Восприятие болезни

 

Существуют два основных вида влияния болезни на психику человека – соматогенный, связанный с влиянием соматических вредностей (боль, интоксикация) на нервно-психическую деятельность больного, и психогенный, связанный с форми­рованием субъективной психологической реакции на факт болезни, т.е. определенного рода чувствований, представлений и знаний о своем заболевании.

Субъективная оценка больным своего состояния обозначается термином «внутренняя картина болезни», предложенным Р.А. Лурия. Другими авторами субъективная сторона отражения в сознании больного патологического процесса обозначается как отношение к болезни, реакция на заболевание, концепция или сознание болезни, аутопластическая картина заболевания.

Внутренняя картина болезни представляет собой возникающий у больного целостный образ своего заболевания, целостное нерасчлененное образование, включающее в себя знания и представления о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на жизненное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, связанные с болезнью. В современной литературе чаще используется более простое определение: внутренняя картина болезни – это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболеванием.

Структура внутренней картины болезни может быть различной у больных разных нозологических групп, может зависеть от преморбидных особенностей личности. Неодинаково представлены в сознании отдельные элементы внутренней картины болезни. В её структуре выделяют: сенситивный (чувственный) компонент, отражающий комплекс болезненных ощущений; эмоциональный – переживание заболевания и его последствий; интеллектуальный (рациональный) – знание о болезни и ее реальная оценка; мотивационный, или волевой, связанный с выработкой определенного отношения к заболеванию, целенаправленными действиями по преодолению болезни, изменению образа жизни.

Сенситивный компонент внутренней картины болезни складывается из субъективных болезненных ощущений и ощущения дискомфорта. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, её отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли повышают чувствительность к ней. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения.

Эмоциональный компонент внутренней картины болезни составляют многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе её течения. Эмоция страха, возникающая в ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реакций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния, безнадежности, скорби, тоски.

Построение концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит, представляет собой интеллектуальный компонент внутренней картины болезни. Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность, которая направлена на поиск информации. На этапе построения концепции важную информацию больной получает от врача. Помимо консультаций медицинских работников пациент начинает советоваться с родственниками и знакомыми, которые переживали что-либо подобное, он читает научно-популярные журналы по медицине, смотрит и слушает научно-популярные передачи. В результате сконструированная больным концепция заболевания может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу.

Наблюдается определенная динамика внутренней картины болезни с различным соотношением ее элементов на разных этапах заболевания. Вначале могут преобладать эмоциональные элементы. Они могут полностью исчезать. Их место могут занимать результаты рассудочной переработки больным факта заболевания и эмоциональная оценка болезни. Различная по структуре и динамике внутренняя картина болезни создает специфические условия развития перестройки личности больного. Изменение отношения к болезни может способствовать возникновению новой ведущей деятельности у больных. Факторами, определяющими внутреннюю картину болезни, являются преморбидные биологические и личностные факторы, характер заболевания и его возможные последствия, социальное положение больного и влияние окружения, медицинские факторы.

В.А. Ташлыков выделяет познавательный (когнитивный), эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты. Когнитивный аспект внутренней картины болезни определяется соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. Эмоциональный аспект включает депрессивный и фобический типы переживания болезни. Мотивационно-поведенческий аспект находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, механизмах психологической защиты и совладания.

Для диагностирования типов отношения к болезни у больных хроническими соматическими заболеваниями широкое распространение получил Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ).

При гармоничном типе отношения к болезни больной трезво оценивает свое состояние, без преувеличения тяжести болезни. Обнаруживается стремление во всем активно содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза интересы переключаются на те области жизни, которые останутся доступными больному.

Тревожный тип отношения к болезни характеризуется непрерывным беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Больные ищут новые способы лечения, дополнительную информацию о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения. Ходят от одного врача к другому в поиске авторитетного специалиста. Настроение тревожное, характерна угнетенность вследствие этой тревоги.

При ипохондрическом типе больные больше сосредоточены на субъективных болезненных ощущениях, чем на объективных данных. Они склонны преувеличивать действи­тельные и выискивать несуществующие болезни и страдания, а также говорить о побочном действии лекарств. Стремятся постоянно рассказывать историю своего заболевания окружающим. Требования тщательного обследования и желание лечиться сочетаются неверием в успех и боязнью вреда и болезненности процедур.

У больных с меланхолическим типом отмечается удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, эффект лечения. Активные депрессивные высказы­вания, вплоть до суицида. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Полное безразличие к своей судьбе, исходу болезни, результатам лечения характеризует апатическое отношение к болезни. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интересов ко всему, что ранее волновало.

Неврастенический тип характеризуется поведением по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях, неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

При обсессивно-фобическом типе отношения тревожная мнительность, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При сензитивном типе – чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь из-за болезни стать обузой для близких.

Эгоцентрический тип отражает «уход в болезнь». При этом отмечается выставление на показ близким окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переносятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

У больных с эйфорическим типом необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное сочетается с пренебрежением, легкомысленным отношением к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, несмотря на то, что эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Эргопатический тип отношения к болезни, или «уход от болезни в работу», характеризуется тем, что даже при тяжести болезни и страданиях люди стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

Больные с паронойяльным типом отношения к болезни уверены в том, что болезнь – результат чьего-то злого умысла. Проявляется крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Больные часто приписывают возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняя их, требуют наказания в связи с этим.

Система отношений, связанных с болезнью, может не укладываться ни в один из описанных типов. В таком случае говорят о смешанном типе, но бывают случаи, когда нельзя выделить тип отношения к болезни.

Учет внутренней картины болезни, которая формируется в защитных целях для снижения напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием, представляет значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптоматики, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем.

В результате оценки симптомов болезни под влиянием сформированной внутренней картины болезни и в зависимости от используемых механизмов психологической защиты и совладания наблюдается различное поведение больного. При адекватном типе реагирования (нормонозогнозия) больные правильно оценивают свое состояние и перспективы, их оценка совпадает с оценкой врача. Больные бывают склонны переоценивать значимость отдельных симптомов и болезни в целом (гипернозогнозия) или склонны их недооценивать (гипонозогнозия). Неосознавание болезни, ее симптомов обозначается как анозогнозия. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он продолжает думать, что здоров, утверждает, что не нуждается в медицинской помощи, и отказывается обращаться к врачам. Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме. Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания.

Хронические заболевания характеризуются ухудшением самочувствия, снижением работоспособности, изменением жизненной обстановки. Многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болез­нью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. Больные ищут необходимую информацию о болезни, ждут совета и эмоциональной поддержки у специалистов, знакомых, ставят перед собой новые, связанные с наличием заболевания, задачи.

Заболевание, особенно тяжелое, приводит к психологичес­ким переживаниям и становится самостоятельной психической травмой. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, к каким последствиям это может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет контроль над ситуацией. По мере установления диагноза и начала терапии первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая беспокойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, пусть самые незначительные, негативные изменения в своем самочувствии, изменения, связанные с побочным действием лекарств, с естественными физиологическими процессами в организме.

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приводят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных, – в ситуации неопределенности и ожидания с непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией на нее является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного.

Некоторые пациенты, прежде всего с тревожно-мнитель­ны­ми чертами,постоянно заняты обдумыванием трудностей, проб­лем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, эти больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими.

Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то вновь со своими страхами, сомнениями и колебаниями пациенты обращаются к врачу. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако, больные постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Тяжелое соматическое заболевание, особенно если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: утратой жизненных интересов, отсутствием перспектив; будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Поскольку заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией и др.), для таких больных жизнь может казаться бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. В связи с этим необходимо больному задать вопрос: каковы Ваши планы на будущее? Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние еще сохраняется.

Первые признаки депрессивного состояния у больного – снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично.

Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент, сосредоточиваясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все то, что не связано с заболеванием. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая, таким образом, значение «условной приятности», «условной желательности». Реакция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами, завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться поставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Наличие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, сочувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические интересы истероидной личности. Психологическая реакция «ухода в болезнь» может наблюдаться также у лиц астеноневротического типа с их высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физических, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии.

Из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций и реакций преодоления болезни складываются психосоциальные реакции на болезнь. В формировании психологической реакции пациента на заболевание участвует отношение к нему и к болезни в данной социальной группе, что влияет на формирование «социальной престижности» болезни. В психологической реакции пациента на заболевание имеет значение то, как к нему относятся родственники, друзья, значимые лица из окружения заболевшего. Пациент, лишенный внимания и заботы со стороны близких, будет, скорее, стремиться вернуться к профессиональной деятельности, чтобы возвратить себе утраченное вследствие болезни расположение членов семьи.

Выделяют следующие формы психологического реагирования в ситуации болезни: диссимуляция, аггравация. Эти типы личностного реагирования на болезнь отличаются осознанным искажением оценки болезни.

При диссимуляции, пациент, отдавая себе отчет в том, что он болен, сознательно скрывает симптомы болезни, прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть от окружающих их наличие: продолжает выполнять в прежнем объёме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится всё труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса. Часто в этом случае больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями, и особенно СПИДом. Поведение диссимуляции может наблюдаться также при психических заболеваниях, что связано не только со страхом осуждения со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Аггравация – умышленное преувеличение имеющихся симптомов физического или психического расстройства, тяжести состояния. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей.

Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая нередко страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Оно наблюдается у больных при оформлении группы инвалидности, перед призывом на службу в Вооруженные силы, при проведении судебно-медицинской экспертизы.

Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Поведение симуляциине является реакцией на заболевание, так как последнее отсутствует. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду. Обычно мотивом симуляции являются, как и при аггравации, какие-либо корыстные цели. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо у лиц опытных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении, которые хорошо знают изображаемый ими вид патологии.