Крючки пластинчатые (Фарабефа).

Назначение. Для разведения краев глубокой раны или для отведе­ния объемных образований (например, мышечных пучков).

Устройство. Пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв "Г", соединенных длинными частями (рис.7).

Рис. 7. Крючки Фарабефа

Позиция в руке. Обычно ассистент захватывает крючки за длин­ную перекладину буквы "Г" в кулаки, короткие перекладины вводит в рану, располагая их друг против друга симметрично под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.

3. Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна.

Назначение. Острые крючки — только для оттягивания и фикса­ции кожи и подкожной клетчатки; тупые — для отведения анатомиче­ских образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 8).

 

Рис. 6. Фиксация пинцета: а — неправильная; б — правильная

Рис. 8. Крючки зубчатые Фолькманна

Устройство. Хирургический инструмент в виде вилки, зубцы ко­торой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.

Позиция в руке. Ручку крючка захватывают в кулак, указательный па­лец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.

4. Зонд желобоватый.

Назначение. Для предохранения от повреждений глубжерасполо-женных тканей при рассечении пластинчатых анатомических обра­зований (фасция, апоневроз и др.) скальпелем.

Устройство. Полоска с желобом и отупленными краями, перехо­дящая в расширенную пластинку (рис. 9).

Рис. 9. Зонд желобоватый

Позиция в руке. Зонд фиксируется за пластину между большим и указательным пальцами вспомогательной руки хирурга.

5. Лигатурная игла Дешана.

Назначение. Для проведения лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования.

Устройство. Изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку (рис. ] 0).

Рис. 10. Игла Дешана

Позиция в руке. Лигатура вводится в отверстие, как нитка в порт­няжную иглу. Ручка берется в кулак.

6. Корнцанг (прямой и изогнутый).

Рис. 11. Корнцанг прямой: 1 — замок-кремальера; 2 — кольцо; 3 — бранша; 4 — винт; 5 — губки

Назначение. Для подачи стерильных предметов в операционной и пе­ревязочной нестерильными руками (корнцанг помещается в дезинфици­рующий раствор губками, бранши и кольца — нестерильны). В ходе хирургической операции корнцанг используется при необходимости пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство. Широкие массивные губки в виде олив, длинные бранши с кольцами и замок-кремальера (рис. 11).

Позиция в руке. Аналогична позиции ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).

Для того чтобы открыть замок-кремальеру, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ ЗАЖИМЫ

Назначение. Временная остановка кровотечения.

Устройство. Любого вида зажим состоит из двух бранш, соеди­ненных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

1. Зажимы Бильр'ота — прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.

2. Зажимы Кохера — прямые и изогнутые с насечками и зубчика­ми на концах губок.

3. Зажимы "москит" — прямые и изогнутые с очень узкими
и короткими губками (рис. 12).

1 2 3

Рис. 12. 1 — зажим Кохера; 2 — зажим Бильрота; 3 — зажим "москит"

Позиция в руке. Как при использовании корнцанга.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Их конструкция связана с особенностями оперативного вмеша­тельства на органах и тканях, например, ампутационный нож и пила для ампутации, коловорот с набором фрез для операции на своде черепа и т.д. Примеры наборов специальных инструментов приведены на рис. 13—16.

Рис. 13. Инструменты для трахеотомии: 1 — крючок однозубый острый:

2 — расширитель трахеи; 3 — трахеотомическая канюля

в собранном и разобранном виде

Рис. 14. Инструменты для трепанации черепа: 1 — распаторы Фарабефа прямой и изогнутый; 2 — коловорот с фрезами (копьевидной,

конусовидной и шаровидной); 3 — проводник Поленова;

4 — проволочная пила Джильи с ручками; 5 — кусачки Люэра;

б — кусачки Дальгрена

Рис. 15. Инструменты для поднадкостничной резекции ребра:

1 — распаторы Фарабефа прямой и изогнутый; 2 — распатор Дуайена;

3 — кусачки реберные с разъемным замком;

4 — кусачки реберные гильотинные

10 11 12 13 14 15

Рис. 16. Инструменты для ампутации конечностей: 1 — ампутационные ножи;

2 — распаторы Фарабефа; 3 — проволочная пила Джильи с ручками;

4 — резиновый жгут; 5 — пила листовая; 6 — пила дуговая;

7 — костодержатель Оллье; 8 — кусачки Люэра; 9 — кусачки Листона;

10 — долото; 11 — молоток; 12 — linteum fissum; 13 — linteum bifissum;

14 — оттягивание мягких тканей с помощью linteum bifissum; 15 — ретрактор

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СОЕДИНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НАЛОЖЕНИЕМ РУЧНЫХ ШВОВ

1. Хирургические иглы.

Назначение. Проведение лигатуры сквозь толщу ткани.

Устройство. Прямые и изогнутые стальные стержни, заострен­ные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для автоматического введения нити. Иглы различают (рис. 17):

• по форме (степени изгиба) — прямые и изогнутые;

• по размеру длины иглы;

• по форме сечения (круглые — колющие, трехгранные — режущие);

• иглы одноразового пользования без ушка с впаянной в торец иглы нитью (атравматические).

Рис. 17. Иглы хирургические: 1 — режущие; 2, 3 — колющие изогнутые и прямые; 4 — атравматические

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные — 2 мм в диаметре и 90 мм в длину. Иглы классифицируются по номерам и типам, соответст­венно им и подбирается шовный материал.

2. Иглодержатели Гегара.

Назначение. Фиксация иглы для удобства шитья в глубине раны или полости и исключения прикасания пальцами к тканям.

Устройство. Различной длины, близки по конструкции к крово­останавливающим зажимам — но губки более массивные и корот­кие, на поверхности имеют мелкие перекрещивающиеся нарезки или алмазные крошки для увеличения трения между иглой и губка­ми и прочной фиксации иглы (рис. 18).

Рис. 18. Иглодержатель Гегара

Подготовка инструмента к работе

1. Захват иглы производят губками иглодержателя на расстоянии 2—3 мм от его кончика — наиболее узкой части губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя — ближе к винту — может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захва­тывают в кулак вместе с ручками иглодержателя одной рукой, а дру­гой натягивают ее короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за иглу слева от иглодержателя и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины уш­ка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправ­ляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со сто­роны ушка иглы: один конец лигатуры должен быть в три раза длин­нее другого (рис. 19).

Рис. 19. Вдевание шовной нити в иглу

Позиция в руке и манипуляции

1. Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры, при этом указательный палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или брашне. Большой палец ку­лака находится вверху. (Если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент.) В другой руке хирург держит пинцет (хирургический — для кожи, анатомический — для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

2. Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют пер­пендикулярно прокалываемой поверхности. Супинирующим дви­жением кисти проводят иглу через ткани, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе). При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом у места ее выхода из тканей (произво­дить подхват иглы пальцами нельзя!), иглодержатель перемешают в сторону острия иглы и захватывают ее губками уже с другой сторо­ны прошиваемой ткани (как можно дальше от острия), при этом рука с иглодержателем поворачивается так, чтобы большой палец располагался внизу. Иглу с нитью вытягивают из ткани.

Придерживая иглу пинцетом, захватывают ее губками иглодер­жателя так же, как в исходной позиции. Подводят иглу острием к точке прокола противоположного края сшиваемых тканей и повто­ряют супинирующее движение кисти. Затем, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длин­ный конец лигатуры и тянет иглодержатель с иглой на себя до выхо­да короткого конца нити из иглы.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

В настоящее время используют более 30 видов шовного материала.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. По происхождению — на натуральные и искусственные.

По структуре нити — на мононити (однородная структура в сече­нии с гладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей — крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).

Приводим характеристики наиболее часто используемых нитей.

Кетгут — рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Его изготавливают из мышечного и подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кет­гут 9 номеров (NN 000,00, 0, 1—6). Толщина нитей — от 0,2 до 0,75 мм.

Кетгут № 000 — 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3—4 — для погружных швов мягких тканей, № 5—6 — для сшива­ния крупных мышц и т.д.

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (хромированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вы­зывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная техно­логия изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб — рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

Полиуретан — рассасывающаяся полинить искусственного про­исхождения.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не облада­ют токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки рассасыва­ния и потери прочности, а также эластичность.

Шелк — нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3—0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточно лишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорб-ционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан и др. нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мыш­цы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипу­ляции хирурга — требуется завязывание 3-х узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для соединения костей, например, для шва грудины.

Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для меха­нического шва (сосуда, бронха, кишки и пр.).

ЗАВЯЗЫВАНИЕ ЛИГАТУРНЫХ УЗЛОВ

Все узлы, применяемые в хирургической практике, двойные (иногда тройные). Первый узел является основным и должен быть максимально затянут при перевязке сосудов или затянут до сближения краев мягких тканей при наложении швов. Второй узел закрепляет первый, т.е. пре­дотвращает его развязывание, ослабление. Третий узел накладывается при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей проч­ности, т.к. эти нити очень эластичны, а поверхность их скользкая.

Рис. 20. Хирургические узлы: 1 — простой; 2 — морской; 3 — хирургический

В хирургии различают три вида узлов: простой, морской и хирур­гический (рис. 20).

Приводим классический способ завязывания простого узла (рис. 21). Концы нити захватывают руками, как захватывают вожжи (рис. 21,1).

При формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый — в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагается поверх нити, фиксирован­ной правой рукой), рис. 21,2.

Этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки (второй палец сверху, перекрест прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности), рис. 21,3.

Натягивают правой рукой фиксированный ею конец нити и под­водят его под выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить средним пальцем правой руки (рис. 21,4). Далее поворотом левой руки, кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель (рис. 21,5).

Узел затягивают (рис. 21,6).

Простой узел недостаточно прочен, он скользит и может быть рас­тянут путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого.

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязыва­нии первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обви­вается вокруг левого конца. При затягивании такого первого узла он более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Это самый надежный узел, но более громоздкий по сравне­нию с морским или простым.

Для успешного завязывания узла необходимо, чтобы концы нитей были постоянно натянуты.

Выбор вида узла зависит от этапа операции, применяемого шов­ного материала.

Кроме описанного классического способа вязания узла в хирур­гической практике существуют многочисленные способы вязания узлов. Однако в результате любых манипуляций должен получиться один из трех видов описанных выше узлов.

 

Рис. 21. Этапы формирования первого узла при вязании простого узла

При формировании морского узла на втором этапе повторяют все действия сначала: захват концов нити, перекладывание концов нити из руки в руку (перекрест), проведение одного из концов нити в щель, затягивание.

Для формирования простого узла второй (фиксирующий) узел завязывается аналогично первому, однако второй этап — переклады­вание концов лигатур — не производится.

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ