СОЕДИНЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ РАНЫ ПРИ ПОМОЩИ РУЧНЫХ ШВОВИнструменты: иглодержатель Гегара, шовный материал (рассасывающийся и нерассасывающийся, различного диаметра), иглы колющие и режущие изогнутые (разного размера), пинцеты анатомические и хирургические.
Рис. 27. Хирургические швы: 1 — узловой (шов кожи); 2 — непрерывный (обвивной шов кишки) Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев.раны и герметизм, однако вызывает ишемию, а при прорезываний хотя бы одного из стежков края раны расходятся. В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного швов. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, т.к. узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки. П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при поперечном их рассечении (рис. 28). Мышцу прошивают на всю толщину рассеченных пучков,
оба конца лигатуры выводят на один край рассеченной мышцы, перекладина "П" при этом остается на другом краю. Узел должен располагаться на расстоянии 1—2 см от края раны на поверхности мышцы.
Рис. 28. И-образный шов на мышцу
а
Соединение фасций и апоневрозов производится колющей иглой нерассасывающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего следует пинцетом приподнимать края сшиваемых тканей. Расстояние между швами 0,5—1,5 см. При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям. Соединение краев кожи и подкожной жировой клетчатки производится при помощи узловых швов с использованием нерассасы-вающегося шовного материала и слабоизогнутой режущей иглы. Шов должен обеспечить соединение краев раны без образования "мертвого" пространства (остаточная полость в тканях), где может скапливаться тканевая жидкость. Это достигается точным сопоставлением слоев раны (подкожной жировой клетчатки и кожи) и прошиванием на всю ее глубину (рис. 29). Прошивание обоих краев раны в один прием рекомендуется при наличии поверхностной раны. Правый (или противоположный) край кожной раны фиксируют хирургическим пинцетом, приподнимая кожу навстречу игле. Острие иглы ставят перпендикулярно прокалываемой поверхности на расстоянии 0,5—1,0 см от края раны (в зависимости от толщины и тургора кожи) и продвигают ее в косом направлении вращательным движением кисти через кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию, постепенно переводя кисть из положения пронации в положение супинации.
Рис. 29. Правильное (а) и неправильное (б) наложение швов на кожу На этой же глубине проводят иглу строго симметрично через те же слои противоположной стенки раны, фиксируя пинцетом попеременно кожу и иглу. Хирургические пинцеты травмируют кожу, поэтому не следует сильно сдавливать пружину. Иглодержатель перемещают к острию иглы с другого края раны, захватывают иглу в месте выхода ее из кожи и выводят из тканей. Придерживая длинный конец нити, тянут иглодержатель с иглой на себя и освобождают нить из иглы. Расстояние между узлами 0,5—1,0 см, в зависимости от толщины кожи и подкожной клетчатки (чем они толще, тем больше расстояние). Узлы раойолагаются сбоку от раны (не над ней!), чтобы не нарушать адаптацию ее краев и избежать давления узла на рубцовую ткань (возможны затруднения в образовании рубца).
При завязывании узла ассистент сопоставляет края раны при помощи двух хирургических пинцетов так, чтобы края были слегка вывернуты над поверхностью кожи (рис. 30). Если хирург работает один, то после наложения и завязывания всех швов он с помощью двух хирургических пинцетов устраняет дефекты сопоставления краев раны ("запахивание" краев друг на друга, подворачивание краев в виде валика). Более точное сопоставление слоев раны достигается двухмо-ментным прошиванием, при котором вкалывание иглы с одного края раны и выкалывание с другого производятся в два приема. Первым приемом прокалывают слои одного края раны, фиксируют длинный конец лигатуры и выводят иглу из тканей описанным выше способом. При этом лигатуру не выводят из иглы. Вторым приемом прокалывают другой край раны (изнутри наружу) и выводят иглу из тканей и лигатуру из иглы обычным способом. При очень большой толщине подкожной клетчатки предварительно накладывают на ее глубокие слои один ряд узловых кетгутовых швов (расстояние между швами 0,5—1,0 см, нити срезают на расстоянии 0,2—0,3 см над узлом). Затем вторым рядом швов сшивают кожу и поверхностный слой клетчатки по одному из описанных выше методов. Нити обычно обрезают после наложения всех швов. Длина оставшихся концов нитей после их отсечения — 0,8—1,0 см, что необходимо для удобства последующего снятия швов. При правильном выполнении узловых швов края раны соприкасаются "слой в слой", не стянуты узлами, не подвернуты внутрь, не "запахнуты" друг на друга как полы одежды. УДАЛЕНИЕ КОЖНЫХ УЗЛОВЫХ ШВОВ Инструменты: хирургический пинцет, ножницы.
Для снятия узлового шва следует зафиксировать хирургическим пинцетом концы шовных нитей и узел, приподнять и подтянуть их в направлении кожного рубца настолько, чтобы из лигатурного канала показалась влажная, белая часть нити длиной 0,1—0,2 см. Эту часть разрезают при помощи ножниц и пинцетом удаляют нить из канала (рис. 31). При этом через ткани проходит только та часть нити, которая там и находилась, а загрязненные (наружные) участки не проходят. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ Инструменты: шприц ("Рекорд", "Люэр") 10—20 мл, пункци-онная игла длиной 10—15 см, диаметром 1,5—2,0 мм. Пункция суставов применяется с диагностическими и лечебными целями: для определения характера патологического содержимого (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава, промывания его и введения лекарственных веществ. Для прокола обычно используется разгибательная поверхность сустава (отсутствуют крупные сосудистые и нервные стволы). Место прокола анестезируют новокаином. Перед вколом пункционной иглы кожу и мягкие ткани сдвигают пальцами в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление канала предохраняет от вытекания содержимого суставной сумки после извлечения иглы и инфицирования околосуставной и подкожной жировой клетчатки. Иглу продвигают медленно до появления ощущения ее "провала" в полость сустава в момент прокола его капсулы. Пункцию плечевого сустава осуществляют спереди, снаружи и сзади (рис. 32).
Рис. 32. Пункция плечевого сустава сзади, снаружи и спереди При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиального отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции сзади точка вкола находится книзу от основания акромиального отростка между задним краем дельтовидной мышцы и подостной мышцей. Иглу продвигают в сагиттальном направлении на глубину 4—5 см, по направлению к клювовидному отростку. Спереди иглу вводят под клювовидный отросток, между ним и головкой плечевой кости в сагиттальном направлении.
Рис. 33. Пункция коленного сустава из верхнелатеральной точки Левая рука фиксирует надколенник, иглу вводят сначала перпендикулярно к поверхности кожи и в этом положении проходят мягкие ткани. Затем меняют положение иглы — параллельно внутренней (суставной) поверхности надколенника — и вводят в один из передних заворотов коленного сустава в направлении к центру надколенника.
|
