Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Лечение. При отсутствии осложнений лечения не требуется.




При отсутствии осложнений лечения не требуется.

 

Мультикистозная дисплазия

Мультикистозная дисплазия — аномалия, при которой почечная паренхима полностью замещена кистозными полостями. Мочеточ­ник отсутствует или рудиментарен.

Двусторонняя аномалия (* 143400, 5R) несовместима с жизнью.

При одностороннем поражении жалобы возникают лишь в случае роста кист и сдавления окружающих органов, что вынуждает выпол­нить нефрэктомию.

Диагноз ставят с помощью УЗИ в сочетании с допплерографией. При экскреторной урографии даже на отсроченных снимках функ­ция не выявляется. При цистоскопии устье мочеточника на стороне поражения не визуализируется.

Лечение — нефрэктомия.

 

Мультилокулярная киста

Мультилокулярная киста — крайне редкая аномалия, характери­зующаяся замещением участка почки многокамерной, не сообщаю­щейся с лоханкой кистой. Остальная часть паренхимы не изменена и


нормально функционирует. Порок диагностируют с помощью УЗИ. На урограммах определяют дефект паренхимы с оттеснением или раз­двиганием чашечек. На ангиограммах дефект наполнения выглядит бессосудистым.

Необходимость в лечебных мероприятиях возникает лишь при раз­витии осложнений (нефролитиаза, пиелонефрита); при этом выпол­няют сегментарную резекцию почки или нефрэктомию.

 

Солитарная киста

Солитарная киста — одиночное кистозное образование круглой или овальной формы, исходящее из паренхимы почки и выступаю­щее над её поверхностью. Диаметр кисты может достигать 10 см. Со­держимое её, как правило, серозное, изредка геморрагическое вслед­ствие кровоизлияния. Крайне редко встречают дермоидную кисту, содержащую дериваты эктодермы.

 

Клиническая картина и диагностика

Чаще всего кисты почек диагностируют при случайном УЗИ, иног­да больные могут жаловаться на тупую боль в области почки, транзи-торную гематурию и лейкоцитурию. Осложнённое течение кисты (её нагноение) проявляется клиникой острого гнойного пиелонефрита.

Рис. 6-37. Киста верхнего по­люса почки. Ультразвуковая сканограмма.

Основной метод диагностики — УЗИ, позволяющее локализовать кисту, определить её размеры, соотношение с коллекторной систе­мой почки (рис. 6-37). С помощью УЗИ при диспансерномнаблюде-


нии у больных с солитарной кистой почки оценивают размеры кис­ты по мере роста ребёнка.

При урографии выявляют серповидный дефект лоханки или ча­шечки и раздвигание шеек чашечек.

В случае гематурии кисту следует дифференцировать от опухоли почки на основании данных ангиографии, характеризующихся при кисте наличием округлой бессосудистой зоны просветления. Боль­шую помощь в диагностике солитарной кисты оказывает КТ, позво­ляющая уточнить локализацию кисты и выявить её возможную связь с коллекторной системы почки.

 

Лечение

Лечение заключается в лапароскопическом иссечении кисты (рис. 6-38). Показания к оперативному вмешательству — быстрое уве­личение размеров кисты, её диаметр более 30 мм, признаки сдавления соседних участков паренхимы. При наличии сообщения с коллектор­ной системой почки или при внутриорганном расположении кисты показано оперативное пособие — резекция кисты.

 

Прогноз

Прогноз в отдалённые сроки после операции благоприятный.

 

6.3.10. Эктопия устья мочеточника

Под эктопией мочеточника понимают аномалию, при которой его устье открывается дистальнее угла мочепузырного треугольника или впадает в соседние органы.

В большинстве случаев эктопию встречают при полном удвоении лоханки и мочеточника, причём эктопированным оказывается моче­точник, дренирующий верхнюю лоханку. Значительно реже бывает эк­топия основного или солитарного мочеточника. По статистическим Данным, эктопию устья при удвоении мочеточника встречают в 10% случаев, причём у девочек в 4 раза чаще, чем у мальчиков. Жалобы боль­ных и клиническая картина зависят от вида эктопии.

Шеечная и уретральная эктопия

Основная жалоба — недержание мочи наряду с сохранёнными по­зывами к мочеиспусканию и нормальными микциями. В анализах



Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II


 




мочи — умеренные изменения в связи с нередким развитием пиело­нефрита в соответствующем сегменте почки.

 

Вестибулярная (парауретральная) эктопия

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Устье мочеточни­ка доступно наружному осмотру. Иногда эктопированное устье от­крывается на девственной плеве (гименальная эктопия) и определя­ется по выделению окрашенной мочи при внутривенном введении индигокармина. Диагноз уточняют с помощью экскреторной уро-графии и ретроградной пиелографии (фистулографии).

 

Вагинальная и маточная эктопия

Диагностика весьма сложна. Больные могут долго и безуспешно лечиться у терапевта и гинеколога по поводу вульвовагинита и энте-робиоза, поскольку жалобы сводятся к гнойным выделениям из вла­галища, зуду и воспалению в области промежности и наружных по­ловых органов. Выявляют симптомы пиелонефрита (боль в боку, лихорадка) без характерных изменений в моче. При ректальном ис­следовании можно определить увеличение и болезненность матки.

 

Эктопия у мальчиков

В отличие от девочек, у мальчиков эктопия мочеточника обычно не сопровождается недержанием мочи, поскольку дистопированное устье у них открывается проксимальнее наружного сфинктера урет­ры. В связи с этим распознавание аномалии встречает большие труд­ности. Симптоматика бедна, она включает дизурические явления, боль в малом тазу, усиливающуюся при дефекации, тянущие боли в области придатка яичка, лейкоцитурию. При пальцевом исследова­нии через прямую кишку определяют болезненное кистозное обра­зование в области предстательной железы. Диагноз ставят с помо­щью уретроскопии, выявляющей увеличение семенного бугорка.

 

Кишечная эктопия

Кишечную эктопию мочеточника относят к разряду казуистики. Известны лишь единичные наблюдения её прижизненного выявле­ния при ректороманоскопии. Однако следует помнить о существо­вании этой аномалии и в случае неясных болей в животе и боку про­


водить урологическое исследование несмотря на отсутствие изме­нений в моче.

 

Лечение

При эктопии устья мочеточника лечение оперативное.

При отсутствии инфекционных осложнений возможно наложение межлоханочного или межмочеточникового анастомоза. При значи­тельном снижении функций почки и выраженном пиелонефрите ос­новной метод — удаление эктопированного мочеточника вместе с сегментом почки.

 

6.3.11. Гидронефроз

Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханоч-но-мочеточникового сегмента.

Причины, вызывающие гидронефроз, могут быть анатомически­ми (рис. 6-39) и функциональными, обусловленными дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением прохо­димости в нём перистальтической волны.

Наиболее частая причина гидронефроза в детском возрасте — сте­ноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Следствием антенатального воспаления бывают эмбриональные тяжи и спайки, сдавливающие его извне или вызывающие фиксированный перегиб. У части больных затруднение опорожнения лоханки связано с наличием добавочных (аберрантных) нижнеполюсных сосудов. Высокое отхождение моче­точника — следствие врождённой аномалии, приводящее к преиму­щественному расширению нижней части лоханки. Ещё одной из при­чин гидронефроза могут быть клапаны мочеточника, локализующиеся в области лоханочно-мочеточникового сегмента и либо представляю­щие собой складку слизистой оболочки (ложные клапаны), либо в их состав входят все слои мочеточника (истинные клапаны).

Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез сходен во всех случаях. Задержка мочи в лоханке вследствие затруднённого оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию по­чечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со сте­пенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При наличии препятствия оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи



за счёт рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает её атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и при­обретают монетообразную форму.

Интересен факт, что даже при выраженном блоке почка длитель­ное время остаётся работоспособной. Спасают почку пиелореналь-ные рефлюксы. Повышение давления в лоханке приводит к поступ­лению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникаль-ных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда оттекает по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловеноз-ный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоре-нальные рефлюксы вызывают воспаление паренхимы и приводят к замещению её рубцовой тканью.

Стаз мочи и ишемия органа способствуют присоединению такого грозного осложнения гидронефроза, как обструктивный пиелонеф­рит, встречающийся у 87% больных.


Клиническая картина

Основные клинические проявления гидронефроза — болевой син­дром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости.

Болевой синдром возникает у 80% больных. Боли носят разнооб­разный характер — от ноющих тупых до приступов почечной коли­ки. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пие­лонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, лишь дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.

Изменения в анализах мочи характеризуются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счёт пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).

Синдром пальпируемой опухоли — нередкое клиническое прояв­ление гидронефроза, особенно у маленьких детей со слабо развитой передней брюшной стенкой. Образование врач обычно выявляет слу­чайно при пальпации брюшной стенки. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевид­ное образование обычно имеет чёткие контуры, эластическую кон­систенцию, при пальпации смещается.

 

Диагностика

Основные методы диагностики гидронефроза у детей — УЗИ, экс­креторная урография, радионуклидное исследование и почечная ан­гиография.

При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счёт расшире­ния её коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы (рис. 6-40). Мочеточник не визуализируется.

Следующий этап исследования — выполнение экскреторной уро-графии. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза — рас­ширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расшире­ние лоханки, более выраженное при её внепочечном расположении (рис. 6-41). Следует отметить, что при выполнении экскреторной уро-графии больным с подозрением на гидронефроз обязательным явля­ется выполнение отсроченных (через 1—6 ч) рентгеновских снимков для получения чёткой картины на фоне снижения функций почек и большого объёма коллекторной системы. Мочеточник при гидронеф­розе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он уз­кий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный.




Выполнение радионуклидного исследования позволяет количе­ственно оценить степень сохранности почечных функций и опреде­лить тактику лечения.

Если при УЗИ заподозрен гидронефроз, а при экскреторной уро-графии даже на отсроченных снимках изображения коллекторной си­стемы почки нет, можно думать о значительном снижении её функ­ций. В этих случаях уточнить диагноз помогает ангиографическое исследование. Оно даёт представление об ангиоархитектонике поч­ки, а иногда позволяет установить и такую причину гидронефроза, как аберрантный сосуд.


Нередко трудности возникают при дифференциальной диагнос­тике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризующегося стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 6-42). За­болевание — результат медуллярной дисплазии, сопровождается не­доразвитием и истончением мозгового вещества почки. Диагностике


помогают экскреторная урография с выполнением отсроченных снимков и ангиографическое исследование. При гидрокаликозе по­чечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основ­ных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудис­того рисунка в участках расположения чашечек.

 

Лечение

Лечение гидронефроза только оперативное.

Объём оперативного вмешательства зависит от степени сохранно­сти почечных функций.

Если функции почки снижены умеренно, выполняют реконструк-тивно-пластическую операцию — резекцию изменённого лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операция Андерсена—Кучеры).

В случае значительного снижения функций почек можно прибег­нуть к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных функций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможно выполнение реконструктивной операции.

Если изменения функций почки необратимы, встаёт вопрос о нефр-эктомии.

 







Дата добавления: 2015-09-15; просмотров: 385. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.008 сек.) русская версия | украинская версия