Лечение. Печение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по ановлению диагноза
Печение детей с грыжами пупочного канатика начинают сразу по ановлению диагноза. Применяют два метода лечения: оператив-л и консервативный. Радикальному оперативному вмешательству подлежат новорож-ные с малыми и средними грыжами при хорошо сформирован-[ брюшной полости и отсутствии отягчающих факторов (таких, как бокая недоношенность, родовая травма, сепсис). Операция сво-ся к иссечению пуповинных оболочек, вправлению внутренних анов и пластике передней брюшной стенки. Консервативное лечение показано детям с большими размерами [жи, недоразвитием брюшной полости, отягощенным преморбид-VI фоном. Сразу после рождения проводят обработку оболочек 2% [ртовым раствором йода, этиловым спиртом, 5% раствором пер-1ганата калия с последующим наложением стерильных повязок, ►езультате ежедневных перевязок грыжевые оболочки превраща-:я в струп чёрного цвета, непроницаемый для инфекции. По мере 1вления грануляций происходит отторжение коагуляционного упа, начинается краевая эпителизация. В этот период показаны 1язки с препаратами, стимулирующими регенерацию (ируксолом, ъзамом Шостаковского, солкосерилом и др.). Грыжевой мешок -—степенно покрывается эпителием, сморщивается, уменьшается в ^размерах, содержимое постепенно полностью погружается в брюш-Ную полость при условии широких грыжевых ворот. Полная эпителизация происходит через 2—2,5 мес. \ Если грыжевые ворота узкие и содержимое не имеет возможности [перемещаться в брюшную полость, рассекают апоневроз по срединной линии от мечевидного отростка до грыжевых ворот без вскрытия брюшины и грыжевых оболочек. Далее проводят консервативное лечение. Для сокращения сроков консервативного лечения широко используют метод постепенного погружения внутренних органов в брюшную полость с поэтапной перевязкой от дна грыжевого мешка. После консервативного лечения формируется вентральная (подкожная) грыжа.
Прогноз Прогноз при грыжах пупочного канатика всегда серьёзный, особенно у незрелых детей с сочетанными пороками развития. Дети, успешно оперированные в периоде новорождённое™, в дальнейшем растут и развиваются нормально.
5.5. Гастрошизис Гастрошизис, или внутриутробная эвентрация внутренних органов, — тяжёлый порок развития, характеризующийся дефектом передней брюшной стенки не более 2—3 см в диаметре. Этот дефект почти всегда локализуется справа от пуповины, причём пуповина выходит нормально. Грыжевой мешок никогда не образуется. Через дефект в передней брюшной стенке выпадает короткий, не совершивший поворот отдел средней кишки, кровоснабжаемый верхней брыжеечной артерией. Кишка короче обычной и в 3-4 раза больше в диаметре, стенки кишки отёчные, серозные оболочки мутные, отмечают признаки внутриутробного перитонита. Гастрошизис выявляют у 1 из 5000 новорождённых. Сочетанные пороки встречают редко. Дети часто рождаются недоношенными и незрелыми.
Клиническая картина При осмотре ребёнка обнаруживают кишечные петли с утолщённой стенкой, увеличенные в диаметре, часто спаянные друг с другом (рис. 5-6). Отёку кишечной стенки способствуют сдавление её узкими краями дефекта брюшной стенки, нарушение венозного и лимфатического оттока. Просвет кишки заполнен густым и вязким ме-конием. Брюшная полость резко недоразвита.
Диагностика Диагноз обычно не вызывает затруднений. Большое значение имеют внутриутробная диагностика этого порока и планирование оперативного родоразрешения. Дифференцировать гастрошизис необходимо с грыжей пупочного канатика при разрыве её оболочек в момент родов. При гастроши-зисе нет грыжевого мешка.
Лечение Сразу после рождения ребёнка выпавшие внутренние органы необходимо погрузить в стерильный пластиковый пакет, провести противошоковые мероприятия, ввести антибактериальные препараты. Оперативное вмешательство проводят после выведения ребёнка из Шока и восстановления диуреза. Сложность хирургического лечения заключается в том, что резко недоразвитая брюшная полость часто не в состоянии вместить отёчные и утолщённые кишечные петли. В связи с этим, если удаётся, над внутренними органами ушивают растянутую брюшную стенку либо накрывают кишечные петли стерильным пластиковым пакетом, фиксированным в брюшной полости металлическим кольцом. В послеоперационном периоде проводят постепенное вправление внутренних органов с перевязкой пластикового пакета от дна. После того как все органы погружены в брюшную полость, производят отсроченную пластику брюшной стенки. В связи с трофическими расстройствами и текущим перитонитом длительно не налаживается пассаж пищи по кишечнику, требуются рациональное парентеральное питание и интенсивная терапия.
Прогноз Прогноз хуже, чем при эмбриональной грыже, хотя в последние годы благодаря проводимой рациональной интенсивной терапии летальность уменьшается и у этой группы больных.
5.6. Вентральная грыжа Вентральная грыжа формируется после консервативного или оперативного лечения эмбриональной грыжи или гастрошизиса. Если малые размеры брюшной полости не позволяют вместить внутренние органы, над ними ушивают только кожу. Содержимым вентральных грыж бывают кишечник и печень. Кишечные петли часто фиксированы к передней брюшной стенке.
Клиническая картина В области передней брюшной стенки определяется грыжевое выпячивание, покрытое кожей, чаще имеющее полушаровидную форму (рис. 5-7). При пальпации в грыжевом мешке определяют кишечные петли, а грыжевыми воротами служат края прямых мышц живота. Грыжи подразделяют на вправимые (с широким основанием) и не-вправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребё
Диагностика Диагностика затруднений не вызывает.
Лечение Лечение начинают с периода новорождённое™. Развитию мышц брюшной стенки и брюшной полости способствуют ежедневный массаж и ношение бандажа, препятствующего растяжению кожи. Оперативное лечение проводят в возрасте 2-5 лет. Предварительно выполняют функциональную пробу, позволяющую выяснить степень компенсации повышения внутрибрюшного давления при вправлении грыжи. Если частота пульса и дыхания, показатели газового состава крови остаются в пределах нормы, возможно устранение грыжи. Если возникают учащение пульса и одышка, операцию откладывают до тех пор, пока брюшная полость не достигнет достаточного размера.
Прогноз Прогноз благоприятный. 300 Ф Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II 5.7. Пупочная грыжа Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки. Пупочную грыжу встречают в 4% случаев всех грыж, чаще у девочек. Анатомические особенности этой области способствуют образованию грыжи. • После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придаёт нижней части рубцовой ткани большую плотность. • Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвитая брюшная фасция закрывает его только частично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. При таких анатомических условиях пупок — слабое место передней брюшной стенки, предрасполагающее к образованию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.
|
