Лечение. Необходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температурыНеобходимо долгое применение повторных клизм с 1% раствором натрия хлорида комнатной температуры. Если обычные клизмы не помогают, повторно делают сифонные клизмы до полного размывания каловых масс и восстановления проходимости кишечника. Неправильная техника сифонных клизм может привести к тяжёлым осложнениям, так как при размывании слежавшихся каловых масс тёплым изотоническим раствором натрия хлорида начинается всасывание жидкости, развивается тяжёлая интоксикация, сопровождающаяся резким ухудшением состояния (вплоть до отёка мозга). Кроме сифонных клизм назначают диету, богатую клетчаткой, разительное или вазелиновое масло внутрь, лёгкие послабляющие средства, курс электростимуляции кишечника аппаратом «Ампли-Яульс» (15—20 сеансов). После устранения копростаза проводят рент-ГеНоконтрастное исследование ЖКТ. Непроходимость, вызванную гельминтами, в последние годы практически не встречают. Причиной обтурации кишечника в описанных наблюдениях был клубок аскарид, остановившихся у илеоцекального клапана. Если консервативными мероприятиями (сифонными клизмами) устранить непроходимость не удаётся, выполняют оперативное вмешательство. После операции назначают противоглистное лечение.
5.13. Заболевания поджелудочной железы 5.13.1. Острый панкреатит Воспалительный процесс в поджелудочной железе у детей возникает относительно редко, но течение его бывает бурным и сопровождается проявлениями общей интоксикации. В последние годы появились работы, основанные на сравнительно большом клиническом опыте диагностики и лечения детей с острым панкреатитом. Это обусловлено прежде всего широким потреблением импортных напитков, сладостей и жевательной резинки, наводнивших российский рынок. Эти продукты содержат большое количество химических консервантов, красителей и других добавок, неблагоприятно воздействующих на поджелудочную железу детей. Опасность тем больше, чем младше ребёнок. В этиологии острого панкреатита у детей основное место отводят алиментарному фактору (нарушениям режима питания, злоупотреблению углеводами и жирной пищей, приводящему к большой нагрузке на поджелудочную железу) и бактериально-вирусной инфекции. Однако чаще всего этиология заболевания остаётся невыясненной, поэтому остро возникающие панкреатиты относят к идиопатическим. Тем не менее большинство авторов определяет три группы причин острого панкреатита: токсико-аллергические, стрессовые и механические. При остром панкреатите в поджелудочной железе возникает отёк, замедляется выделение панкреатического сока, отмечают явления аутолиза ткани органа.
Клиническая картина и диагностика Абдоминальный синдром при панкреатите у детей не имеет чётких выраженных особенностей. Обычно не удаётся установить характер опоясывающих болей, наблюдаемых у взрослых. Заболевание начинается внезапно с острой боли в животе, чаще носящей разлитой характер, реже локализующейся в эпигастральной области. Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 353 В основном страдают дети старшей возрастной группы. Интенсивность боли столь велика, что возможны коллапс и шок. В начале заболевания живот мягкий, доступный глубокой пальпации во всех отделах. По мере нарастания явлений аутолиза ткани поджелудочной железы боль в животе усиливается, появляется защитное напряжение мышц брюшной стенки, присоединяются симптомы раздражения брюшины. Температура тела зависит от степени поражения железы и присоединения инфекции, нередко достигая 38—39 °С. Довольно быстро присоединяются выраженный токсикоз и эксикоз, иногда даже с бредом и галлюцинациями. Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют динамическое наблюдение больного в условиях стационара и лабораторные исследования (значительное повышение активности амилазы в моче и крови). В сомнительных случаях диагностики ценные данные могут быть получены при УЗИ.
В начальных стадиях заболевания проводят консервативную терапию. Комплекс лечебных мероприятий включает применение антибиотиков широкого спектра действия, глюкокортикоидов, антиферментных препаратов, проведение инфузионной терапии. В большинстве случаев удаётся быстро купировать процесс и добиться выздоровления ребёнка. При неэффективности консервативной терапии и нарастании явлений раздражения брюшины показано оперативное вмешательство — срединная лапаротомия. При панкреатите в брюшной полости находят серозно-геморрагический выпот и характерные «стеариновые пятна» — очаги аутолиза тканей. Операция при остром панкреатите состоит в рассечении брюшины над железой, инфильтрации окружающих тканей прокаином с антибиотиками и дренировании полости малого сальника. Одновременно проводят медикаментозную терапию в сочетании с обязательным назначением антиферментных препаратов.
Прогноз Своевременная терапия, как правило, позволяет добиться благо-Приятных результатов. Прогноз при обширном некрозе железы серьёзный. 5.13.2. Киста поджелудочной железы Кисту поджелудочной железы у детей встречают редко. По этиологическому признаку различают врождённые истинные кисты поджелудочной железы, ретенционные кисты, псевдокисты, кистозные новообразования и паразитарные кисты. Врождённые кисты поджелудочной железы могут быть одиночными и множественными. Большинство врождённых кист ведёт к сдав-лению и оттеснению желудка и поперечной ободочной кишки. Клинические проявления заболевания зависят от локализации кисты и характера сдавления окружающих органов. Иногда киста бывает случайной находкой при осмотре или обследовании ребёнка по поводу другого заболевания. Функция поджелудочной железы, как правило, не нарушена. Ретенционные кисты развиваются вследствие закупорки выводных протоков железы. Клинические проявления при них такие же, как при врождённых кистах. Псевдокисты в большинстве случаев бывают следствием травмы железы.
Лечение Лечение кист поджелудочной железы оперативное. Иссечение кисты в большинстве случаев технически невозможно из-за опасности травмирования ткани железы и развития травматического панкреатита. Операцию заканчивают марсупиализацией и тампонадой кисты или (при ретенционных кистах) созданием соустья между полостью кисты и кишкой. Детали оперативной техники зависят от локализации и размеров кисты, а также от выраженности спаечного процесса.
5.14. Заболевания печени и жёлчного пузыря 5.14.1. Атрезия жёлчных ходов Атрезия жёлчных ходов — редкий порок развития (рис. 5-31). Большое значение в генезе атрезии придают врождённому гигантоклеточ-ному гепатиту. Истинную атрезию (нарушение формирования просвета жёлчных ходов) выявляют очень редко. Большинство заболеваний периода новорождённое™, сопровождающихся механической желтухой, относят к понятию «холангиопа
Клиническая картина и диагностика Для атрезии жёлчных ходов характерна желтуха, появляющаяся (как и физиологическая желтуха новорождённых) на 3—4-й день жизни. Но, в отличие от физиологической, желтуха не исчезает, а постепенно становится интенсивнее, приобретая зеленоватый оттенок. Стул обесцвечен с момента рождения. Важно отметить стойкий характер этого симптома. Наличие обесцвеченного стула постоянно в течение 10 дней свидетельствует об атрезии. Моча имеет цвет тёмного пива. К концу первого месяца жизни можно отметить увеличение печени, а позже и селезёнки. В поздних стадиях заболевания (к 5-6 мес) увеличивается живот, расширяется сеть подкожных вен брюшной стенки, возникают асцит, геморрагические явления, что объясняется развитием билиарного цирроза печени вследствие нарушения оттока жёлчи. Дети редко доживают до 1 года. Выявление врождённой атрезии жёлчных ходов основано на правильной оценке течения беременности, раннего анамнеза жизни ребёнка, результатов биохимических исследований и пункционной биопсии печени.
Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику следует проводить с затянувшейся физиологической желтухой, гемолитическими желтухами, поражением печени при цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмозе, сифилисе, врождённым гепатитом неясной этиологии, закупоркой жёлчных протоков слизистыми и жёлчными пробками. При затянувшейся физиологической желтухе новорождённого стул обычно избыточно окрашен за счёт выделения большого количества густой жёлчи. Моча тёмная. В крови концентрация билирубина повышена до умеренных цифр, главным образом за счёт непрямой (свободной) фракции (при атрезии жёлчных ходов в крови преобладает прямая, связанная, фракция билирубина). Кроме того, желтушность при физиологической желтухе имеет склонность к уменьшению, в то время как при атрезии жёлчных ходов желтушность постепенно нарастает. При гемолитических желтухах, как и при физиологической желтухе, в крови преобладает непрямой билирубин. Как правило, выявляют резус-конфликт или конфликт по системе АВО. При выраженных формах характерна резко выраженная желтушность, состояние Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки ❖ 357 ребёнка тяжёлое. Если своевременно не произведено заменное переливание крови, развивается ядерная желтуха. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика врождённой атрезии жёлчных ходов, закупорки жёлчных ходов слизистыми или жёлчными пробками и врождённого гиганто-клеточного гепатита. Клинические проявления этих заболеваний, а также изменение билирубинового обмена при них в значительной степени идентичны и не позволяют поставить правильный диагноз. Дифференциальную диагностику закупорки жёлчных ходов проводят путём введения через рот (а лучше по зонду) в двенадцатиперстную кишку по 5 мл 25% раствора магния сульфата 3 раза в день в течение 2—3 дней. Сокращение жёлчных путей под действием магния сульфата приводит к выталкиванию жёлчных пробок и выздоровлению ребёнка. Дифференциальная диагностика атрезии жёлчных ходов, врождённого гигантоклеточного гепатита и дооперационное определение формы атрезии возможны только путём применения специальных инструментальных методов исследования — УЗИ, рентгенографии, лапароскопии, пункционной биопсии печени. При УЗИ и рентгенографии обращают внимание на плотность паренхимы печени, свидетельствующую о выраженности цирроза, а также на наличие или отсутствие жёлчного пузыря и степень его недоразвития, расширение наружных и внутренних печёночных ходов. При лапароскопии осматривают наружные жёлчные ходы, состояние тканей печени. Отсутствие жёлчного пузыря и протоков свидетельствует об атрезии жёлчных ходов. При врождённом гигантоклеточном гепатите жёлчный пузырь сформирован правильно, вял, растянут, наполнен прозрачной, слегка окрашенной жёлчью. Для диагностики под контролем лапароскопа выполняют пункционную биопсию печени и холецистохолан-гиографию. Гистологическое исследование полученного участка паренхимы печени позволяет уточнить характер поражения печёночных клеток и состояние внутрипечёночных жёлчных ходов. Лечение Лечение атрезии жёлчных ходов оперативное; операцию выполняют до 1,5—2-месячного возраста ребёнка. При наличии атрезии на Уровне общего жёлчного или печёночного протока и супрастеноти ческого расширения выполняют гепатико- или холедохоеюностомию на изолированной петле тощей кишки с анастомозом по Ру. При выраженной гипоплазии наружных жёлчных ходов показана операция Касаи. Она заключается в выделении фиброзной пластинки глубоко в воротах печени, куда открываются многочисленные жёлчные ходы малого диаметра, и анастомозировании этих ходов с изолированной петлёй кишки по вышеописанной методике (операция портоэнтеростомии по Касаи).
Прогноз Прогноз серьёзный, так как гепатит и цирроз печени прогрессируют.
5.14.2. Киста общего жёлчного протока Первичные кисты общего жёлчного протока обусловлены истончением или отсутствием мышечной стенки и замещением её соединительной тканью. Вторичные расширения общего жёлчного протока объясняют, как правило, пороком развития, формирующимся в период обратного развития солидной стадии эмбриогенеза (в период 3—7 нед). Возникающие перегибы, стенозы или клапаны конечного отдела общего жёлчного протока приводят к его расширению, истончению стенки и застою жёлчи. Характерны изолированные расширения только общего жёлчного протока без вовлечения в процесс пузырного протока и стенки жёлчного пузыря, так как последний закладывается из выроста печёночного дивертикула и уже в его проток открываются многочисленные печёночные протоки проксимальных отделов желчевыводящей системы. Дистальные отделы желчевыводя-щей системы формируются параллельно развитию секреторной системы печени. Единая система желчевыводящих протоков образуется в результате слияния проксимальных и дистальных отделов, которые до момента соединения развиваются самостоятельно.
Клиническая картина и диагностика Клиническая картина расширения общего жёлчного протока характеризуется триадой симптомов: рецидивирующими болями в эпи-гастральной области или правом подреберье, перемежающейся желтухой и наличием опухолевидного образования справа у края печени. Выраженность симптомов зависит от размеров кисты, возраста ребёнка и нарушения пассажа жёлчи. Как правило, у детей старшего возраста боли носят приступообразный характер, возникают чувство распирания и тошнота. Желтуха выражена умеренно (иктеричность склер, уменьшение окраски стула, более тёмный цвет мочи). Нарастание желтухи сопровождается усилением болей в животе, температурной реакцией (явления хо-лангита), ещё большим обесцвечиванием стула; при этом моча приобретает интенсивный тёмный цвет. В период обострения в области нижнего края печени справа нередко можно пропальпировать плотное безболезненное опухолевидное образование с довольно чёткими границами. Размеры образования с течением времени могут варьировать. Это зависит от выраженности сужения выходного отдела общего жёлчного протока и нарушения эвакуации жёлчи. В период обострения в анализе крови выявляют лейкоцитоз (преимущественно нейтрофилёз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимических анализах крови обнаруживают картину, характерную для механической желтухи. При опорожнении кисты в двенадцатиперстную кишку быстро уменьшается болевой синдром, постепенно нивелируются проявления холестаза, включая и нормализацию биохимических показателей крови. Диагностика кистозного расширения общего жёлчного протока базируется на данных анамнеза, клинических проявлениях заболевания (наиболее важный признак — периодичность клиники механической желтухи) и объективных методах исследования. При УЗИ органов брюшной полости находят кистозное образование с чёткими границами в проекции общего печёночного протока (рис. 5-32). При радионуклидном исследовании с технецием обнаруживают Увеличение накопления РФП в расширенном, кистозно изменённом протоке. Рентгеноконтрастное исследование (обзорная рентгенография °Рганов брюшной полости) иногда позволяет выявить кисту общего жёлчного протока (при больших размерах — диаметром до 8—10 см), оттесняющую поперечную ободочную и двенадцатиперстную киш-Ки- При рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки с сУльфатом бария деформация последней за счёт сдавления кистой ВИзУализируется гораздо более чётко. Холеграфия нередко бывает Малоэффективной вследствие нарушения экскреции жёлчи.
Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися желтухой: гепатитом, кистами печени (паразитарными и непаразитарными), желчнокаменной болезнью, злокачественными опухолями брюшной полости. Дифференциальная диагностика с вирусным гепатитом основана на определении маркёров гепатита, отсутствии кистозного образования в воротах печени, результатах лабораторных исследований. Кисты печени с течением времени увеличиваются в размерах, они не отделимы от печени (при УЗИ), не вызывают симптомов холестаза, имеют положительные специфические реакции для уточнения паразитарной природы кисты (эхинококкоз). Уточнению диагноза злокачественных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства помогают быстрый рост опухоли, прогрессирующее ухудшение общего состояния ребёнка, паль-паторное определение бугристой опухоли и специальные методы исследования: урография, рентгеновское исследование с наложением пневмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. В сомнительных случаях выполняют диагностическую лапароскопию и биопсию опухоли с последующим гистологическим исследованием материала.
Лечение Лечение кисты общего жёлчного протока только хирургическое — полное иссечение кисты с формированием билиодигестивного анастомоза с изолированной петлёй тощей кишки по Ру.
|
