Клиническая картина
Грыжи белой линии живота обычно выявляют у детей старше 2-3 лет жизни. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота определяется округлое гладкое эластическое без- болезненное, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок. Ущемление грыжи белой линии живота у детей — чрезвычайно редкое явление.
Диагностика Диагностика затруднений не вызывает.
Лечение Лечение грыжи белой линии живота, в том числе и параумбили-кальной, только оперативное. Операцию выполняют после установления диагноза. Возможно выполнение оперативного лечения в амбулаторных условиях.
5.9. Врождённая кишечная непроходимость Врождённая кишечная непроходимость — одно из наиболее частых состояний, требующих неотложного оперативного лечения. Её причинами могут быть различные пороки развития, условно объединяемые в несколько групп: • пороки развития кишечной трубки (атрезии, стенозы); • пороки развития, вызывающие сдавление кишечной трубки извне (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, энтерокистома); • пороки развития кишечной стенки (аганглиоз — болезнь Гирш-прунга, нейрональная дисплазия, гипоганглиоз); • пороки, приводящие к обтурации просвета кишки вязким меко-нием (мекониевый илеус при муковисцидозе); • нарушения поворота и порок фиксации брыжейки (синдром Ледда, изолированный заворот средней кишки). Этиология пороков развития кишечника мультифакторна. Возможны как спорадические случаи, так и наследственные синдромаль-ные формы. Время возникновения этих пороков относится к периоду органогенеза (первые 3—4 нед внутриутробного развития), когда нарушается один из процессов: формирование кишечной стенки, просвета кишки, рост или процесс его вращения.
Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит внутриутробный, нормальный поворот средней кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной). Процесс вращения начинается с 5-й недели внутриутробной жизни и проходит три периода (рис. 5-9). Первый период вращения продолжается до 10-й недели. В это время кишечная трубка растёт быстрее, чем брюшная полость, и часть «средней кишки» выступает в основание пуповины, образуя так называемую физиологическую эмбриональную грыжу. Часть кишечной трубки вращается вокруг верхней брыжеечной артерии как вокруг оси в направлении против часовой стрелки на 90° и 180° При нарушении вращения на первой стадии кишечная трубка возвращается в брюшную полость общим конгломератом, в результате остаётся общая брыжейка, которая становится предрасполагающим моментом к возникновению изолированного заворота. Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость формирует такие пороки, как гастрошизис (внутриутробная эвентрация кишечника) и эмбриональная грыжа. Второй период продолжается от 10-й до 12-й недели эмбриогенеза и заключается в возвращении средней кишки в достаточно выросшую брюшную полость. Кишка продолжает вращение против часовой стрелки ещё на 90° В случае задержки вращения на этом этапе ребёнок рождается с незавершённым поворотом кишечника. При этом «средняя кишка» остаётся фиксированной в одной точке у места отхождения верхней брыжеечной артерии. Петли тонкой кишки располагаются в правой половине брюшной полости, слепая — в эпи-гастральной области, а толстая кишка — слева. При такой фиксации имеются условия для развития заворота вокруг корня брыжейки или острой странгуляционной кишечной непроходимости. Слепая кишка, располагаясь в эпигастральной области, фиксируется эмбриональными тяжами, сдавливающими двенадцатиперстную кишку и вызывающими её непроходимость. Сочетание сдавления двенадцатиперстной кишки с заворотом «средней кишки» расценивают как синдром Ледда (рис. 5-10). С 18—20-й недели внутриутробного развития, при появлении глотательной функции у плода при атрезии формируются симптомы хронической врождённой кишечной непроходимости. Заглатываемые околоплодные воды скапливаются над местом атрезии, вызывая расширение полого органа, а в прямую кишку спускаются лишь массы серого цвета, состоящие из слущенного эпителия и секрета кишечной трубки.
Врождённую кишечную непроходимость классифицируют следующим образом:" • высокая и низкая (уровень деления — двенадцатиперстная кишка); • полная (атрезия) и частичная (стеноз); • обтурационная (атрезия, сдавление просвета кишки снаружи эн-терокистомой или кольцевидной поджелудочной железой, ме-кониевый илеус, болезнь Гиршпрунга) и странгуляционная (заворот кишечника, ущемлённая грыжа, инвагинация). Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 307 5.9.1. Семиотика и диагностика врождённой кишечной непроходимости Так как врождённая кишечная непроходимость у плода существует внутриутробно на протяжении 18—20 нед, то к моменту рождения можно выявить характерные клинические симптомы, зависящие не столько от вида порока, сколько от уровня препятствия. Два основных симптома врождённой кишечной непроходимости — отсутствие стула и рвота с патологическими примесями. Ведущий клинический симптом высокой кишечной непроходимости — застойная рвота с примесью жёлчи и зелени вскоре после рождения. При низкой кишечной непроходимости обращают внимание большие размеры живота при рождении ребёнка. Странгуляционная кишечная непроходимость проявляется внезапными приступами беспокойства и плача ребёнка. Этот вид непроходимости возникает остро, обычно уже после рождения, на 2-5-е сутки жизни.
Рвота Рвота — один из наиболее частых симптомов у новорождённых. Необходимо оценить время её возникновения, частоту, объём, характер содержимого и изменения этих параметров в зависимости от перемены положения тела, динамику. У детей до 6 нед жизни частые срыгивания и рвота съеденной пищей могут быть связаны с незрелостью и недостаточностью карди-альной зоны. При функциональной кишечной непроходимости срыгивания и рвота бывают непостоянными, объём рвотных масс меньше объёма кормления, характерна положительная динамика при консервативном лечении. Инфекционный токсикоз любой этиологии проявляется симптомами паретической кишечной непроходимости и рвотой сначала чистым молоком, затем с примесью жёлчи, далее при прогрессирова-нии заболевания — рвотой кишечным содержимым. В случае механической кишечной непроходимости рвота с патологическими примесями — постоянный прогрессирующий симптом. Выделяют застойную рвоту — редкую, большим объёмом, с патологическими примесями, характерную для обтурационной непрохо- 308 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II димости. Рефлекторная рвота — частая, малыми порциями, возникает, как правило, при странгуляционной кишечной непроходимости. По характеру застойного содержимого у новорождённых судят об уровне непроходимости. • Для высокой кишечной непроходимости выше фатерова сосочка характерна обильная рвота содержимым желудка без примесей. • При атрезии двенадцатиперстной кишки ниже фатерова сосочка бывает рвота с зеленью (длительно существующий застой). • При стенозе двенадцатиперстной кишки объём и степень застоя (жёлчь или зелень) зависят от степени стеноза. • Для остро возникшего заворота средней кишки на уровне двенадцатиперстной кишки при незавершённом повороте характерна рвота с жёлчью. • Рвота кишечными массами возникает при низкой кишечной непроходимости.
|
