Этиологические модели симптомообразования

В основе этиологических моделей лежит стремление авторов выявить механизмы, определяющие причинно-следственные связи при соматизации, выделить некий центральных фактор симптомообразования, в качестве которого могут выступать: «конверсия» (Freud), " десоматизация " М.Шура, " комплекс беспомощности - безнадежности " (Engel, Schmale). При этом центральный фактор наделяется свойством «специфичности», т.е. причинно - следственно влиянием на актуальное психофизическое неблагополучие.

Можно выделить два этапа в развитии психосоматических идей в русле психоанализа:

1. 1920-30 годы: Период активного освоения медициной идей психоанализа и их внедрение в понимание сути психосоматической патологии.

В исследованиях Freud выдвигается базисный постулат о «неврозе органа», как о реальном соматическом заболевании, возникающем в результате смещения энергии психического конфликта на функционально-анатомическое образование («конверсия на орган»). При этом либидо, отделенное от вытесненного представления, преобразуется в энергию иннервации и порождает телесные (соматические) симптомы (экономическая концепция).

Основные постулаты психоанализа:

o Важная роль влечений в жизни человека. Вытесненные влечения не теряют свою силу, свою психическую энергию и могут обладать патогенной энергией.

o Символическое значение некоторых невротических симптомов. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Способность человека на языке тела драматически выражать свои влечения.

o Возможность исцеления больного через осознание ситуации, конфликта в ходе особым образом организованной процедуры психоанализа.

Гипотеза психосоматической специфичности:

Имеется однозначная логически понятная связь между симптомом соматической болезни и содержанием вытесненного конфликта, истоки которого находятся в детстве.

Закон построения симптома:

Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения проявляться через расстройства функции органа. Симптомы имеют символическую природу – это символы вытесненного конфликта.

Критика психоанализа:

¨ Идея единой этиологии самых разных соматических заболеваний

¨ Основной и общий для всех механизм КОНВЕРСИИ

¨ Произвольность и метафоричность интерпретаций

¨ Основной метод – ненаучный. Отсутствие эксперимента, основных средств объективации.

Положительный вклад психоанализа:

· Психоаналитические представления вернули в медицину человека

· Целостный подход к личности

· Соматическая болезнь может иметь индивидуальный смысл для больного, который можно понять, рассматривая биографию самого человека

· Для понимания природы соматических заболеваний важен анализ ранних этапов болезни (важен акцент не только на соматических аспектах, но и на психологических).

· Психоанализ предложил алгоритмы диагностики и лечения

2. 1930-50 годы: Период коррекции, ревизии психоаналитических представлений, направленный на сближение психоаналитически направленной психосоматики с традиционной медициной.

Этот этап связан в основном с именем Ф. Александера:

Ø Болезнь рассматривается как результат «бессознательных конфликтов» в рамках невротического развития ребенка, утратившего способность к «деятельности, направленной на внешний объект». Эмоциональное напряжение, обычно сопровождающее такую активность, постепенно нарастает, но, не получая разрядки вовне, приводит к негативным изменениям в вегетативной нервной системе, результатом чего могут быть необратимые органические изменения (появление психосоматического симптома) и манифестация заболевания.

Ø Идея полипричинности. Основные факторы:

Б (болезнь) = f (функция от) {а, b, с, d, e, g, h, i, j,......n};

а — наследственная предрасположенность;

b — родовые травмы;

с — органические заболевания раннего возраста, вызывающие повышенную чувствительность определенных органов;

d — особенности воспитания в раннем возрасте (особенности отнятия от груди, приучения к туалету, укладывания спать и т. д.);

е — переживание телесно травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

g — переживание эмоционально травмирующего опыта в детстве и младенчестве;

h — эмоциональный климат в семье и характерные личностные особенности родителей и сиблингов;

i — недавние телесные повреждения;

j — недавние эмоциональные переживания, связанные с интимными, личными и профессиональными отношениями.

Ø Переосмысление гипотезы психосоматической специфичности.

Эмоция – как опосредующее звено между конфликтом и симптомом, как основной механизм симптомообразования

Триггерная ситуация → эмоция → вегетативная активизация→ выбор органной системы→ симптом

↑ ↓

Защитные механизмы Моторная разрядка

Образование симптома должна запустить триггерная ситуация, которая актуализирует паттерн конфликта. Истоки конфликта всегда лежат в раннем детстве. Эта пусковая ситуация вызывает ту или иную эмоцию. В силу невыносимости напряжения, вызываемой этой эмоцией в ход вступают механизмы защиты и запускается вегетативная активация, которая соответствует этой эмоции. Вегетативная активация в норме должна привести к моторной разрядке, если ее не происходит, то в вегетативных отделах происходит перенапряжение в той или иной органной системе, что и вытекает в образование симптома.

Совокупность соматических изменений под воздействием эмоции достаточно вариативна. Но у человека существует индивидуальный постоянный комплекс сдвигов, сопровождающий ту или иную эмоцию. Происходит соматизация эмоции – активация ее вегетативных компонентов.

Выбор органной системы обусловлен:

1. Х-фактор (слабое звено);

2. Вторичная выгода;

3. Обученные реакции реагирования; Эмоция как модель поведения, которая берется из семейного климата.

Типы конфликтов

o желание что-то получить, принять

o желание что-то отдать, израсходовать

o желание что-либо сохранить, удержать, оставить без изменений

Основные теоретические принципы анализа:

§ Важно анализировать психодинамику эмоции в телесном проявлении;

§ Патогенная не просто эмоция, а эмоция повторяющаяся (хроническая эмоция). Она становится патогенной, если не находит выражений а открытом поведении, если она неотреагирована;

§ Чем интенсивнее эмоция, тем более выражен ее патогенный характер;

§ Имеет значение и то, какова ее модальность (качество). Характер патологии зависит от того, через какую систему регуляции реализуется подавляемая эмоция:

Пример: симпатическая НС – нейродермиты, артериальные сдвиги; парасимпатическая НС - язвенные поражения, бронхиальная астма.

§ Психологические защиты – от их прочности зависит многое.

Критика подхода:

o Приверженность к гомеостатической модели. Возбуждение в вегетативной системе застаивается, и проявление симптома – это восстановление гомеостаза. Так происходит не всегда!

o Имеют место наблюдения, что длительное переживание эмоций не приводит к соматизации.

Пример:

- Во время блокады Ленинграда заболеваемость снижается, несмотря на постоянную стрессовую ситуацию, в силу того, что люди в этот период преследуют важные цели. – принцип активности!

- Синдром Мартина Идена: пока человек реализует цели, он здоров. Когда же он достигает желаемого, то на него обрушиваются различные болезни.

Ø Классификация форм психосоматической патологии:

Основание классификации: глубина подавления конфликта.

o конверсионные

o вегетативные неврозы

o болезни психосоматической специфичности →

7-ка болезней:

· Артериальная гипертензия

· Язвенные поражения

· Сахарный диабет

· Нейродермиты

· Неспецифические полиартриты

· Бронхиальная астма

· Гипертиреоз

Позже добавлены: мигрени; головная боль напряжения; ишемическая болезнь сердца.

 

Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций «Я». Концепция десоматизации Шура.

В рамках «концепции ре- и десоматизации», сформулированной Шуром (1955), возникновение соматического заболевания связывается с особенностями развития и созревания ребенка. Этот процесс рассматривается как «десоматизация» психической деятельности, — т.е. ее изменение «в направлении от телесных и не координированных» (в основном двигательных) ответов на внешние раздражители, сопровождающихся выраженными соматовегетативными проявлениями к экономящему внутреннюю энергию развитому мышлению», т.е. активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Иными словами, по мере взросления ребенка происходит не только интериоризация высших психических функций, но и накопление «энергетических ресурсов», необходимых для нормальной жизнедеятельности индивида. Однако в условиях, когда возникшая конфликтная ситуация слишком серьезна и не может быть преодолена за счет сэкономленной энергии, под давлением возникающего страха может происходить «срыв», «физиологическая регрессия» к прежним соматовегетативным реакциям — «ресоматизация», а при достаточной длительности неблагоприятного воздействия и манифестация заболевания.

Развитием и углублением данного взгляда можно считать концепцию Д. Энгеля и А. Шмале (1967), которые обращают особое внимание на жизненный контекст манифестирования соматизации, связывая ее с ситуацией реальной или символической потери значимого объекта. Они отмечают, что в этот период пациенты испытывали «комплекс беспомощности-безнадежности» – чувство утраты, с одной стороны, а с другой – неверие в благоприятное будущее – отчаяние, безнадежность. И хотя авторы подразумевают, что это состояние имеет этиологическое значение, другие допускают, что этот вариант регресса можно рассматривать и как просто реакцию на болезнь.