторы, которые, как считается, могут повлиять на появление или развитие заболевания, и регистрируются все новые случаи заболеваний. Когортные исследования и исследования «случай-контроль» при кажущемся сходстве существенно отличаются друг от друга. Сравнительная характеристика когортного исследования и исследования «случай-контроль» представлена в табл. 1.
Экспериментальные исследования проводятся при непосредственном контроле со стороны исследователя за исследуемыми явлениями (например, за факторами риска, новыми методами лечения, диагностики или профилактики) в условиях, максимально приближенных к условиям лабораторного эксперимента. Важность экспериментальных эпидемиологических исследований особенно велика при подтверждении причинного характера рассматриваемых связей «влияние-заболевания» (по мнению многих ученых это единственный метод, который может дать точный ответ на вопрос об этиологии заболевания) для оценки эффективности программ профилактики и лечения.

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика когортного исследования и исследования «случай – контроль»

 

Когортное исследование	Исследование «случай-контроль»
Начинается с определения популяции, попавшей под воздействие фактора риска.	Популяция, попавшая под действие фактора риска, не обязательно определенная.
Случаи не отбираются, а устанавливаются в процессе непрерывного наблюдения (приблизительно все случаи)	Случаи отбираются исследователем при наличии совокупности больных.
Контрольная группа (без исследуемого заболевания) не отбирается, а формируется естественным путем.	Контрольная группа отбирается исследователем таким образом, чтобы она была подобной с экспериментальной группой.
Действие оценивается до развития заболевания.	Факт действия оценивается и восстанавливается с памяти после развития заболевания.
Риск или заболеваемость, а так же относительный риск измеряется непосредственно.	Риск или заболеваемость не возможно измерить непосредственно: относительный риск влияния можно оценить по отношению шансов.

 

 

Экспериментальные эпидемиологические исследования делятся на:
- Клинические;
- Профилактические (полевые).
Объектом наблюдения в клинических испытаниях являются больные, а в профилактических - здоровые лица с факторами риска.
Для оценки новых методов могут быть применены два основных вида исследований:
- Неконтролируемое;
- Контролируемое.

Схема неконтролируемого исследования (его еще называют исследованием «до» и «после») заключается в том, что отбирается группа больных, которая подвергается вмешательству, и через определенный промежуток времени оценивается результат. Такой вид исследования считается слабо научно-обоснованным.

 

Контролируемое клиническое исследование - это специальный вид когортных исследований, условия проведения которого (подбор групп вмешательств, характер вмешательства, организация наблюдения и оценка следствий обеспечивают устранение системных ошибок.

Методика проведения контролируемого клинического исследования заключается в формировании экспериментальной и одной или нескольких контрольных групп при придерживании условий однородности сравниваемых групп (выборок) больных по всем признакам, которые могут влиять на исход заболевания.
То есть идеальный эксперимент требует, чтобы все факторы, влияющие на участников эксперимента, были одинаковы, за исключением фактора, что изучается.
Единственной возможностью сравнить все посторонние факторы и сделать группы однородными является разделение пациентов на группы случайным способом, так чтобы каждый пациент имел равный шанс попасть в группу влияния или в группу без такого воздействия.
Процедуру, которая обеспечивает случайное распределение больных в экспериментальную и контрольную группы, называют рандомизацией.

Рандомизированные контролируемые исследования служат «золотым» стандартом качества научных исследований, эффективности лечения, позволяют определить, какой метод диагностики или лечения лучше.
Основная цель рандомизированного исследования - исключить любую предвзятость при оценке сравниваемых методов. Достичь это возможно при:
- случайном, непреднамеренном распределении больных группы: если количество обследуемых большое, тогда можно принять, что дополнительные факторы, распределяясь в группах случайным образом, будут взаимно нейтрализоваться;
- отслеживании результатов применения исследуемых методов у всех больных, включенных в исследование (что позволяет не только изучить результаты применения метода, но и причины отказа от лечения или невозможности его завершения);
- «Слепой» оценке результатов, когда исследователь не знает к какой группе был включен больной; двойном «слепом» методе, когда больной также не знает, к какой группе (экспериментальной или контрольной) он был включен;
- при четком определении окончательного этапа или результата исследования (например, пятилетняя выживаемость, послеоперационная летальность), что позволяет исключить возможность двойной трактовки полученных данных.

 

 

Оптимальные методы исследования разных проблем медицины и охраны здоровья
ПРОБЛЕМА	МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Распространенность	Описательные, одномоментное исследование.
Частота возникновения новых случаев (заболеваний и их последствий)	Аналитические, когортное исследование
Риск	Аналитические, когортное исследование, исследование типа «случай-контроль».
Прогнозирование	Когортное исследование.
Диагностика	Одномоментное исследование.
Лечение	Клиническое испытание.
Профилактика	Полевое испытание.
Причина	Аналитические, исследование типа «случай-контроль», когортное, клиническое испытание.

 

2.3 Скрининг - источник информации о состоянии здоровья населения в эпидемиологических исследованиях.
Любое эпидемиологическое исследование основывается на том или ином способе измерения состояния здоровья населения. В эпидемиологических исследованиях информацию о распространенности патологии в исследуемой популяции зачастую получают с помощью скрининга.

 

Скрининг -массовое обследование лиц, которые не считают себя больными, для выявления заболеваний со скрытым течением или других состояний (факторов риска будущих заболеваний).

Цель скрининга - выявление и охват врачебным контролем каждого случая, требующего наблюдения. Эти исследования позволяют получить данные о факторах риска, частоту возникновения различных заболеваний у населения, описать их естественное развитие, а также способствуют лучшему пониманию патогенеза заболеваний. Важнейшей практической задачей скрининга является выявление заболеваний в максимально ранней стадии.

 

Таблица 3.Примеры скрининговых исследований

 

Примеры скрининговых исследований
Заболевание, состояние.	Скрининговые тесты
гипертония	сфигмоманометрия
гиперхолестеринемия	уровень холестерина в сыворотке крови
рак молочной железы	физикальное исследование (пальпация), маммография, термография
рак шейки матки	цитологическое исследование мазков из шейки матки
фенилкетонурия	фенилаланин в крови

 

Скрининг проводится с помощью скрининговых тестов — диагностических тестов, предназначенных для масо­вого обследования людей, которые не считают себя больными, для выявления лиц с признаками заболевания или факторами риска. К скрининговым тестам не относят нестандартизированные вопросы при сборе анамнеза (нап­ример, курит ли пациент), а также тесты, что используют для углубленной диагностики заболеваний. Примеры скрининговых исследований приведено в таблице 3.

 

Скрининговый тест должен быть: 1) достоверным, то есть обеспечивать измерение того, что должно измеряться; 2) довольно точным: точность отвечает части правильных результатов теста вообще - как положительных, так и негативных. Необходимая степень точности зависит от целей исследования; 3) воспроизводимым; 4) удобным, простым, дешевым, доступным, хорошо восприниматься обследуемыми лицами.

 

В процедурном отношении массовое обследование состоит в распределении обследуемых с помощью скрининговых тестов на две группы. Одну будут составлять вероятно больные, а другую — те, у кого с большей вероятностью болезнь исключена (рис. 7).

 

Рисунок 7.Процедура массового обследования

 

Процедура массового обследования
ОСНОВНАЯ ПОПУЛЯЦИЯ
СПЛОШНОЕ МАССОВОЕ ОБСЛЕДОВАИНЕ
Позитивный результат	Негативный результат
Диагностическое (клиническое) обследование	Периодический повтор сплошного массового обследования
больные	промежуточная группа	здоровые
лечение	наблюдение	периодическое повторение сплошного массового обследования

 

Идеальных скрининговых тестов нет, потому для сни­жения числа диагностических ошибок комитет экспертов ВОЗ по санитарной статистике в XI докладе (Женева, 1968) предложил ряд требований к диагностическим тестам, которые могут быть применены для скрининга.

Точность и воспроизводимость характеризуют эффек­тивность скринингового теста. Скрининговый тест не считается эффективным, если ему недостает точности. Точность скрининговых тестов измеряется в первую очередь по таким показателям, как чувствительность и специфичность

(таблица 4).

 

Таблица 4. Сроки эффективности (показатели точности) скринингового теста

Сроки эффективности (показатели точности) скринингового теста
сроки	определение	формула
чувствительность	Процент больных с состоянием, определенным как позитивное (наличие болезни)
специфичность	Процент здоровых с состоянием, определенным как негативное (отсутствие болезни).

 

a - истинно позитивные; b-ошибочно позитивные; c-ошибочно негативные; d-истинно негативные

 

Чувствительностьопределяется как часть лиц с позитив­ным результатом теста в популяции с исследуемым заболевшими, то есть чувствительность — величина, которая является тем процентом больных, состояние которых было правильно определено при проведении теста как «позитивный». Если чувствительность скринингового теста составляет 70 %, это значит, что из 100 лиц, которые имеют патологию, на выявлен­ие которой направлен тест, у 30 лиц тест будет негатив­ным (патология не диагностирована). Чувствительный тест редко пропускает пациентов, у которых имеется заболевание. Тест с плохой чувствительностью пропустит ряд таких случаев и даст большое количество ошибочно негативных результатов, то есть лица, которые потенциально имеют заболевание, по тесту будут определены как свободные от болезни. Для врача-практика чувствительный тест особенно информативен в том случае, когда он дает негативный результат.

 

Чувствительность скринингового теста - вероятность положительного результата теста при наличии болезни.

 

Специфичностьопределяется как часть лиц с негатив­ным результатом теста в популяции без исследуемого заболевания. Специфичность — величина, предопределенная тем процентом больных, состояние которых было правильно определено при проведении теста как «негативный». Например, если специфичность теста составляет 93 %, это обозна­чает, что в 7 из 100 здоровых пациентов тест даст позитив­ный результат (здоровых отнесут к больным). Спе­цифичный тест, как правило, не относит здоровых к ка­тегории больных. Тест с плохой специфичностью будет по­казывать наличие заболевания у лиц, которые в действительности здоровые (ошибочно позитивные результаты).

 

Специфичность скринингового теста - вероятность негативного результата диагностического теста при отсутствии болезни.

 

Одним из основных требований, которые выдвигаются к скрининговым тестам, является воспроизводимость. Под воспроизводимостью понимается вероятность того, что при повтор­ных измерениях определенного стойкого явления, сделанных разными людьми, на разных приборах, в разное время и в разных местах, будет получен одинаковый результат. Точный тест, но с плохой воспроизводимостью, например, за счет разброса в результатах, полученных разны­ми лицами или в разных лабораториях (колебание между разными наблюдателями) или в одной и той же лаборатории (колебание в пределах одного наблюдателя), может да­ть результат, который будет очень далек от истинного зна­чения, хотя усредненный результат приближается к истинному.

 

2.4. Факторы риска. Методика расчета рисков

 

Одной из главных|головных| задач эпидемиологического подхода является изучение причин заболеваний. Знания о причинах помогают определить подходы к|до| решению трех основных клинических задач: профилактики, диагностики и лечения.

Иногда|подчас| трудно доказать|доказывать| наличие определенной причины заболевания|, поэтому|оттого| теперь|нынче| рядом с|наряду с| термином|термином| «причина заболевания|» часто употребляют термин|термин| «фактор риска», который иногда обозначает причину заболевания, а иногда определение| риску. Эти категории настолько сильно связаны|повязал| друг с другом и настолько интегрированы|интегрируемые|, что обычно в наличии| целая цепь причинно-следственных связей, когда причина может быть следствием(результатом) фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска для данного заболевания.

 

Фактор риска - это особенность организма или внешнее действие, что сами по себе не является причиной заболевания, но отдельно или в комбинации одна из одной увеличивают вероятность риска возникновения отдельных заболеваний или другого неблагоприятного результата.

 

Несмотря на|несмотря на| то, что факторы риска часто не являются определяющими при возникновении заболеваний, в последние годы интерес к ним остаётся неизменно высоким. Это связано|повязал| с тем, что:

• непосредственные причины многих хронических неинфекционных заболеваний до сих пор неизвестны (например, злокачественных новообразований, ишемической болезни сердца, эндокринных заболеваний и |да| др.);

• большинство заболеваний являются полиэтиологичными|, поэтому|оттого| трудно установить значимость каждой из возможных непосредственных| причин;

• существует возможность применения знаний о факторах риска на практике: для профилактики, прогнозирования возникновения, для выяснения особенностей передачи заболеваний и в диагностическом процессе.

В отличие от непосредственных причин возникновения и развития заболеваний и их последствий (бактериологических, химических, физических, механических|механичных| и других неблагоприятных| действий), что прямо или опосредствованно предопределяют патологические| изменения|смену| в организме, факторы риска создают благоприятный фон для возникновения заболевания.

Фактор риска может оказаться непрямым маркером заболевания, благодаря его связи с одним или несколькими| причинными факторами, то есть он может находиться| под воздействием причинного фактора.

Для выяснения того, является ли фактор риска причиной или определителем (маркером) заболевания, необходимо провести| несколько различных|различных| типов исследований. Сила доказательств определяется типом исследования. Эксперимент был бы самым лучшим способом для выяснения, действительно ли потенциальный фактор увеличивает вероятность развития заболевания|. Однако изучить|изучить| действие большинства факторов риска на человеке при помощи|посредством| экспериментальных исследований невозможно, поэтому|оттого| обычно приходится|доказывается| использовать| более «щадящие|» методы исследования — эмпирические (описательные и аналитические).

 

Прогнозировать заболевание за наличием тех или других факторов можно, но не всегда они есть его причиной. Поэтому среди большого разнообразия факторов риска особенно важно выделить те, которые первично предопределяют возникновение заболевания. Между факторами риска и конкретным заболеванием часто отсутствующей тесной однозначная связь. Наличие даже очень сильного фактора риска еще не означает, что человек обязательно заболеет. Например, исследование показали, что у отчаянного курильщика риск развития рака легких в 20 раз высший, чем у того, который не курит, однако его шансы заболеть на рак легких на протяжении ближайших 10 лет составляют 1:100.

 

Во время этих исследований изучается распространение факторов риска, время появления и частота заболеваний или их последствий среди участников исследования, а затем|а потом| при помощи| методов математической статистики устанавливаются| причинно-следственные связи. По результатам|по результатам| описываемых| исследований формируется гипотеза о причинах |заболеваний|, что потом|затем| проверяется в аналитических и по возможности в экспериментальных исследованиях.

Широкое применение в аналитических эпидемиологических исследованиях, благодаря своей наглядности, нашли показатели риска, которые количественно отображают эффект действия фактора риска. Под риском обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события или результата.

Риск в эпидемиологических исследованиях определяется как вероятность возникновения у индивида заболевания или его последствий в течение определенного периода времени.

 

Хотя риск вводится как «индивидуальный» показатель, он не может измеряться непосредственно у каждого человека|, а определяется|проявляется| на основе наблюдения за попу­ляцией|, подверженной неблагоприятному влиянию (экспонируемая группа). Количественно эффект влияния можно выразить через|из-за|:

• показатели индивидуального риска: абсолютный риск (дополнительный, атрибутивный риск) и относительный | риск;

• показатели популяционного| риска (таблица 5).

 

Показатели риска и методика их расчета.
термин	содержание	методика расчета
Абсолютный, дополнительный риск (разница рисков, attributable risk – AR)	Какой уровень заболеваемости (или ее последствий), обусловлен действием фактора риска.	(коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска) – (коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска)
Относительный риск (соотношение рисков, relative risk – RR)	Во сколько раз заболеваемость (или ее последствия)тех, кто попадал под действие факторов риска выше чем у тех, кто под них не попадал.	коэффициент заболеваемости у людей, подверженных факторам риска коэффициент заболеваемости у людей, не подверженных факторам риска
Дополнительный популяционный риск (population attributable risk – Arp)	Какая дополнительная заболеваемость у популяции, связанна с фактором риска.	(дополнительный риск) Х (распространенность фактора риска в популяции)
Дополнительная часть популяционного риска (population attributable risk faction – AFp)	Какая часть случаев заболевания (или его последствий) у популяции обусловлена действием фактора риска.	Дополнительный популяционный риск Коэффициент распространенности заболевания

Применение|употребление| первых двух показателей позволяет из|с| разных|различных| сторон|стороны| охарактеризовать действие факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между влиянием и результатом, то есть биологический аспект. Большой|великий| относительный риск указывает на важную роль данного влияния в этиологии исследуемой патологии. Абсолютный риск дает возможность обнаружить|выявлять|, к|до| какому абсолютному повышению| заболеваемости (смертности, инвалидности) при­водит| влияние фактора, который подчеркивает важность проб­лемы| с|с| позиций здоровья общества. Эти показатели ри­ска| дополняют друг друга.

Достаточно наглядным|предметным| и самым простым показателем, который характеризует степень риска возникновения заболевания, считается относительный риск (показатель относительного сравнения заболеваемости). Величина относительного риска| позволяет ответить на вопрос: «Во сколько раз выше заболеваемость среди лиц|личности|, которые|какие| были подвержены действию фактора риска по сравнению с лицами|личность|, на которых не было оказано | такое воздействие?» Отношение рисков, равное 1,0, свидетельствует о том, что риск заболевания одинаков как в группе экспонируемых, так и в группе неэкспонируемых лиц|личности| (возникновение| заболевания не связано|повязал| с данным фактором). Отношение рисков, большее|более| 1,0, дает основание говорить о повышенном риске возникновения заболевания| в экспонируемой группе; отношение риска менее|меньше| 1,0, свидетельствует о меньшем риске в экспонируемой группе (можно допустить|припускать|, что в этой группе действует какой-то защитный фактор). Одним из существенных недостатков показателя относительного| риска является то, что его значение изменяется в зависимости от того, к|до| какому периоду времени он отнесен. При увеличении длительности периода наблюдения риск для любого|какого-нибудь| заболевания приближается к|до| единице.

 

Относительный риск — это отношение показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые подвергались влиянию исследуемого фактора, к величине показателя заболеваемости (или ее последствий) у лиц, которые не подвергались влиянию этого фактора.

 

Для полной оценки того или иного опасного влияния на здоровье общества необходимо принимать во внимание также распространенность фактора риска. Менее опасный фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции, может спровоцировать большую заболеваемость, чем опасный фактор, который редко встречается. Возникает вопрос: «Какое влияние фактора риска на общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидов?» Такого рода информация помогает определить, какие факторы риска действительно существенны, а какие не имеют особенного значения для здоровья населения данной территории, что помогает руководителям системы здравоохранения на научной основе определять приоритеты при распределении ресурсов. Представление о дополнительной заболеваемости в популяции, связанной с определенным фактором риска, дает показатель дополнительного популяционного риска.

Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, обусловленную данным фактором риска, то есть дополнительную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления дополнительного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.

 

Абсолютный риск, дополнительный риск - это разница показателей заболеваемости или ее последствий у лиц, подданных и не подданных влияния исследуемого фактора. Дополнительный популяционный риск рассчитывается как произведение дополнительного риска на распространенность фактора риска в популяции.

 

Для оценки относительного риска в исследованиях типа «случай—контроль», используется специальный показатель, который называется отношением шансов. Дело в том, что методика организации и проведения ретроспективного эпидемиологического исследования типа «случай—контроль» отличается от методики организации и проведения когортного исследования. Группы наблюдения: основная (больных определенным заболеванием) и контрольная (лица без исследуемой патологии) формируются не естественным способом, а исследователем. Рассчитать показатели частоты заболевания, а на их основе показатели риска, как в когортных исследованиях невозможно. Однако, в исследованиях типа «случай—контроль» известны частоты влияния факторов риска в основной и контрольной группах. Сравнение этих частот дает показатель риску, который и по своей сути, и математически равнозначный относительному риску, и определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе.

 

Шанс - отношение вероятности того, что событие состоится, к вероятности того, что событие не состоится.

 

Шансы и вероятности содержат ту же информацию, но по-разному ее выражают. Если вероятность того, что событие состоится, обозначить р, то шансы этого события будут равняться р / (1-р). Например, если вероятность выздоровления составляет 0,3, то шансы выздороветь, равняются 0,3 / (1-0,3) = 0,43. Отношение шансов можно рассчитать на основе данных таблицы сравнения (таблица. 6).

 

Отношение шансов

Таблица 6. Таблица сравнения

 

	ЗАБОЛЕВАНИЕ	Всего
Основная группа	Контрольная группа
Было событие	a	b	a+b
Не было события	c	d	c+d
Всего	a+c	b+d	a+b+c+d

 

Значение ОШ от 0 до 1 отвечает снижению риска. Отношение шансов, равное 1, характеризует отсутствие эффекта. Если частота влияния выше в основной группе, то ОШ будет больше 1, что указывает на повышенный риск. Следовательно, чем более сильная связь между фактором, который влияет, и заболеванием, тем выше ОШ и наоборот.

Вклад всех известных факторов риска в формирование мировой картины заболеваемости составляет приблизительно 40 % от глобального груза смертей, а обоснование приблизительно 60 % глобального груза смертей невозможно (таблица. 7). Среди факторов риска наиболее значимой причиной названа недостаточность питания, на долю которой приходится около 11,7 % смертей. Было установлено, что кроме факторов риска необходимо обнаруживать и анализировать также условия возникновения и существования риска, которые могут быть напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Одним из типичных условий проявления риска для здоровья населения, например, является бедность.

Доля факторов риска в глобальной тяжести смертей.

Фактор риска	Доля в глобальной тяжести смертей
Недостаток питания	11.7%
Неудовлетворенное состояние водоснабжения, санитарии, а также личной и бытовой гигиены.	5.3%
Опасный секс	2.2%
Курение	6.0%
Употребление алкоголя	1.5%
Профессиональная деятельность	2.2%
Гипертензия	5.8%
Гиподинамия	3.9%
Загрязнение атмосферного давления	1.1%
не достаточно изученные факторы риска	60.3%

Для Европейского региона и Украины установлено 10 наиболее значимых|значащих| факторов риска, которые|какие| определяют больше|более| половины потерянных лет здоровой жизни, измеренных в DALY| (больше|более| 60 % для Европы и больше|более| 80 % для Украины), среди которых|каких| наибольший вклад принадлежит: высо­кому| артериальному давлению, табакокурению|, злоупотреблению| алкоголем, высокому уровню холестерина в крови, избыточной| массе тела, недостаточному употреблению фруктов и овощей, недостаточной физической активности (таблица. 8). Екс­перты Европейского бюро ВООЗ считают эти факторы поведенческими и в большинстве предохранительными.

 

Таблица 8. Доля потерянных лет здоровой жизни (DALY), обусловленных влиянием основных факторов риска, в Европейском регионе и Украине в 2002 году.

 

Факторы риска	DALY (%)
Евро регион	Украина
Высокое артериального давления	12,8	16,6
Курение	12,3	12,8
Употребление алкоголя	10,1	12,3
Высокий уровень холестерина в крови	8,7	14,4
Избыточный вес тела	7,8	9,0
Недостаточное употребление овощей и фруктов	4,4	8,0
Недостаточная физическая активность	3,5	5,6
Злоупотребление наркотических веществ	1,5	3,0
Опасный секс	0,7	1,6
Дым в помещениях от сгорания твердого топлива	0,4	1,1
итого	62,2	84,4

 

2.5.Статистические показатели

в эпидемиологических исследованиях

 

В эпидемиологических исследованиях для характеристи­ки| здоровья популяции используется количественный подход. Для разных|различных| типов эпидемиологических исследований применяются разные|различные| показатели. В зависимости от задач эпидемиологических исследований используются два показатели| частоты: распространенность и частота новых случаев (заболеваемость), содержание и методика расчета которых|каких| существенно отличаются от аналогичных показателей в традиционной| отечественной медицинской статистике (таблица. 9).

Чаще всего информацию о распространенности заболеваний среди населения получают при проведении одномоментного, поперечного эпидемиологического исследования (такое исследование называют еще исследованием распространенности).

 

Распространенность дает представление о числе всех случаев обнаруженных заболеваний (последствий заболеваний: инвалидность, смертность) за определенный период времени (например, на протяжении года) или о числе лиц, которые имеют определенное заболевание на момент обследования (несмотря на то, что обследование может продолжаться несколько недель или месяцев, для всех пациентов в группе это один и тот же момент времени)

 

Заболеваемость характеризует темп, скорость появления новых случаев заболеваний за год, или за период в несколько лет (в этом случае рассчитывается среднее для исследуемого периода число новых случаев). Под новыми случаями понимают возникновение или выявление заболевания у человека, который раньше им не болел. В связи с этим, к исследуемой популяции не включают лиц, которые уже имеют заболевания, которые являются предметом изучения. Исследуемую популяцию составляют все лица, у которых может возникнуть определенное заболевание. Уровень заболеваемости связан с вероятностью риска возникновения заболевания в популяции (в сущности, это мера риска). Если одна популяция имеет высший показатель заболеваемости в сравнении с другой, то в этой популяции более высокий и риск возникновения заболеваний.

 

Таблица 9. Сравнительная характеристика основных статистических показателей в эпидемиологических исследованиях и традиционной медицинской статистике

Название показателя	Эпидемиологические исследования	Традиционная статистика
Источник информации	Методика расчета	Источник информации	Методика расчета
Коэффициент распространенности заболевания (PR)	Одномоментные, продольные исследования	Абсолютное количество случаев заболеваний, выявленных при медицинском обследовании ________ *1000 Общее число обследованных, включающее лиц с заболев-ями и без них	- данные обращения за медицинской помощью; - данные медицинского осмотра - данные о причине смерти.	Абсолютное количество всех зарегистрированных случаев заболеваний среди населения за год ________ *1000 Средневековая численность населения
Коэффициент заболевания (IP)	Проспективные Когортные исследования	Абсолютное количество зарегистрированных случаев заболеваний в группе населений, что наблюдается, за определенный период времени _______ *1000 Сумма продолжительностей риска заболеваний каждой личности в данной группе.	- данные обращения за медицинской помощью; - данные медицинского осмотра; - данные о причине смерти.	Абсолютное количество зарегистрированных новых случаев заболеваний за год ________ *1000 Средневековая численность населения
Кумулятивная заболеваемость (CI)	Проспективные Когортные исследования	Абсолютное количество новых случаев заболеваний, которые появились за определенный период среди личностей, которые предварительно не имели этого заболевания ________ *1000 Численность данной группы населения на начале периода наблюдения.
Коэффициент общей смертности (CDR)	«Врачебное свидетельство о смерти»	Абсолютное количество смертельных последствий за определенный период наблюдений _______ *1000 Численность данной группы населения на начале периода наблюдений.	«Врачебное свидетельство о смерти»	Абсолютное количество смертельных последствий за определенный период наблюдений _______ *1000 Средневековая численность населения

 

 

Частота новых случаев заболевания в популяции, где это заболевание ранее отсутствовало, называется заболеваемостью.

 

Показатели заболеваемости бывают два видов и рассчитываются| по данным, полученным при проведении проспективних|, когортных| исследований:

а) кумулятивный (накопленный) коэффициент заболеваемости;

б) коэффициент заболеваемости.

Кумулятивный коэффициент заболеваемости — это та доля здоровых лиц, у которой развивается заболевание в течение периода исследования. Этот показатель также может рассматриваться, как средний риск заболеть для участника| когортных| исследований. Величина кумулятивной заболеваемости| напрямую связана|повязал| с длительностью периода наблюдения|: чем дольше длится|продолжается| наблюдение, тем выше коэффициент кумулятивной заболеваемости. Исходя из то­го|, что время возникновения заболевания для участников ко­гортных| исследований будет разным|различным| (то есть в каждого свой риск развития заболевания в течение|на протяжении| исследования), а также учитывая то, что состав когорты может изменяться (новые участники исследования имеют меньший период наблюдения), используется также и другой подход к|до| оцениванию заболеваемости, который заключается в подсчете|вычислении| числа новых случаев болезни в постоянно изменяемой|меняет| группе, где время наблюдения и длительность риска будут неодинаковыми для разных|различных| участников. Сумма длительности риска измеряется в человеко-годах| и является суммой времени наблюдения| за каждым пациентом до возникновения исследуемого события (результата).

 

 

Пример расчета коэффициента заболеваемости

В когорте мужчин возрастом 40-45 лет и численностью 3000 человек, которые наблюдаются на протяжении 10 лет, выявлено 29 случаев инфаркта миокарда. Время появления случаев инфаркта миокарда и продолжительность рисков в таблице:

Время от начала наблюдения к моменту появления инфаркта миокарда (в годах)	Число случаев инфаркта миокарда	Продолжительность риска (человеко-годы)
	Нет случаев
Итого
Коэффициент заболеваемости: =0.001 в год.

 

Например, длительность риска лица, у которого возникло заболевание через 7 лет после начала наблюдения, составляет 7 лет; лица, у которого заболевание возникло через 1 год — риск 1 год. Подытоживая число лиц с разной длительностью риска, получают суммарную длительность риска. Показатель заболеваемости, полученной в таких исследованиях, называется коэффициентом заболеваемости.

Оценить эффективность вмешательств можно качественно и количественно с использованием|употреблением| как и клинически значимых|значащих| ре­зультатов| (снижение или рост заболеваемости, смертности, инвалидности, потеря зрения и другие явления, которые существенно снижают качество жизни), так и непрямых кри­териев| (например, устранение желудочковой аритмии, уменьшение| уровня холестерина или снижения артериального давления, в кардиологических исследованиях, уменьшение размеров опухоли в исследованиях, направленных на лечение| рака и|да| др.).

 

Для оценивания и представления эффекта вмешательства чаще всего используются три основных количественных параметра:

• относительное снижение частоты неблагоприятных ре­зультатов — снижение относительного риска;

• абсолютное снижение частоты неблагоприятных ре­зультатов — снижение абсолютного риска;

• число больных, которых|каких| необходимо лечить|лечащий| определенным методом в течение|на протяжении| определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или избежать определенного неблагоприятного результата у одного больного.

Методика расчета этих показателей приведена|наведенный| в таблице. 10.

Работники здравоохранения|здравоохранительный| всего мира признают и широко применяют эпидемиологию для оценивания здоровья населения общества, а также для решения повседневных проблем здравоохранения|здравоохранительный|. Взаимодействуя с социальными науками, от демографии до|до| этнографии и антропологии, а также с клинической медициной и ее ос­новными| направлениями, эпидемиология вносит свой вклад|вклад| в дело достижения всеохватывающего| понимания проблем здо­ровья| разных|различных| групп населения, в формирование политики и деятельности системы здравоохранения|здравоохранительный|, является частью теоре­тического| обоснования деятельности системы охраны здо­ровья|, особенно|в особенности| как способа анализа и мониторинга про­цессов|, что происходят.

Таким образом, применение эпидемиологии и эпидемиологических методов позволяет получить достоверную и многогранную информацию о закономерностях и особенности| формирования современного типа патологии населения, определение путей профилактики и эффективных методов ранней диагностики и лечения.

 

Таблица 10. Методы оценивания эффекта вмешательства

 

Показатель	Определение	Формула расчета
Снижение относительного риска - СОР.	Частота результатов в группе контроля (ЧРК) - частота результатов в группе вмешательств (ЧРВ) __________________*1000 Частота результатов в группе контроля (ЧВК)
Снижение абсолютного риска – САР	Частота результатов в группе контроля (ЧРК) – частота результатов в группе вмешательств (ЧРВ)	САР=ЧРК – ЧРВ
Количество больных, которых нужно лечить на протяжении определенного времени, для предотвращения одному неблагоприятному результату – ЧХНЛ.	Этот показатель является величиной, обратной снижению абсолютного риска.	ЧХНЛ=

 

Вопросы для контроля:

1. Дайте определение эпидемиологии, назовите основные цели и задачи, которые решает|разрешает| эпидемиология неинфекционных заболеваний.

2. Как и кто использует эпидемиологическую информацию о здоровье населения?

3. В чем отличие между эпидемиологическими
исследованиями| типа «случай—контроль|» и когортними| исследованиями?

4. Назовите эпидемиологический метод, что позволяет определить причины заболевания с высоким уровнем| достоверности.

5. Какие эпидемиологические исследования называют експе­риментальними|?

6. Охарактеризуйте классическую схему контролируемых|контролированных| экспериментальных исследований.

 

.