УШИВАНИЕ РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Инструменты: анатомические пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель, колющие иглы малого диаметра (изогнутые или прямые), тонкий рассасывающийся (кетгут и пр.) и нерассасы-вающийся (шелк, капрон и пр.) шовный материал. При необходимо­сти — мягкие кишечные жомы.

Модель: торс со вскрытой брюшной полостью, или изолирован­ный комплекс внутренних органов (фиксированный формалином), или изолированная петля тонкой кишки.

Футлярное строение стенки тонкой кишки (слизистая, подсли-зистая, мышечная и серозная оболочки), инфицированность содер­жимого и специфичность функции (интенсивное кровообращение, высокое внутрикишечное давление, перистальтика, пищеваритель­ные ферменты) определяют особые требования к шву, который накладывается на кишечную стенку. Он должен обеспечить (1) гер­метичность, (2) прочность, (3) не препятствовать перистальтике, (4) не суживать просвет, (5) обеспечить надежный гемостаз, (6) не инфицировать поверхность серозной оболочки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) все эти требования могут быть реализованы наложением однорядного кисетного шва вокруг раны (рис. 34). При этом используют нерасса-

Рис. 34. 1 — кисетный шов; 2 — Z-образный шов кишки

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накла­дывают стежки по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны, длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см. Игла должна войти в сероз­ную оболочку, пройти по мышечной и выйти обратно со стороны се­розной: при визуальном контроле игла должна контурировать вали­ком в кишечной стенке. Если игла просвечивает — она прошла только под серозной оболочкой, если вообще не коитурирует — "провалилась" в просвет и стала инфицированной. При выполне­нии первого стежка нить протягивают до половины дайны или не­много больше, при каждом последующем стежке нить протягивают до конца, не стягивая края раны. По мере продвижения вокруг раны следует менять положение иглы в иглодержателе (шить, как удобно — "на себя" или "от себя"), придерживая иглу пинцетом. После нало­жения стежков по всей окружности концы нити связывают одним узлом, но не затягивают его. Ассистент анатомическим пинцетом за­хватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла (кон­цы нити при этом лучше подтянуть вверх). Затем одновременно плавно удаляют пинцет (рекомендуется слегка повернуть его вокруг оси, чтобы складки кишечной стенки выскользнули из его бранш и не попали между стежками кисетного шва) и окончательно затяги­вают узел. Узел закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При правильном выполнении кисетного шва края раны полно­стью погружены, а серозная оболочка собрана в складки, которые плотно прилегают друг к другу.

При неудачно выполненной манипуляции удаления пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки сли­зистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнитель­ного 2-образного шва (рис. 34,2).

Стежки шва проводятся также через серозную и мышечные обо­лочки (асептический шов!) не ближе 0,5—0,7 см от узла кисетного шва; они должны располагаться по обе стороны от него и быть парал­лельными друг другу в виде перекладин буквы 2. После прошивания

двух стежков (нижняя перекладина) серозно-мышечного шва длин­ная нить должна быть перекинута в косом направлении над узлом кисетного шва. После этого стенка кишки прошивается в том же на­правлении двумя стежками (верхняя перекладина).

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обыч­но двухрядные швы. Если рана размером 2,0—2,5 см расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное во из­бежание суживания просвета. Для этого на уровне середины длины кишечной раны на расстоянии 0,7—1,0 см от ее краев накладывают держалки: прошивают одним стежком серозную и мышечную обо­лочки нерассасывающейся лигатурой. Концы нитей не завязывают, а захватывают кровоостанавливающими зажимами. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны, переводя ее в попереч­ную, и в этом положении фиксирует до конца операции ушивания раны (рис. 35,1).

Рис. 35. 1 — швы-держалки на стенку кишки; 2 — шов Шмидена

Первый ряд шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз. Но будет инфицированным, т.к. проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену, "скорняжный" (рис. 35,2). При этом используют рассасывающийся шовный материал (чаще кетгут), длина лигатуры — около 30 см. Отступив от угла раны на 0,4 см, а от ее края — на 0,3—0,5 см, иглу проводят со стороны серозной оболочки в просвет кишки и со сто­роны слизистой выводят иглу на серозную оболочку противополож­ного края раны. Нить протягивают так, чтобы на месте вкола остался короткий конец длиной 6—8 см. Длинный и короткий концы лига­туры связывают узлом. Длинным концом ушивают рану кишки.

Последующие стежки проводят через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизи­стой каждого края раны, расстояние между стежками — 0,5 см. Для удобства работы после каждого стежка меняется положение иглы

в иглодержателе (острие иглы повернуто то влево, то вправо), игла придерживается пинцетом. После каждого стежка ассистент протя­гивает нить до плотного соприкосновения краев раны и фиксирует ее анатомическим пинцетом: следит, чтобы края ввертывались внутрь.

Рис. 36. 1 — завершение шва Шмидена: связывание последней петли со свободным концом нити; швы Ламбера поверх шва Шмидена; 2 — узловые швы Ламбера полностью погрузили шов Шмидена

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка не протягивают нить до конца, на­до оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную ос­тавшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т.е. соединив их в одну нить), связывают их простым узлом со сво­бодным концом нити (рис. 36,1). Нити узлов в начале и в конце шва срезают на уровне 0,2—0,3 см от узла.

При правильном выполнении вворачивающего шва при затяги­вании стежков нити края раны "ввернуты" в просвет кишки, а шов имеет вид "елочки". Серозные оболочки краев раны многократно соприкасаются друг с другом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда уз­ловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Лам-бера) (рис.36,1). На расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва в перпендикулярном ему направлении прокалывают серозную и мышечную оболочки кишечной стенки. Выкол производят на том же уровне, но уже на 0,2—0,3 см от края внутреннего шва. Длина стежка (вкол-выкол) примерно 0,3—0,4 см. Нить следует протянуть до половины ее длины.

На другой стороне внутреннего шва на этом же уровне прошива­ют кишечную стенку в обратном порядке: вкол на расстоянии 0,2— 0,3 см, а выкол на расстоянии 0,6—0,8 см от линии внутреннего шва.

Узловые серозно-мышечные швы накладывают примерно на расстоянии 0,4—0,5 см друг от друга. При затягивании швов образу­ются складки серозно-мышечного слоя, в глубину которых погружа­ется внутренний шов. При этом плотно соприкасаются серозные оболочки по обе стороны от внутреннего шва. Узлы завязывают и сразу обрезают на уровне 0,2—0,3 см над узлом. При правильно на­ложенных швах складки серозной оболочки плотно соприкасаются, внутренний шов полностью погружен и не виден (рис. 36,2).

Удаление нитей-держалок производится после наложения второ­го ряда швов. При этом необходимо учитывать, что они находились в операционной ране на "грязном" этапе операции (при открытом просвете кишки) и поэтому инфицированы.

Один из концов нити надсекают на уровне ее выхода из кишеч­ной стенки и удаляют оба конца. В этом случае через кишечную стенку пройдет участок нити, который находился в ее толще и не был инфицирован.

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Верстка, дизайн, печать в ООО "Издательский дом "Русский врач" 119992, Москва, М. Трубецкая, д. 8 (5-й этаж)

Изд. лиц. № 02358 от 14 июля 2000 г. Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций

Заказ № 154. Тираж 300 экз. Формат 84x108 1/32