Прогноз 3 страницаРис. 6-64. Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины (схема): а — водянка оболочек яичка; б — сообщающаяся водянка оболочек и семенного канатика; в — водянка оболочек семенного канатика; г — киста семенного канатика. пальпируется у наружного пахового кольца. При натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. Пальпация припухлости безболезненна. Диафаноскопия выявляет характерный симптом просвечивания. При клапанном характере сообщения с брюшной полостью водянка напряжена, может вызывать беспокойство ребёнка. Киста семенного канатика имеет округлую или овальную форму и чёткие контуры. Водянку чаще всего приходится дифференцировать от паховой грыжи. При вправлении грыжевого содержимого слышно характерное урчание, и сразу после вправления припухлость в паховой области исчезает. При несообщающейся водянке попытка вправления не приносит успеха. В случае сообщения размеры образования в горизонтальном положении уменьшаются, но медленнее, чем при вправлении грыжи, и без характерного звука. Большие трудности возникают при дифференциальной диагностике остро возникшей кисты с ущемлённой паховой грыжей. В таких случаях часто прибегают к оперативному вмешательству с предварительным диагнозом «ущемлённая паховая грыжа».
Лечение Поскольку на протяжении первых 2 лет жизни возможно самоизлечение за счёт завершения процесса облитерации влагалищного отростка, операцию производят детям старше этого возраста. При врождённой водянке применяют операцию Росса, цели которой — прекращение сообщения с брюшной полостью и создание оттока для водяночной жидкости. Влагалищный отросток перевязывают у внутреннего пахового кольца и частично удаляют с оставлением в собственных оболочках яичка отверстия, через которое водяночная жидкость выходит и рассасывается в окружающих тканях. Детям младше 2 лет в случае напряжённой водянки оболочек яичка, вызывающей беспокойство ребёнка и сдавление яичка, показан пункционный способ лечения. После эвакуации водяночной жидкости накладывают суспензорий. Повторную пункцию проводят по мере накопления жидкости.
6.7.6. Паховая грыжа Паховая грыжа — одно из самых распространённых хирургических заболеваний детского возраста. Встречают преимущественно одностороннюю паховую грыжу, причём справа примерно в 3 раза чаще. Паховые грыжи наблюдают главным образом у мальчиков, что связано с процессом опускания яичка. Приобретённые грыжи встречают чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки. В связи с тем, что грыжи у детей обычно бывают врождёнными, они опускаются по паховому каналу, вступая в него через внутреннее паховое кольцо, т.е. бывают косыми. Прямые грыжи выходят через дефект брюшной стенки в проекции наружного пахового кольца, у детей они бывают исключением из правил.
Глава 6 Ф Пороки развития и заболевания органов ❖ 513 Содержимым грыжевого мешка у детей чаще всего бывают петли тонкой кишки, в старшем возрасте — нередко сальник. У девочек в грыжевом мешке часто находят яичник, иногда вместе с маточной трубой. Когда толстая кишка имеет длинную брыжейку, содержимым грыжевого мешка может быть слепая кишка. В этих случаях задняя стенка грыжевого мешка отсутствует (скользящая грыжа).
Клиническая картина и диагностика Обычно у маленького ребёнка, иногда уже в периоде новорождённости, в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при крике и беспокойстве и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненно, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к её асимметрии. Консистенция образования эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удаётся вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчётливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. У девочек выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу. У старших детей, если грыжа не выходит постоянно, при обследовании применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер; симптом диафаноскопии положителен. Утром она бывает меньших размеров и более дряблой, а к вечеру увеличивается и становится более напряжённой.
Лечение Единственный радикальный метод лечения паховой грыжи — оперативный. Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте. Оптимальным сроком оперативного вмешательства является возраст 6—12 мес. Однако, при часто ущемляющих и невправимых грыжах операция может быть проведена в более раннем возрасте. В связи с тем, что основная причина грыжи у детей — наличие сообщения с брюшной полостью, цель оперативного вмешательства — перевязка шейки грыжевого мешка. Укрепление передней стенки пахового канала, столь важное для взрослых, у детей не имеет большого значения.
Ущемлённая паховая грыжа Осложнение паховой грыжи — её ущемление. При этом кишечная петля и/или сальник, яичник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в наружном паховом кольце, происходит расстройство их кровоснабжения. Факторами, провоцирующими ущемление, считают повышение внутрибрюшного давления, нарушение функций кишечника, метеоризм и др.
Клиническая картина и диагностика Родители обычно точно указывают время, когда ребёнок начал беспокоиться, плакать, жаловаться на боль в области грыжевого выпячивания. Последнее становится напряжённым, резко болезненным при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Позже появляется тошнота или рвота, нарастает вздутие живота, возникает задержка стула и газов. Диагностика ущемлённой грыжи основана на данных анамнеза и осмотра. При наличии в анамнезе указаний на паховую грыжу распознавание ущемления обычно не вызывает затруднений. У детей первых месяцев жизни бывает трудно отличить ущемлённую паховую грыжу от остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита. Определённую помощь в дифференциальной диагностике оказывают УЗИ и бимануальная пальпация области внутреннего пахового кольца. В сомнительных случаях врач склоняется в сторону диагноза ущемлённой паховой грыжи. Оперативное вмешательство разрешает сомнения.
Лечение Ущемлённая паховая грыжа у детей — показание к экстренной операции; для девочек это положение считают абсолютным в связи с опасностью некроза яичника и маточной трубы. Категорически запрещается насильственное вправление ущемлённой паховой грыжи, так как это может привести к повреждению ущемлённых органов. Однако ущемление паховой грыжи у детей имеет свои особенности, заключающиеся в лучшем кровоснабжении кишечных петель, большей эластичности сосудов и меньшем давлении ущемляющего кольца. Иногда происходит самостоятельное вправление ущемлённой грыжи. У мальчиков в первые часы после ущемления возможно проведение консервативного лечения, направленного на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. С этой целью вводят 0,1 % раствор атропина и 1% раствор тримеперидина (из расчёта 0,1 мл на год жизни), назначают тёплую ванну на 15—20 мин, затем укладывают ребёнка с приподнятым тазом. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1,5—2 ч показана неотложная операция.
6.7.7. Варикоцеле Варикоцеле — варикозное расширение вен гроздевидного (лозо-видного) сплетения, встречающееся у мальчиков преимущественно в возрасте после 9—10 лет с частотой до 15%. Различают идиопатическое (первичное) и симптоматическое (вторичное) варикоцеле. Развитие вторичного варикоцеле обусловлено сдавлением путей оттока крови от яичка каким-либо объёмным за-брюшинным образованием (опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кистой). Первичное варикоцеле образуется, как правило, слева и имеет довольно сложный генез. Как известно, кровь от яичка оттекает по трём венам: яичковой, кремастерной и вене семявыносящего протока. Две последние впадают в систему подвздошных вен. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену. Левая почечная вена, подходя к нижней полой, помещается в так называемом аор-томезентериальном пинцете (между аортой и верхней брыжеечной артерией) и в ортостазе может сдавливаться, что ведёт к венозной почечной гипертензии и затруднению оттока крови по яичковой вене. Иногда почечная вена сдавливается перекидывающейся через неё аномально проходящей яичковой артерией. В препубертатном и начале пубертатного периода мальчики интенсивно растут, что сказывается дополнительным повышением давления в гроздевидном сплетении за счёт прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдают усиленный приток артериальной крови к яичку. Возрастающий в связи с этим отток крови чрез мерно растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны и открывая таким образом путь ретроградному поступлению крови из переполненной почечной вены в яичковую (рис. 6-66). Под влиянием значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок яичковой вены и гроздевидного сплетения. В горизонтальном положении больного «аортомезентериальный пинцет» раскрывается, давление в почечной вене падает, и кровь по яичковой вене течёт беспрепятственно от гроздевидного сплетения к почке.
Клиническая картина и диагностика Очень редко варикоцеле обнаруживают у детей раннего (2-5 лет) возраста. В анамнезе таких больных обычно удаётся выявить фактор, вызвавший длительное нарушение кровообращения яичка (травма, воспаление, оперативное вмешательство). Клинически различают три степени варикоцеле: • I — расширение вен над яичком определяется только пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота; • II — расширенные и извитые вены чётко видны через кожу мошонки (симптом «дождевых червей в мешке»), в горизонтальном положении вены спадаются; • III — на фоне визуально определяемого расширения вен пальпаторно выявляются тестоватость и уменьшение яичка. Иногда варикозные изменения вен отмечают справа или с обеих сторон. Варикоцеле только справа связано с аномальным впадением правой яичковой вены в почечную. Двустороннее варикоцеле обусловлено наличием межъяичковых анастомозов, по которым повышенное давление крови в левом яичке передаётся на правую сторону. После излечения левостороннего варикоцеле обычно исчезает и расширение правого гроздевидного сплетения. Дети с варикоцеле, как правило, не предъявляют жалоб; варикозное расширение вен выявляют при профилактических осмотрах в школе. Только дети старшего возраста иногда отмечают чувство тяжести и дискомфорта в левой половине мошонки. При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, показаны исследования с целью обнаружения объёмного забрюшин-ного образования (УЗИ, КТ, экскреторная урография).
Лечение При первичном варикоцеле проводят операцию — перевязку яичковой вены в забрюшинном пространстве. Это оперативное вмешательство можно выполнить и с помощью лапароскопической техники (рис. 6-67). Варикоцеле можно ликвидировать путём эндовас-кулярной склеротерапии яичковой вены после её флебографии (рис. 6-68). Цель любого из указанных оперативных вмешательств — прекращение инвертированного тока крови от почки к яичку, что ведёт к спадению варикозных вен.
Рис. 6-68. Прекращение ретроградного сброса контрастного вещества в яичковую вену после её склеротерапии.
6.7.8. Синдром отёчной мошонки Синдром отёчной мошонки — состояние, возникающее в результате травмы, перекрута яичка или его придатка, некроза гидатиды Морганьи, орхоэпидидимита. Клиническая картина и диагностика Ведущие признаки синдрома — боль, отёчность и покраснение половины мошонки. Имея общность клинических проявлений, каждое из перечисленных выше заболеваний обладает некоторыми особенностями течения. Закрытая травма яичка характеризуется быстрым появлением указанных симптомов. В зависимости от степени травмы (ушиб, разрыв яичка, размозжение) выраженность боли варьирует от незначительной до приводящей к развитию травматического шока. При локализации болей преимущественно по ходу семенного канатика можно заподозрить перекрут яичка или придатка. Перекрученное яичко обычно подтянуто кверху и резко болезненно. Из-за нарушения оттока лимфы развивается вторичное гидроцеле. Некроз гидатиды Мор-ганьи также сопровождается появлением жидкости в оболочках яичка, но при этом можно выявить точку наибольшей болезненности либо пропальпировать саму гидатиду. При разрыве паренхимы яичка болезненность разлитая, половина мошонки резко увеличена, синюшного цвета, отёк нередко распространяется на всю мошонку. С целью выявления характера содержимого оболочек яичка (кровь, экссудат) выполняют диафаноскопию и диагностическую пункцию. Дифференциальную диагностику проводят с орхитом, осложняющим эпидемический паротит, и отёком Квинке. При последнем, как правило, увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все её слои, образуя под истончённой кожей водяной пузырь. Пальпация мошонки малоболезненна.
Лечение При синдроме отёчной мошонки необходима срочная операция. После рассечения оболочек яичка уточняют диагноз. Если выявлен разрыв яичка, эвакуируют гематому, удаляют нежизнеспособный участок и ушивают белочную оболочку. При выявлении перекру-та его устраняют, яичко за белочную оболочку фиксируют к общей влагалищной оболочке. Некротизированную гидатиду Морганьи удаляют после перевязки ножки. При гнойном орхоэпидидимите дренируют полость собственной оболочки яичка. Удаление яичка проводят лишь при его явном некрозе (не меняющийся тёмный цвет после устранения перекрута, согревания, новокаиновой блокады семенного канатика). После органосохраняющей операции обяза тельно выполняют блокаду элементов семенного канатика, назначают ацетилсалициловую кислоту в половинной дозе; при наличии воспалительного процесса показано проведение курса антибактериальной терапии.
6.8. Неспецифические воспалительные заболевания органов мочевой системы 6.8.1. Обструктивный пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почке, протекающий с преимущественным поражением ин-терстициальной ткани. В детском возрасте это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний, занимающее второе место после патологии дыхательных путей.
Этиология и патогенез Для развития пиелонефрита необходимо сочетание по крайней мере двух основных факторов: инвазии бактериальной инфекции в почку и препятствия оттоку мочи. Проникновение возбудителя в почку возможно тремя путями: гематогенным, лимфогенным и уриногенным. Гематогенный путь инфицирования обычно наблюдают у больных с хроническими инфекционными заболеваниями, чаще всего дыхательных путей и ЛОР-ор-ганов. Лимфогенное инфицирование происходит за счёт обширных лимфатических связей почки с толстой кишкой. При уриногенном пути инфицирование происходит из нижних мочевых путей в результате ретроградного заброса нестерильной мочи при пузырно-моче-точниковом рефлюксе. В генезе пиелонефрита ведущую роль играет грамотрицательная (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, энтерококки, эн-теробактерии, клебсиелла и др.) и анаэробная флора, хотя кокковая флора, в том числе и условно-патогенная, также может вызвать заболевание. Следует отметить и роль грибов рода Candida в генезе пиелонефрита. Пиелонефрит — циклическое заболевание. В его развитии можно проследить отдельные стадии: острую и хроническую, однако обычно говорят об остром и хроническом пиелонефрите. Острый пиело нефрит подразделяют на серозный и гнойный (апостематоз, карбункул почки и последняя стадия гнойного воспаления — пионефроз). Хронический пиелонефрит может быть как необструктивным, так и обструктивным, отличающимся рецидивирующим или латентным течением. Обе формы пиелонефрита имеют активную стадию, период обратного развития, или частичной клинико-лабораторной ремиссии, и полной клинико-лабораторной ремиссии. При этом функции почек могут быть сохранены или нарушены вплоть до ХПН.
Клиническая картина и диагностика Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом, гекти-ческими подъёмами температуры тела, нарастающей интоксикацией и эксикозом. Дети старшего возраста могут жаловаться на боль в поясничной области, маленькие дети чётко боль не локализуют и показывают на пупок. При лабораторном обследовании выявляют мочевой синдром: лейкоцитурию, умеренную протеинурию, бактериурию. Хронический пиелонефрит отличается нечёткостью клинической картины. В части случаев процесс принимает хроническое течение без предшествующего острого начала. Основные признаки — хроническая интоксикация, задержка прибавления массы тела, бледность кожных покровов, быстрая утомляемость. Детям с указанной клинической картиной, учитывая возможные тяжёлые исходы пиелонефрита (вторичное сморщивание почек с развитием ХПН и артериальной гипертензии), обязательно выполнение анализов мочи. В группу риска следует включать также больных с длительным субфебрилитетом после перенесённых респираторных и других инфекционных заболеваний (скарлатины, кори, эпидемического паротита и др.), пациентов с отягощенным семейным анамнезом (пороки развития мочевыделительной системы, мочекаменная болезнь, артериальная гипертензия) и детей с синдромом пальпируемой опухоли в брюшной полости. Следует отметить, что выявление лейкоцитурии не позволяет сразу поставить диагноз. Лейкоцитурия может быть результатом вульво-вагинита, баланита, инфекции нижних мочевых путей и др. Лишь сочетание с умеренной протеинурией и бактериурии свидетельствует о пиелонефрите. Однако, поставив диагноз пиелонефрита, ни в коем случае нельзя ограничиваться только назначением противовоспалительного лечения. Без установления причины заболевания терапия будет неэффективной и приведёт лишь к риску развития ос ложненйй. Следует помнить, что в 90% случаев причиной пиелонефрита бывают разнообразные обструктивные уропатии. Поэтому обязательно выполнение комплекса урологических исследований, начиная с УЗИ, рентгенологического (внутривенная урография и цистография) и эндоскопического методов и заканчивая функциональными методами оценки уродинамики нижних мочевых путей, радиоизотопными исследованиями и ангиографией.
Лечение Лечение обструктивного пиелонефрита только комплексное. Оно включает следующие мероприятия: • нормализацию пассажа мочи с помощью реконструктивно-пла-стических операций или консервативных мероприятий; • назначение адекватной антибактериальной терапии с учётом чувствительности высеваемой микрофлоры мочи; • антиоксидантную, иммуномодулирующую и мембраностабили-зирующую терапию; • десенсибилизирующее лечение и витаминотерапию; • санаторно-курортное лечение.
Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение показано всем больным с обструктив-ным пиелонефритом. Контролируют анализы мочи; посевы мочи на стерильность проводят ежемесячно, биохимические анализы крови и мочи — 1 раз в 6—12 мес, измеряют АД. Высокоинформативный и неинвазивный метод оценки состояния мочевыводящих путей в ка-тамнезе — УЗИ в сочетании с допплерографией. Это исследование рекомендуют повторять каждые 3—6 мес до снятия ребёнка с диспансерного учёта. Контрольные рентгенологические исследования выполняют по мере необходимости ежегодно. Информативным методом оценки степени сохранности функций почек служит радиоизотопная ренангиография. С диспансерного учёта ребёнка снимают через 5 лет после полной клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита и комплексного урологического исследования, подтверждающего устранение обструкции, нормализацию уродинамики и функционального состояния почек. 6.8.2. Цистит Цистит — воспаление мочевого пузыря, протекающее в детском возрасте с преимущественным поражением слизистой оболочки и подслизистого слоя. Частота циститов среди всех воспалительных изменений мочевыделительной системы достаточно высока, причём девочки болеют в 3—4 раза чаще мальчиков. Наиболее частые возбудители циститов — представители грамот-рицательной флоры (Е. coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, реже Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus). Предрасполагающие факторы включают инфицирование нижних мочевых путей и нарушение их уродинамики. Инфицирование возможно гематогенным, лимфогенным и уриногенным путями; очевидно, последний играет основную роль. Циститы нередко развиваются у больных с пороками развития верхних мочевых путей, страдающих пиелонефритом. У девочек инфекция часто проникает в мочевой пузырь восходящим путём. Этому способствует как широкая короткая уретра, так и близость наружного отверстия мочеиспускательного канала к заднему проходу, частые вульвиты и вульвовагиниты.
Клиническая картина и диагностика Различают первичный и вторичный, острый и хронический циститы. В детском возрасте острый цистит встречают редко. Жалобы больных в этих случаях типичны: резко болезненное, учащённое мочеиспускание малыми порциями. На этом фоне может появиться императивное недержание мочи. В анализах выявляют лейкоцитурию, иногда в сочетании с микрогематурией. Большие трудности возникают при диагностике хронического цистита. Его ведущие клинические симптомы — лейкоцитурия, обычно обнаруживаемая после перенесённых острых респираторных инфекций или случайно при профилактических исследованиях, поллакиурия, подтверждаемая при регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, дневное неудержание мочи и энурез, нередко выраженная болезненность в конце акта мочеиспускания. Основной метод диагностики цистита — цистоскопия. По характеру эндоскопической картины выделяют катаральный цистит, характеризующийся отёком и гиперемией слизистой оболочки, гранулярный (на фоне гиперемии выявляют гранулы диаметром до 3 мм), буллёз-ный (слизистая оболочка напоминает булыжную мостовую с диамет ром булл до 5 мм), реже находят фибринозно-язвенный процесс. Если указанные изменения локализуются в мочепузырном треугольнике и захватывают область устьев, это может привести к деформации последних и развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Девочкам в связи с частым сочетанием циститов с меатальным стенозом обязательно проводят калибровку уретры. При подтверждении стеноза выполняют бужирование уретры или меатотомию. Это позволяет улучшить уродинамику нижних мочевых путей и создать благоприятные условия для купирования воспалительного процесса. Обязательный метод диагностики цистита — выполнение функциональных методов оценки уродинамики нижних мочевых путей, позволяющих выявить тот или иной вид нарушений, поддерживающих течение цистита. Дифференциальную диагностику цистита в первую очередь проводят с пиелонефритом, так как клинические проявления этих заболеваний во многом сходны. С одной стороны, пиелонефрит может провоцировать развитие цистита, с другой — цистит, особенно сопровождающийся пузырно-мочеточниковым рефлюксом, может стать основой для развития пиелонефрита. При определении плана лечения больного циститом оценка состояния верхних мочевых путей и проведение клинико-лаборатор-ной диагностики пиелонефрита являются обязательными, так как эти два заболевания часто сочетаются.
Лечение Лечение цистита заключается в проведении антибактериальной терапии с учётом чувствительности возбудителя, десенсибилизирующего и иммуностабилизирующего лечения, фитотерапии. Основное внимание уделяют местному воздействию: проводят инстилляции различных средств в полость мочевого пузыря (1% раствора гидроксиме-тилхиноксилиндиоксида, эмульсии бутилгидрокситолуола, 2% раствора серебра протеината, колларгола) и физиотерапевтическое лечение, включающее процедуры, обладающие противовоспалительным действием и направленные на улучшение микроциркуляции в стенке детрузора (парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ, ультразвук в импульсном режиме и др.). Также в комплексную терапию включают мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, в сочетании с фармакотерапией, улучшающей кровоток в стенке детрузора и нормализующей клеточный энергетический обмен. Прогноз при своевременном и правильно начатом лечении благоприятный.
Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение за больными, перенёсшими цистит и не страдающими пороками развития верхних мочевых путей, осуществляют педиатры или нефрологи. Оно включает обязательный контроль анализов мочи и оценку состояния уродинамики нижних мочевых путей. При стабилизации указанных показателей в течение 3 лет ребёнка снимают с диспансерного учёта.
6.9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники и коллекторную систему почек. Это одно из распространённых заболеваний детского возраста, выявляемое у 35-60% больных с инфекциями мочевыводящих путей. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса, приводящего к развитию рефлюкс-нефропатии и рубцеванию почечной паренхимы, артериальной гипертензии и ХПН.
Этиология и патогенез В норме устье мочеточника представляет собой клапан, замыка-тельная сила которого достигает 60—80 см вод.ст. Нарушение функций пузырно-мочеточникового соустья может быть врождённым и приобретённым. Дисплазия замыкательного аппарата, укорочение интрамурального отдела мочеточника, дистопия устья — частые причины рефлюкса. Среди причин, нарушающих анатомию устьев, на одном из первых мест стоит хронический цистит, вызывающий склеротические изменения в области уретеровезикального сегмента, укорочение интрамурального отдела мочеточника и зияние устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией. Определённую роль в генезе пузырно-мочеточникового рефлюкса играют дисфункции мочевого пузыря, с одной стороны под держивающие цистит, с другой — вызывающие за счёт эпизодов резкого повышения внутрипузырного давления функциональную несостоятельность клапанов. Не исключена и незрелость замыкательного аппарата устьев, исчезновение которой возможно с ростом ребёнка.
Клиническая картина и диагностика Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет характерной клинической картины. Обычно он проявляется симптомами пиелонефрита. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль в низу живота. Обследование больного начинают с клинико-лабораторных методов. Наличие стойкой лейкоцитурии и бактериурии, сопровождающихся подъёмами температуры тела, интоксикацией, заставляют заподозрить пиелонефрит и требуют исключения обструктивной уропатии. УЗИ и экскреторная урография не дают достоверной информации при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса и позволяют выявить лишь расширение коллекторной системы почек и мочеточника, иногда — заподозрить склеротические изменения в почечной паренхиме (её уплотнение и истончение, сглаженность форникаль-ного аппарата).
|
