Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Диагностика




Обследование новорождённого с симптомами дуоденальной не­проходимости проводят по указанной выше программе.

Для подтверждения диагноза выполняют обзорную рентге­нографию органов брюшной полости в двух проекциях (рис. 5-11). При этом выявляют два уровня жидкости (в желудке и двенад-



цатиперстной кишке) при затемнении нижних отделов брюшной полости.

 

Лечение

Показано экстренное хирургическое вмешательство после предо­перационной подготовки. При мембранозной атрезии выполняют ду-оденотомию и иссечение мембраны. В случае кольцевидной подже­лудочной железы предпочтение отдают дуоденодуоденоанастомозу. В остальных случаях накладывают дуоденоеюноанастомоз.

В послеоперационном периоде сначала назначают сбалансирован­ное парентеральное питание. По мере восстановления пассажа по ки­шечнику переходят на дробное кормление.


Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение после перенесённой операции осуще­ствляют в течение 6—12 мес. Дети нуждаются в коррекции биоценоза кишечника и устранении обменных нарушений. Сбалансированное питание, ферментные препараты, поливитамины позволяют норма­лизовать функцию ЖКТ.

 

5.9.3. Стеноз двенадцатиперстной кишки

Стеноз двенадцатиперстной кишки составляет примерно 50% всех стенозов кишечника; возникает он так же, как и атрезия, за ис­ключением того, что препятствие в виде перепонки не сплошное, а перфорированное. Сужение может располагаться в любом месте, но наиболее часто оно локализовано около большого сосочка двенадца­типерстной кишки.

 

Клиническая картина


Клиническая картина зависит от степени стеноза и проявляется симптомами частичной высокой кишечной непроходимости. Ведущий симптом заболевания — рвота с примесью жёлчи, усиливающаяся пос­ле кормления. Прогрессируют симптомы дегидратации и потери мас­сы тела. При осмотре живота отмечают вздутие в эпигастральной об­ласти и западение в нижних отделах. Стул мекониальный, скудный.

Диагностика

 

 

Диагноз подтверждают рентгенологически. На обзорном снимке органов брюшной полости видны два уровня жидкости в верхнем эта­же брюшной полости и резко сниженное газонаполнение кишечни­ка в нижних отделах живота (рис. 5-12). При рентгеноконтрастном исследовании видны широкие уровни контрастной взвеси в желудке и двенадцатиперстной кишке и скудное поступление контраста в пет­ли тощей кишки, расположенные анатомически правильно, в левой эпигастральной области.

 

Лечение

Лечение стеноза двенадцатиперстной кишки оперативное — дуо-Денотомия с иссечением мембраны.



 

а


б



в

 

 

Рис. 5-12. Стеноз двенадцатиперст­ной кишки, а — обзорная рентгено­грамма брюшной полости. Видны два уровня в верхнем этаже брюшной полости, снижение газонаполнения в нижних отделах, б — рентгенокон-трастное исследование через 40 мин в прямой проекции. Видны два уров­ня контрастного вещества, задержка эвакуации контрастного вещества в тонкой кишке. Прямая проекция. в — боковая проекция.


Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 315

5.9.4. Врождённый заворот средней кишки

Врождённый заворот средней кишки возможен в том случае, если во время нормального поворота кишечника дуоденальный изгиб и слепая кишка не встали на своё место и не произошло нормального прикрепления брыжейки к задней стенке живота.

Брыжейка средней кишки фиксирована только в одной точке и висит на верхней чревной артерии. Начало средней кишки в дуоде­нальном изгибе и её дистальный отдел (илеоцекальный угол) нахо­дятся в непосредственной близости друг от друга в правой эпигаст­ральной области. Вследствие этого появляется повышенная опасность заворота всей средней кишки. Этот заворот, как правило, происхо­дит по направлению движения часовой стрелки.

 

Клиническая картина

Состояние проявляется симптомами острой высокой странгуля-ционной кишечной непроходимости и зависит от степени заворота кишечных петель и тяжести нарушения кровообращения в них.

Заболевание чаще начинается остро на 3-4-е сутки после рожде­ния с приступов беспокойства и частой рвоты с примесью жёлчи. Живот несколько вздут в эпигастральной области и болезнен при пальпации. При аускультации выслушивают усиленную перисталь­тику кишечника. Стул отсутствует, из прямой кишки выделяется кровь с примесью слизи.

 

Диагностика

Диагноз подтверждают рентгенологически. На обзорной рентге­нограмме органов брюшной полости, выполненной в вертикальном положении, выявляют затемнение брюшной полости с единственным Уровнем жидкости и газовым пузырём в проекции желудка. В петлях кишечника в ранние сроки заболевания возможны единичные пу­зырьки газа (рис. 5-13).

Рентгеноконтрастное исследование позволяет дифференцировать острую форму спастической динамической кишечной непроходимо­сти от заворота. С этой целью необходимо выполнить два рентгенов­ских снимка в вертикальном положении в прямой и боковой проек­циях через 30—40 мин после введения в желудок контрастной взвеси. На рентгенограммах виден несколько увеличенный желудок с уров-


       
   

 

б



в

 

 

Рис. 5-13. Незавершённый поворот ки­шечника. Заворот. Рентгенологическое обследование, а — обзорная рентгено­грамма. Затенение брюшной полости. Уровень жидкости в желудке, б — рент-геноконтрастное исследование через 40 мин. Видны заполненные контраст­ным веществом желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, а так­же скудно заполненные контрастным веществом порочно расположенные справа петли начального отдела тощей кишки. Прямая проекция, в — боковая проекция.


нем контрастного вещества. Важный дифференциально-диагнос­тический признак — расположение двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки в правой половине живота вслед­ствие незавершённого поворота кишечника, тогда как при спас­тической кишечной непроходимости петли тощей кишки располага­ются анатомически правильно и проецируются в левой эпигастраль­ной области.

 

Лечение

Вследствие нарушения кровообращения в кишечных петлях при завороте велик риск развития некроза и перитонита. Диагностика должна быть максимально оперативной, предоперационная подго­товка — занимать 2—3 ч. Экстренное оперативное вмешательство предполагает расправление заворота путём вращения кишечника.

 

5.9.5. Синдром Ледда

Синдром Ледда — сочетание двух врождённых патологических со­стояний: сдавления двенадцатиперстной кишки эмбриональными тя­жами брюшины и врождённого заворота тонкой и правой полови­ны толстой кишки вследствие незавершённого поворота кишечника.

 

Клиническая картина

Клиническая картина, как и при завороте средней кишки, прояв­ляется симптомами высокой странгуляционной кишечной непрохо­димости и зависит от степени заворота и нарушения брыжеечного кровообращения.

 

Диагностика

Диагноз подтверждают при рентгенологическом исследовании аналогично завороту срединной кишки.

 

Лечение

Лечение направлено на устранение заворота и рассечение эм­бриональных тяжей брюшины — операция Ледда.


Прогноз

Прогноз благоприятный. Если оперативное вмешательство про­ведено технически правильно, рецидива заворота не бывает. Однако сохраняется незавершённый поворот кишечника, о чём необходимо помнить вследствие возможной атипичной клинической картины острого аппендицита.

 

5.9.6. Атрезия тонкой кишки

Атрезия тонкой кишки — одна из частых форм врождённой ки­шечной непроходимости. Атрезию тощей кишки встречают в 50% случаев, подвздошной — в 43%, той и другой — в 7%.

Для тонкой кишки более характерны формы атрезии в виде фиб­розного тяжа или полного разобщения слепых концов с дефектом брыжейки. Причём в последнем случае примерно у 50% пациентов бывают внутриутробный заворот кишечника и адгезивный перитонит.

 

Клиническая картина

Атрезия тонкой кишки проявляется симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. С рождения обращает внимание большой живот ребёнка, что обусловлено заглатыванием околоплодных вод во внутриутробном периоде. Если атрезия кишки не осложнена заворотом или перитонитом, то при пальпации живот будет мягким и безболезненным. Аускультативно перистальтика ки­шечника усилена. При промывании желудка выявляют застойное кишечное содержимое, а из прямой кишки удаётся получить только слизистые пробки.

 

Диагностика

На обзорном рентгеновском снимке органов брюшной полости в верхнем её этаже видны множественные уровни жидкости, нижние отделы живота затемнены (рис. 5-14). Чем ниже уровень атрезии киш­ки, тем больше количество уровней и тем они шире.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с паре-тической динамической кишечной непроходимостью, часто возни­кающей у новорождённых на фоне инфекционного токсикоза любой


 
 

этиологии. Для паретической непроходимости характерно ослабле­ние перистальтики. На рентгенограммах видны множественные уров­ни жидкости, причём количество газа превышает количество жидко­сти. Динамическое рентгеноконтрастное обследование выявляет пассаж контрастного вещества и позволяет снять диагноз механичес­кой непроходимости.

 

Лечение

После предварительной предоперационной подготовки, длитель­ность которой зависит от степени дегидратации, показано оператив­ное вмешательство.

Предпочтительна верхняя поперечная лапаротомия, позволяющая обнаружить атрезированные концы кишки и провести тщательную Ревизию всего кишечника с целью исключения множественной ат-Рсзии. Так как для врождённой атрезии характерна значительная раз­ница в диаметрах атрезированных концов кишки, обычно проводят


резекцию примерно 10-12 см приводящей кишки. Предпочтение отдают межкишечным анастомозам «конец в конец» и «конец в 3/4» либо наложению Т-образного анастомоза однорядными П-образны-ми швами атравматическими иглами.

В раннем послеоперационном периоде необходимо корригировать водно-электролитные и гемодинамические нарушения, стабилизиро­вать основные показатели гомеостаза, проводить профилактику ин­фекционных осложнений, формировать нормальный биоценоз и ба­рьерную функцию кишечной стенки.

 

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за новорождёнными, перенёсшими оперативное вмешательство по поводу атрезии тонкой кишки, про­водят до 3 лет.

 

5.9.7. Удвоения пищеварительного тракта (энтерокистомы)

Энтерокистомы — врождённые полые образования шаровидной или цилиндрической формы различной величины. Они нередко име­ют совместную с кишкой стенку и общие питающие сосуды. Стенка такой кисты образована гладкими мышцами и имеет слизистую обо­лочку желудочного или кишечного типа. В случае желудочной сли­зистой оболочки жидкость в кисте водянистая, прозрачная, кислая, при изъязвлении — геморрагическая. Выстланные кишечным эпите­лием кисты содержат слизь. Сообщение кисты с пищеварительным трактом бывает редко. Такие кисты могут образовываться в любом месте, но наиболее часто возникают в зоне илеоцекального угла.

Эти пороки нередко сочетаются с другими аномалиями развития, прежде всего с расщеплением позвонков, спинномозговой грыжей и удвоениями мочеполовой системы.

 

Клиническая картина

Энтерокистомы у новорождённых или грудных детей проявляют­ся симптомами острой кишечной непроходимости, связанной либо с заворотом кишечной петли, либо со сдавлением извне основного про­света кишечной трубки (рис. 5-15). Реже энтерокистому можно об­



наружить при УЗИ плода и новорождённого с так называемым синд­ромом пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства.

 

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании рентгенологического обсле­дования и УЗИ.

 

Лечение

Лечение хирургическое. Как правило, проводят резекцию кишеч­ной петли с энтерокистомой с наложением энтероэнтероанастомоза.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный.

 

S.9.8. Мекониальный илеус

Мекониальный илеус — нарушение пассажа мекония, проявляю­щееся симптомами врождённой кишечной непроходимости, ослож­няющееся внутриутробным перфоративным перитонитом почти в 50% случаев. Заболевание регистрируют у 10—20% новорождённых с муко-висцидозом (мекониальный илеус — одна из форм муковисцидоза). Состояние одинаково часто встречают у мальчиков и девочек.


В результате множественного поражения желёз внутренней сек­реции, проявляющегося выделением секретов повышенной вязкос­ти, внутриутробно и после рождения происходят вторичные измене­ния в кишечнике, поджелудочной железе и лёгких. Растянутые гипертрофированные петли тощей и начального отдела подвздошной кишки заполнены густым, вязким, прилипшим к стенкам меконием.

Дистальный отдел подвздошной кишки представлен узким тон­костенным сегментом, просвет которого обтурирован плотными се­рыми слизистыми пробками. Толстая кишка гипоплазирована.

 

Клиническая картина

Заболевание проявляется с рождения симптомами низкой полной обтурационной кишечной непроходимости. Характерно увеличение размеров живота, перистальтика несколько усилена. Рвота чаще гус­тым желудочным содержимым, слабо окрашенным жёлчью. При ос­мотре через прямую кишку ампула её гипоплазирована, выделяются серые слизистые пробки (рис. 5-16).

 

Диагностика


Рис. 5-16. Мекониальный илеус.

Диагноз непроходимости подтверждают на обзорной рентгено­грамме органов брюшной полости. Брюшная полость увеличена и затемнена в нижних отделах, в верхнем этаже видны вздутые петли тонкой кишки с нечёткими уровнями жидкости. В некоторых случа­


 
 

Рис. 5-17. Мекониальный илеус. Рентгенологическое исследование, а — об­зорная рентгенограмма брюшной полости. Видно вздутие живота. Множе­ственные нечёткие уровни жидкости, б — ирригография. Видна атрофичная толстая кишка. В проекции восходящей толстой кишки видны кальцификаты.

 

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с болез­нью Гиршпрунга. С этой целью проводят ирригографию с водораство­римым контрастным веществом? При мекониальном илеусе толстая кишка гипоплазирована на всём протяжении, а при болезни Гиршп­рунга — узкий дистальный отдел сигмовидной нисходящей кишки переходит в расширенный над стенозом поперечно-ободочный (суп-растенотическое расширение).

Необходимо подтвердить диагноз муковисцидоза, провести меди­ко-генетическое обследование.

 

Лечение

Лечение кишечной непроходимости оперативное. Производят энтеротомию растянутой петли тонкой кишки. Ферментными пре­паратами, разжижающими густой и вязкий меконий, проводят про­мывание просвета кишки на всём протяжении. Накладывают энте-


324 ❖ Хирургические болезни детского возраста Ф Раздел II

роэнтероанастомоз. В послеоперационном периоде необходима за­местительная ферментная терапия.

Прогноз

Прогноз серьёзный.

 

5.9.9. Синдром пальпируемой опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства

К заболеваниям этой группы относят пороки развития, травмати­ческие повреждения, гнойно-септические заболевания, опухоли (как брюшной полости, так и забрюшинного пространства). Увеличение живота при рождении и пальпируемое опухолевидное образование не­редко бывают единственным симптомом заболевания.

В верхнем этаже брюшной полости плотные неподвижные объём­ные образования чаще исходят из печени и могут быть: солитарной кистой печени, кистой общего жёлчного протока, доброкачествен­ной или злокачественной опухолью, подкапсульной гематомой пе­чени, абсцессом пупочной вены.

В среднем этаже брюшной полости подвижные округлые эласти­ческие образования чаще бывают энтерокистомами.

Образования, пальпируемые в нижнем этаже брюшной полости, связаны с патологией органов малого таза: солитарная или тератоид-ная, осложнённая или неосложнённая киста яичника, гидрокольпос и гематометра при атрезии влагалища и девственной плевы, нейро-генный мочевой пузырь, киста урахуса.

Клиническая картина

Единственным симптомом при рождении ребёнка может быть пальпируемое в различных областях брюшной полости объёмное об­разование, чаще подвижное, безболезненное, с ровными контурами, сопровождающееся увеличением размеров живота.

 

Диагностика

Антенатальное обследование плода позволяет выявить наличие объёмного образования, локализовать его в брюшной полости или забрюшинно, поставить предварительный диагноз.


Глава 5 ❖ Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 325

| После рождения проводят комплексное обследование. УЗИ поз­воляет уточнить локализацию забрюшинного или внутрибрюшин-jporo образования, определить его структуру и связь с внутренними органами.

\ Дифференциальная диагностика и тактика лечения наиболее час-jto встречающихся заболеваний представлены в табл. 5-1.

 

5.10. Врождённый пилоростеноз

j В основе заболевания лежит нарушение проходимости пилоричес-кого отдела желудка. Популяционная частота 0,5—3 на 1000. Преоб­ладающий пол мужской (4:1).

Генетические аспекты. Патологию расценивают как имеющую многофакторную природу (vs. 9t). Причина неясна; в пилорическом Ьтделе при заболевании отсутствует нейральная форма синтетазы оки­си азота (163731).

 

Клиническая картина

t

Первые симптомы заболевания обычно появляются с конца 2-й [и начала 3-й недели жизни ребёнка. Сначала отмечают рвоту «фон-ном», возникающую между кормлениями. Рвотные массы имеют Застойный характер, их объём превышает объём однократного корм­ления, они содержат створоженное молоко с кислым запахом. Ребё­нок начинает худеть, появляются признаки обезвоживания, сопро­вождающиеся уменьшением частоты мочеиспусканий и скудным Стулом. При острой форме заболевания симптоматика развивается Быстро, бурно, в течение недели. Преобладают симптомы острой де­гидратации II—III степени и декомпенсированного метаболического клкалоза. При подострой форме симптомы развиваются постепенно: срыгивания, однократная или двукратная рвота, затем учащающаяся и приводящая к гипотрофии. Эта форма не сопровождается грубыми водно-электролитными нарушениями.

Диагностика

Диагноз заболевания подтверждают на основании клинического, лабораторного, ультразвукового, инструментального и рентгеноло­гического исследований.




" Щ^ШГет^ табл. 5-1.

 

УЗИ В воротах пече­ни вне парен­химы определя­ется кистозное образование с жидкостью и пе­ремещающимся осадком на дне. Жёлчные ходы расширены. Жёлчный пузырь есть Увеличение размеров печени с однородной структурой В толще брюш­ной стенки под мышцей опре­деляется кис­тозное образо­вание с хлопье­видными вклю­чениями Эхонегативное кистозное об­разование, ча­ще однородное. Располагается за мочевым пу­зырём и лате-ральнее него Над лоном за мочевым пузы­рём большое эхонегативное (либо с включе­ниями) образо­вание Над лоном эхоне­гативное образо­вание, уменьшаю­щееся при мочеис­пускании
Радио­изотопное исследова­ние Не показано Дефект напол­нения изотопа паренхимой опухоли Не показано Не показано Не показано Не показано
Цисто-графия Не показана Не показана Не показана Деформация мочевого пузыря Деформация мочевого пузыря Увеличение мочевого пузыря
Ангио­графия Не показана Дефект сосудистого рисунка Не показана Не показана Не показана Не показана



При осмотре больного обращают внимание на степень гипотро­фии, эксикоза, при осмотре живота — на вздутие эпигастральной области, усиленную перистальтику желудка с появлением симптома «песочных часов» (рис. 5-18). Пальпаторно в части случаев удаётся определить гипертрофированный привратник.

Рис. 5-18. Врождённый пилоростеноз. Видны «песочные часы».

 

Данные лабораторных исследований указывают на метаболичес­кий алкалоз, гипокалиемию, гипохлоремию, снижение ОЦК, содер­жания гемоглобина, гематокрита.

Для уточнения диагноза используют УЗИ. После введения в желу­док жидкости осматривают зону пилорического канала. Последний плотно сомкнут, не раскрывается, не пропускает содержимое в две­надцатиперстную кишку. Циркулярный мышечный жом резко утол­щён (рис. 5-19).

Для диагностики пилоростено^за применяют фиброэзофагогаст-роскопию. При этом виден расширенный складчатый антральный отдел желудка, а просвет пилорического канала резко сужен до вели­чины булавочной головки, не раскрывается при раздувании возду­хом (в отличие от пилороспазма). Кроме того, фиброскопия даёт воз­можность осмотреть пищевод, определить степень выраженности Рефлюкс-эзофагита, часто сопровождающего пилоростеноз.

При рентгенологическом исследовании обращают внимание на раз-Меры желудка, наличие уровня жидкости натощак, снижение газона­полнения кишечных петель (по обзорной рентгенограмме), время



начала первичной эвакуации бариевой взвеси из желудка (рентгено-контрастное исследование). После приёма ребёнком контрастного вещества (5% водной взвеси сульфата бария в грудном молоке в объё­ме разового кормления) через 30—40 мин выявляют сегментирующую перистальтику желудка и отсутствие первичной эвакуации в двенад­цатиперстную кишку. На рентгенограмме в боковой проекции виден суженный пилорический канал — симптом «клюва» (рис. 5-20). Все рентгенограммы необходимо выполнять в вертикальном положении ребёнка. Как правило, дальнейшего обследования не требуется.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с пилороспазмом, псевдопилоростенозом (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома — синдром Дебре-Фибигера), желудочно-пищеводным рефлюксом, стенозом двенадцатиперстной кишки выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Дифференциальная диагностика основана на разнице во времени и характере клинических проявле-


 
 

 

Рис. 5-20. Пилоростеноз. Рентгеноло­гическое исследование, а — обзорная рентгенограмма органов брюшной по­лости. Виден большой уровень жидко­сти в каскадном желудке, резко снижен­ное газонаполнение брюшной полости. ^ — рентгеноконтрастное исследование. Снимок в прямой проекции через 40 мин. Контрастное вещество заполняет растя-нУтый желудок, эвакуация отсутствует. в — в боковой проекции выявляется еимптом «клюва».


ний, данных лабораторных исследований, рентгенологической и эн­доскопической картины.

Для адреногенитального синдрома характерны примесь жёлчи в рвотных массах, полиурия, периодически разжиженный стул, гипер-калиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. Эндоскопичес­ки и рентгенологически привратник хорошо проходим.

При желудочно-пищеводн^Ь рефлюксе типичны начало заболе­вания с рождения, рвота и регургитация в горизонтальном положе­нии. Эндоскопически выявляют фибринозно-язвенный эзофагит, зияние кардии, рентгенологически — наличие желудочно-пищевод-ного рефлюкса.

Для высокой частичной кишечной непроходимости двенадцати­перстной кишки специфично появление симптомов с первых дней жизни. Рентгенологически обнаруживают наличие двух уровней жид­кости в желудке и двенадцатиперстной кишке, её расширение.

 

Лечение

При пилоростенозе показано оперативное лечение. Вмешательст-
ву предшествует предоперационная подготовка, направленная на кор-
рекцию гиповолемии, алкалоза и гипокалиемии. Выполняют внесли-
зистую пилоромиотомию по Фреде-Рамштедту. В ходе операции
устраняют анатомическое препятствие и восстанавливают проходи-
мость привратника. ^

Через 3—6 ч после операции ребёнка начинают поит^5% раст­вором глюкозы,^атем — молоком по 5—10 мл через каждые 2 ч. В последующие "сутки количество молока ежедневно увеличивают на 100 мл (10 мл на одно кормление). К 6-м суткам увеличивают объём кормления до 60—70 мл с интервалом 3 ч, после чего ребёнка пере­водят на обычное кормление. В первые дни после операции дефицит жидкости, электролитов, белка и других ингредиентов восполня­ют за счёт инфузионной терапии и вспомогательного парентераль­ного питания.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный. Детям необходимо диспансерное наблю­дение с целью дальнейшего лечения гипотрофии, анемии и гипови­таминоза.


5.11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся формированием язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперстной кишке, обусловленное нарушением равновесия между повреждающими факторами и факторами защиты слизистой оболочки гастродуоденальной системы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у детей развивается реже, чем у взрослых. Страдают этим заболеванием пре­имущественно подростки. В развитии заболевания имеют значение нарушения режима питания, повышенные эмоциональные нагруз­ки, меняющийся гормональный фон пубертатного периода. В лите­ратуре есть указания на возникновение так называемых стрессовых язв у детей более младшего возраста и даже новорождённых на фо­не сепсиса и гормональной терапии. Язвенную болезнь двенад­цатиперстной кишки встречают значительно чаще, чем язвенную болезнь желудка. Особое значение в последние годы в развитии яз­венной болезни придают Helicobacter pylori. Этот микроорганизм обнаруживают в слизистой оболочке антрального отдела желудка у 90-100% больных.

Клиническая картина

 

Особенности течения язвенной болезни зависят от возраста.

У детей старшего возраста заболевание протекает с характерными симптомами — чувством дискомфорта в животе, болью в эпигастраль­ной области, снижением аппетита, рвотой. Появление боли дети связывают с приёмом пищи либо указывают на её возникновение в ночное время, что зависит от локализации язвенного процесса. На­растают дисфагические явления: тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Иногда заболевание протекает с выраженным болевым синдромом. Осложнения язвенной болезни в виде перфорации, пенетрации язв и обильных кровотечений в детском возрасте возникают сравнительно Редко. Малигнизация язв происходит крайне редко.

У новорождённых и детей грудного возраста единственным симп­томом бывает кровотечение — от незначительного до профузного, вы­зывающего анемию и значительное ухудшение состояния больного. Также внезапно может произойти перфорация с быстрым развитием


перитонита. Живот при этом вздут, напряжён, при перкуссии выяв­ляют исчезновение печёночной тупости.

 

Диагностика

Диагностику язвенной болезни основывают на анамнезе (наслед­ственные факторы, применение гормональной терапии и др.), ла­бораторных данных (повышение кислотности, наличие скрытой крови в кале) и рентгенологическом исследовании. Для язвенной болезни характерны образование «ниши» и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, выявляемые при значительной дли­тельности заболевания. В начальные сроки удаётся определить толь­ко спазм пилородуоденальной области. Большое место в диагнос­тике занимает ФЭГДС, наряду с рентгенологическим методом исследования помогающая установить локализацию процесса и его распространённость. Это исследование возможно и на высоте яз­венного кровотечения.

При перфорации язвы при рентгенологическом исследовании в брюшной полости выявляют свободный газ.

У детей старшего возраста дифференциальную диагностику язвенной болезни следует проводить с гастритом и гепатохоле-циститом, при наличии кровотечения — с дивертикулом подвздош­ной кишки, синдромом портальной гипертензии и удвоением ки­шечника. С целью дифференциальной диагностики проводят допол­нительные исследования: изучение функций печени, дуоденальное зондирование в период ремиссии болезни, анализ желудочного со­ка и т.д.

 

Лечение

В неосложнённых случаях язвенной болезни показаны диета, кон­сервативная терапия, комплекс витаминов, щелочное питьё.

При кровотечениях назначают гемостатическую терапию, холод на область желудка, диету.

Оперативное лечение показано в детском возрасте в случаях раз­вившихся осложнений (перфорация язвы, некупируемое кровотече­ние). Операция должна быть щадящей. При перфорации язвы желудка у детей рекомендуют её ушивание шёлковыми швами, селективную ваготомию.


5.12. Приобретённая кишечная непроходимость

Приобретённую кишечную непроходимость разделяют на ме­ханическую и динамическую. В детском возрасте в группе механи­ческой непроходимости выделяют обтурационную, странгуляци-онную непроходимость и инвагинацию кишечника. В свою оче­редь, причиной обтурационной непроходимости нередко бывает копростаз при врождённом стенозе прямой кишки, болезни Гирш-прунга, мегаколоне или свищевой форме атрезии прямой кишки. Странгуляционная непроходимость иногда возникает при наруше­нии обратного развития желточного протока или других пороках развития.

Тем не менее в практике детской хирургии чаще всего приходится сталкиваться с различными формами острой СКН, инвагинацией ки­шечника и динамической непроходимостью.

 

5.12.1. Острая спаечная кишечная непроходимость

Общие сведения

Острая спаечная кишечная непроходимость (СКН) у детей — до­вольно распространённое в абдоминальной хирургии тяжёлое заболе­вание, требующее экстренного оперативного вмешательства. Удельный вес этой патологии среди других видов непроходимости составляет 30-40%. До 60% всех релапаротомий у детей выполняют по поводу острой СКН. В последние годы отмечен рост числа детей с СКН, по мнению ряда авторов, связанный с увеличением количества и объё­мов оперативных вмешательств, количества ошибочных диагнозов и необоснованных операций.

Кроме того, спаечный процесс в брюшной полости в 7—10% на­блюдений приобретает прогрессирующий злокачественный характер, обусловливая клиническую картину редецидивирующей СКН.

Острая СКН реже возникает у детей до 3 лет; в более старших воз­растных группах она развивается с одинаковой частотой. Мальчики болеют несколько чаще девочек.

Наиболее часто СКН возникает после операции по поводу остро­го аппендицита (около 80%), значительно реже — после лапарото-мии при пороках развития кишечника, инвагинации кишечника и травматических повреждений органов брюшной полости.


Важно всегда помнить: если у ребёнка возникла боль в животе, а в анам­незе есть указание на любое оперативное вмешательство на органах брюш -ной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую СКН.

 

Классификация

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3-4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции. Подоб­ное разделение обусловлено тем, что при каждой из указанных форм СКН есть некоторые особенности клинических проявлений и вра­чебной тактики при выборе методов лечения.

 

Этиология и патогенез

Один из существенных факторов образования спаек — инфици­рование брюшной полости микрофлорой, устойчивой к действию ан­тибиотиков. Длительно сохраняющийся воспалительный процесс в брюшной полости приводит к усиленному образованию спаек. Все виды СКН чаще возникают после острых заболеваний (аппендици­та, инвагинации кишечника) и повреждений органов брюшной по­лости, реже они развиваются в связи с плановыми лапаротомиями.

Есть публикации, указывающие на роль иммунных нарушений в генезе спаечной болезни брюшной полости.

Важные факторы образования спаек — сама интраоперационная травма кишечника и нарушение целостности париетальной брюши­ны на большом протяжении при широкой лапаротомии.

У детей со спаечной болезнью довольно часто послеоперацион­ные рубцы на коже бывают грубыми, гипертрофированными, что под­тверждает теорию об общем нарушении процессов репарации в орга­низме больного. В послеоперационном периоде детям этой группы следует назначать препараты, замедляющие синтез коллагена и уско­ряющие его утилизацию.

 

Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления острой СКН у детей довольно разнооб­разны и во многом зависят от формы и длительности заболевания, уровня ущемления кишечника, распространённости спаечного про­цесса, возраста ребёнка и других факторов.


Ранняя СКН обычно представлена спаечно-паретической формой, развивающейся на фоне выраженного пареза кишечника. Клиничес­кая симптоматика на этом этапе заболевания бывает неясно выраже­на из-за тяжёлого общего состояния больного. Постепенно болевой синдром принимает чёткий приступообразный характер, присоеди­няется обильная многократная рвота, нарастают явления эксикоза и токсикоза. Живот становится болезненным при пальпации, появля­ются признаки перитонита. Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. Самостоятельного стула нет. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном вос­палительном процессе.


На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при на­личии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырь­ками разного калибра (рис. 5-21). В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.


Поздняя СКН чаще всего проявляется внезапными резкими бо­лями в животе. Временами боль несколько стихает, но затем вновь возвращается. Особенно сильными боли бывают при завороте киш­ки вокруг спаечного тяжа, что связано с выраженным странгуляци-онным компонентом. В ранние строки отмечают токсикоз, быстрое нарастание эксикоза. Развиваются неукротимая рвота, выраженное усиление перистальтики. Рентгенологически выявляют множествен­ные горизонтальные уровни и газовые пузырьки в умеренно растя­нутых петлях кишечника. В некоторых случаях СКН начинается вяло, постепенно, как бы исподволь. Боли слабые, редкие. Резкого ухуд­шения состояния не происходит. Тем не менее патологический про­цесс может зайти очень далеко, вплоть до гангрены кишечника и пе­ритонита.

Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8-9 ч и позволяет лишь под­твердить или исключить факт механической непроходимости ки­шечника. Если же диагноз подтверждают, оптимальный момент для выполнения оперативного вмешательства всё равно уже упущен: за это время в стенке ущемлённой кишки могут произойти значитель­ные микроциркуляторные нарушения вплоть до некротических из­менений.

Необходимо также учитывать, что рентгеноконтрастный метод ис­следования при диагностике острой СКН суммарно даёт значитель­ную дозу ионизирующего облучения, что небезразлично для расту­щего организма ребёнка. Поэтому целесообразно применять новые высокоинформативные объективные методы. Для диагностики раз­личных видов кишечной непроходимости применяют эхографичес-кое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получае­мых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5-10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью под­твердить или исключить диагноз острой СКН.

Необходимо отметить, что эндоскопическая семиотика ранней и поздней СКН имеет характерные особенности. • При ранней острой СКН в брюшной полости обнаруживают уме­ренное количество прозрачного желтоватого выпота, иногда мутно­го, с геморрагическим оттенком. Чаще всего место непроходимости находится в области послеоперационного рубца, где определяется конгломерат кишечных петель, подпаянный к передней брюшной


стенке. Обычно спайки рыхлые, отёчные, но у некоторых больных уже на 10-12-й день после операции они отличаются значитель­ной плотностью. Вздутые и спавшиеся петли тонкой кишки имеют характерное расположение в брюшной полости (в зависимости от уровня непроходимости) и фиксированы в месте операционной травмы. Место непроходимости обычно прикрыто вздутыми пет­лями кишечника, и обнаружить этот участок часто бывает доста­точно сложно, а без применения манипулятора практически не­возможно.


• Эндоскопическая картина при поздней острой СКН также имеет свои особенности, главная из которых — наличие хорошо сформи­рованных плотных спаек (рис. 5-22). Почти всегда есть сращения в области послеоперационного рубца. При смещении зондом чрез­мерно растянутых петель кишечника возникает ощущение их ри­гидности и фиксации. Манипулятор проводится по кишечнику с некоторым усилием, раздвигаемые петли следуют за ним, а при ус­транении зонда тотчас возвращаются на прежнее место. Указанный эндоскопический признак (симптом фиксации кишечных петель) обусловлен неподвижностью кишки в зоне обструкции вследствие её деформации и фиксации спайками. Особенно отчётливо этот симптом выявляется при завороте или странгуляции. Ригидность кишечной стенки обусловлена её отёком, повышенным внутрики-шечным давлением и скоплением в её просвете содержимого.


Лечение

Больных с крайне острой формой заболевания оперируют в экст­ренном порядке после кратковременной предоперационной подго­товки. При подострой или острой форме лечение необходимо начи­нать с комплекса следующих консервативных мероприятий: I • опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с пе­риодическим его промыванием через 2-3 ч;

• ганглионарная блокада;

• внутривенная стимуляция кишечника:

 

♦ 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни;

♦ 0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни;

• сифонная клизма через 30—40 мин после стимуляции. Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси

сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, вос­становления микроциркуляции. Применение указанной тактики при подострой и острой форме позволяет купировать СКН консерватив­ными мероприятиями более чем у 50% больных.

Хирургическое лечение при безуспешности консервативных ме­роприятий заключается в устранении препятствия (рассечении спа­ек). При этом принимают во внимание такие факторы, как распрос­транённость спаечного процесса, выраженность пареза кишечника и частота рецидивов.

При тотальном спаечном процессе даже в остром периоде возмож­но выполнение полного висцеролиза и горизонтальной интестиноп-ликации (операция Нобля) с помощью медицинского клея без нало­жения шов. Детям не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая, возможна её перфорация. Не­целесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой СКН во мно­гих клиниках с успехом применяют лапароскопическое исследова­ние. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндоскопической видеосистемы даёт возможность купировать кишечную обструкцию и избежать лапаро-томии более чем у 90% больных с острой СКН, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.


5.12.2. Инвагинация кишечника Общие сведения

Инвагинация кишечника (внедрение одного отдела кишечника в просвет другого) — довольно частый вид приобретённой кишечной непроходимости, возникающий преимущественно у детей грудного возраста (85—90%), особенно часто в период с 4 до 9 мес.

Этот своеобразный вариант кишечной непроходимости относят к смешанному, или комбинированному, виду механической непрохо­димости, поскольку в нём сочетаются элементы странгуляции (ущем­ление брыжейки внедрённой кишки) и обтурации (закрытие просвета кишки инвагинатом). Мальчики страдают в 2 раза чаще, чем девочки.

 

Классификация

В зависимости от локализации различают илеоцекальную (около 95%), тонкокишечную и толстокишечную инвагинации. Термин «иле-оцекальная инвагинация» является собирательным, его применяют для обозначения любой инвагинации, возникающей в илеоцекаль-ном углу. Из всех видов инвагинации этой области чаще всего встре­чают подвздошно-ободочную, когда тонкая кишка внедряется через баугиниеву заслонку в восходящую кишку (рис. 5-23). В некоторых случаях после внедрения конечного отдела подвздошной кишки че­рез баугиниеву заслонку в инвагинат вовлекается слепая кишка с чер­веобразным отростком. Значительно реже возникает слепо-ободоч­ная инвагинация (рис. 5-24), которая может быть простой (купол слепой кишки внедряется в слепую кишку и восходящий отдел тол­стой) и сложной (вместе со слепой кишкой в восходящий отдел тол­стой кишки вовлекается и дистальный сегмент подвздошной кишки).

Изолированную тонкокишечную инвагинацию встречают редко — в общей сложности она составляет не более 5% (рис. 5-25). Толсто-толстокишечная инвагинация представляет собой казуистическую Редкость (рис. 5-26).

 

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами идиопатической инвагинации у де­тей грудного возраста бывают расстройства правильного ритма пе­ристальтики, заключающиеся в нарушении координации продольных



Рис. 5-25. Тонко-тонкокишечная инвагинация (схема).

 

и круговых мышц с преобладанием сократительной способности пос­ледних. К некоординированному сокращению мышечных слоев мо­гут привести изменения режима питания, введение прикорма (осо­бенно раннее), воспалительные заболевания кишечника, в том числе энтеровирусная инфекция. Учитывая, что инвагинации возникают преимущественно в илеоцекальном отделе кишечной трубки, при­чину её возникновения связывают с функциональными и анатоми­



ческими особенностями строения этой области у детей раннего воз­раста (недостаточностью баугиниевой заслонки, высокой подвижно­стью толстой кишки и др.). У детей старшего возраста инвагинация возникает значительно реже и в большинстве случаев имеет органи­ческую природу (эмбриональные тяжи, дивертикул Меккеля, гипер­плазия лимфоидной ткани, новообразования, в том числе злока­чественные).

 

Клиническая картина

Клинические проявления инвагинации зависят от её вида и дли­тельности заболевания. Типичные симптомы — приступообразная боль в животе, двигательное беспокойство, одно- или двукратная рво­та, задержка стула, кровянисто-слизистые выделения из прямой киш­ки (в виде «малинового желе»), пальпируемое опухолевидное обра­зование в животе. В большинстве случаев заболевание начинается внезапно, на фоне полного здоровья и чаще всего возникает у хоро­шо упитанных детей. Ребёнок становится очень беспокойным, пла­чет, отказывается от еды. Лицо приобретает страдальческое выра­жение. Приступ беспокойства заканчивается так же внезапно, как и начинается, но через короткий промежуток времени повторяется вновь. Обычно такие яркие клинические проявления наблюдают у Детей, страдающих подвздошно-ободочной инвагинацией.

Приступы боли в начале заболевания бывают частыми, с неболь­шими интервалами затишья (3—5 мин). Это связано с волнами ки­лечной перистальтики и продвижением инвагината внутри кишки. В светлый промежуток ребёнок обычно успокаивается на 5—10 мин, а затем возникает новый приступ боли.


Вскоре после начала заболевания появляется рвота рефлекторно­го характера, связанная с ущемлением брыжейки инвагинированно-го участка кишки. В более поздние сроки возникновение рвоты обус­ловлено полной непроходимостью кишечника.

Температура тела чаще всего остаётся нормальной. Лишь при за­пущенных формах инвагинации регистрируют повышение темпера­туры тела. В первые часы стул может быть нормальным за счёт опо­рожнения дистального отдела кишечника. Через некоторое время из прямой кишки вместо каловых масс отходит кровь, перемешанная со слизью («малиновое желе»). Это проявление объясняют выражен­ным нарушением кровообращения в инвагинированном участке киш­ки; чаще всего симптом появляется не менее чем через 5—6 ч от нача­ла первого приступа боли в животе.

В части случаев выделение крови отсутствует на протяжении все­го периода заболевания (в основном при слепо-ободочной форме ин­вагинации). Это связано с тем, что у таких больных практически не возникает странгуляции, а преобладают явления обтурации. Соответ­ственно, клинические проявления при слепо-ободочной и толстоки­шечной формах инвагинации менее выражены: нет резкого беспо­койства ребёнка, приступы боли в животе возникают значительно реже и менее интенсивны. При этих формах инвагинации в началь­ных стадиях заболевания рвота бывает лишь у 20—25% больных.

 

Диагностика

Обследование брюшной полости при подозрении на инвагинацию кишечника необходимо производить между приступами боли. В отли­чие от всех других форм непроходимости кишечника, при инвагина­ции не бывает вздутия живота, особенно в первые 8-12 ч заболевания. По-видимому, это объясняется тем, что газы кишечника некоторое время проникают в просвет инвагината. В этот период живот бывает мягким, доступным глубокой пальпации во всех отделах. Справа от пупка, чаще в области правого подреберья, можно обнаружить опухо­левидное образование мягкой эластической консистенции, мало бо­лезненное при пальпации. Расположение инвагината зависит от под­вижности кишечника и сроков заболевания. Иногда при значительной длине брыжейки он достигает дистальных отделов толстой кишки. Описаны случаи, когда инвагинат даже выпадает из заднего прохода.

При поздней диагностике заболевания, когда уже есть выражен­ные циркуляторные нарушения в стенке кишки с развитием некроза


и перитонита, живот становится вздутым, напряжённым, резко бо­лезненным при пальпации во всех отделах.

При нечёткой клинической картине заболевания и недостаточно убедительных данных, полученных при обследовании живота, целе­сообразно провести пальцевое ректоабдоминальное исследование. Иногда это помогает бимануально обнаружить инвагинат. После из­влечения пальца из прямой кишки вслед за ним довольно часто вы­деляется кровь со слизью («малиновое желе»).

Большое значение для ранней диагностики инвагинации имеет рентгенологическое исследование. В прямую кишку под рентгено­логическим контролем с помощью баллона Ричардсона (рис. 5-27) осторожно нагнетают воздух и следят за постепенным его распрост­ранением по толстой кишке до выявления головки инвагината. При этом инвагинат хорошо виден на фоне газа в виде округлой тени с чёткими контурами (рис. 5-28), чаще расположенной в области пе­чёночного угла толстой кишки.

 

Дифференциальная диагностика


Инвагинацию кишечника часто принимают за дизентерию. Тща­тельно собранный анамнез, характер выделений из прямой кишки, а также данные ректального исследования помогают вовремя поставить



правильный диагноз и избежать диагностической ошибки. У боль­ных дизентерией в кале содержится значительное количество слизи и зелени, бывают прожилки алой крови. В противоположность это­му при инвагинации, как правило, из заднего прохода выделяется кровь со слизью без примеси каловых масс. Своевременное рентге­нологическое исследование с контрастированием толстой кишки воз­духом помогает избежать диагностической ошибки.

 

Лечение

Инвагинацию можно устранить как консервативным, так и хирур­гическим путём. Консервативное расправление показано при раннем поступлении ребёнка в клинику (в первые 12 ч от начала заболева­ния). Во время диагностического рентгенологического исследования продолжают нагнетать воздух с целью расправления инвагината, кри­терием чего является проникновение воздуха в дистальный отдел


подвздошной кишки. По окончании исследования в прямую кишку вводят газоотводную трубку для удаления избыточного газа из тол­стой кишки.

После расправления инвагината ребёнок обычно успокаивается и засыпает. Чтобы окончательно удостовериться в полном расправле­нии инвагината, ребёнка обязательно госпитализируют для динами­ческого наблюдения и исследования ЖКТ с взвесью сульфата бария. Обычно при отсутствии тонкокишечной инвагинации контрастное вещество через 3—4 ч обнаруживают в начальных отделах толстой кишки, а спустя некоторое время бариевая взвесь выделяется со сту­лом. Метод консервативного расправления инвагинации эффекти­вен в среднем в 65% случаев.

В случаях поступления больного позже, чем через 12 ч от начала заболевания, резко возрастает вероятность расстройства кровообра­щения ущемлённого отдела кишечника. Повышение внутрикишеч-ного давления в этом случае опасно, а при расправлении инвагината невозможно оценить жизнеспособность пострадавших участков киш­ки. Подобные случаи, а также неэффективность консервативного расправления — показания к оперативному лечению.

Описанная выше тактика логична и оправдана, но несовершенна. Нередко выраженное ущемление и некроз инвагината развиваются уже через несколько часов от начала заболевания, и наоборот, в сро­ки, превышающие 12 ч, дезинвагинация во время операции не вызы­вает затруднений, а кишечник изменён минимально.

Существует ещё одно несоответствие, по-видимому, связанное с применением миорелаксантов: отмечены случаи, когда консерватив­ное лечение безуспешно, а на операции инвагинат расправляется до­статочно легко.

Включение лапароскопии в комплекс лечебно-диагностических мероприятий при инвагинации кишечника может существенно по­высить процент больных, вылеченных консервативно. Цель лапарос­копии — визуальный контроль за расправлением инвагината и оцен­ка жизнеспособности кишечника. Показания к этому методу:

• неэффективность консервативного лечения на ранних сроках за­болевания;

• попытка консервативного расправления инвагината при позднем поступлении (исключая осложнённые формы заболевания);

• выяснение причины инвагинации у детей старше 1 года.

При лапароскопии визуально определяют место внедрения под-ВзДощной кишки в толстую. Слепая кишка и червеобразный отрос­


ток чаще также вовлечены в инвагинат. При инструментальной паль­пации определяют выраженное уплотнение толстой кишки на участ­ке внедрения. После обнаружения инвагината выполняют его дезин-вагинацию путём введения воздуха в толстую кишку через задне­проходное отверстие под давлением 100—120 мм рт. ст. (рис. 5-29, а) (Дезинвагинацию считают эффективной при расправлении купола слепой кишки и заполнении воздухом подвздошной кишки. При от­сутствии резких циркуляторных изменений и объёмных образований (нередкая причина инвагинации у детей старше 1 года) лапароско­пию завершают. Такая тактика позволяет существенно снизить ко­личество лапаротомий при инвагинации кишечника.

б

Оперативное лечение состоит в лапаротомий и ручной дезинваги-нации, которую проводят не вытягиванием внедрённой кишки, а ме­тодом осторожного выдавливания инвагината, захваченного всей ру­кой или двумя пальцами (рис. 5-29, б). Если не удалось осуществить дезинвагинацию или обнаружен некроз участка кишки, проводят ре­зекцию в пределах здоровых тканей с наложением анастомоза.

Рис. 5-29. Методы дезинвагинации (схема): а — лапароскопический; б — открытый интраоперационный.


Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки Ф 349

Прогноз

Прогноз зависит от сроков поступления в хирургический стацио­нар. При ранней диагностике и своевременно выполненной опера­ции летальных исходов, как правило, не бывает.

 

5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая непроходимость — одна из самых частых форм ки­шечной непроходимости в детском возрасте. Различают паралитичес­кую и спастическую формы. Преобладает первая. У новорождённых и грудных детей динамическая непроходимость возникает в резуль­тате функциональной неполноценности пищеварительной системы на фоне родовой черепно-мозговой травмы, пневмонии, кишечных заболеваний и сепсиса, а также после операций на брюшной и груд­ной полостях. У старших детей динамическая непроходимость чаще развивается в послеоперационном периоде. Явления паралитической непроходимости поддерживают гипокалиемия, обусловленная боль­шой потерей солей и жидкости с рвотными массами, а также недоста­точное поступление в организм калия при парентеральном питании.

 

Клиническая картина и диагностика

Для динамической непроходимости характерны повторная рвота с примесью зелени, нарастающее вздутие живота, задержка стула и газов, выраженная интоксикация. В результате высокого стояния Диафрагмы затрудняется дыхание. Живот мягкий, перистальтика не прослушивается.

При рентгенологическом исследовании выявляют множественные чаши Клойбера, однако диаметр их невелик, а расширение равномер­но, в то время как при механической непроходимости особенно рез­ко расширены кишечные петли над препятствием (рис. 5-30).

Лечение

При динамической непроходимости прежде всего необходимо ус­ыновить её причину. Одновременно проводят борьбу с парезом ки-^чника. В схему лечения пареза кишечника входят следующие ме­роприятия:



прямая стимуляция сократительной активности мускулатуры ЖКТ (очистительные, сифонные и гипертонические клизмы, внутривенное капельное введение растворов калия и натрия хло­рида под контролем ЭКГ);

• блокада дуги рефлексов, определяющих торможение двигатель­ной активности кишечника (неостигмина метилсульфат, пара-нефральная новокаиновая блокада);

• разгрузка ЖКТ (постоянный желудочный зонд, интубация ки­шечника).

 

5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость

Причинами обтурационной непроходимости у детей чаще всего бывает копростаз, реже — опухоль или аскариды.

Копростаз — обтурация кишечника плотными каловыми масса­ми. Встречают у детей в любом возрасте. Причиной копростаза могут


Глава 5 Ф Пороки развития и заболевания брюшной стенки «❖» 351

быть вялая функция кишечника у ослабленных детей, а также порок развития мышц передней брюшной стенки, сопровождающийся ато­нией органов брюшной полости. Часто развитию копростаза способ­ствуют аномалии и пороки развития толстой кишки (мегадолихо-колон, болезнь Гиршпрунга, врождённое или рубцовое сужение прямой кишки).

 

Клиническая картина и диагностика

В анамнезе всегда есть указания на ранние запоры. Стул, как пра­вило, удаётся получить только после очистительной клизмы. Непра­вильный режим питания и недостаточный уход за ребёнком приво­дят к каловым завалам, образованию каловых камней, которые в части случаев принимают за опухоль брюшной полости. При полной обту-рации кишечного просвета состояние ребёнка ухудшается, нарастает вздутие живота, появляется рвота, развивается интоксикация.

Провести дифференциальную диагностику между копростазом и опухолью кишечника помогает консистенция опухолевидного об­разования: при копростазе она имеет тестоватый характер. Бывает положительный симптом «ямки», остающейся при надавливании. В сомнительных случаях применяют контрастное рентгенологичес­кое исследование, во время которого контрастная смесь обтекает ка­ловый камень со всех сторон, тень его ясно контурируется.







Дата добавления: 2015-09-15; просмотров: 2253. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2022 год . (0.052 сек.) русская версия | украинская версия