Приемы Леопольда.

Первый наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагаются на матке таким образом, чтобы плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96%) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. В отличие от головки ягодицы не баллотируют.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки – значит имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы – значит, предлежащей частью является головка).

Второй наружный прием акушерского исследования. Цель его определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают с дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и мальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращена спинка и мелкие части плода. Спина при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся на дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин, вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки, мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движения видны на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряжение, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом если связки находятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу – плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следя за силой вызванной этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруженное зыбление в матке при бочковидной форме живота говорит о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево – первая позиция, спинка вправо – вторая позиция. Если при этом исследовании удается ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы, отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в малый таз, если же неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Третий прием акушерского исследования даже при осторожном его применении нередко бывает болезненным, так как предлежащая часть захватывается концевыми фалангами большого и среднего пальцев. В то же время опознавательные признаки предлежащей части выявляются менее отчетливо, чем при последнем, четвертом приеме.

Четвертый наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место расположения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обеим сторонам нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

При предлежащей части, подвижной над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих рук приставляют ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной – левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в истинное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о местонахождении затылка, лба и подбородка, а также об их отношениях друг к другу (характер предлежания).

При четвертом приеме можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и, наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода определяют по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди – первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди – вторая позиция, задний вид и.т.д. При головном предлежании необходимо также определить в какой плоскости таза находится головка большим своим сегментам. Большим сегментом головки называется та наибольшая ее окружность, которой она проходит через таз. Сегмент, обращенный выпуклостью к выходу из малого таза, является малым сегментом головки.

 

Определение срока беременности и даты родов.

Производятся по срокам последней менструации и первого шевеления плода. Чтобы рассчитать дату родов по сроку последней менструации, от даты первого дня ее отсчитывают назад три календарных месяца и к полученной дате прибавляют 7 дней. А чтобы получить определенную дату родов по сроку первого шевеления плода (что наблюдается в 20 недель беременности у первобеременных и в 17-18 недель у повторнобеременных), к дате первого шевеления прибавляют 5 календарных месяцев (или 5,5 акушерских).

Для определения ориентировочного срока беременности в последние ее месяцы можно пользоваться формулами, предложенными Скульским и Жорданиа.

Формула Скульского: Х = (L х 2) – 5 / 5, где Х – искомый срок беременности (в лунных месяцах); L – длина плода в матке, измеренная тазомером; 2 – коэффициент удвоения для определения длины плода; 5 – в числителе – толщина стенок матки, в знаменателе – цифра, на которую по формуле (Гаазе) умножают число месяцев для получения длины плода.

Формула Жорданиа: Х = L + C, где Х – искомый срок беременности; L – длина плода в матке, измеренная тазомером, С – лобно-затылочный размер головки в см, измеренный тазомером.

Для определения срока беременности можно ориентироваться на увеличение по мере ее развития размеров матки. К концу первого акушерского месяца (4 недели беременности) матка достигает размеров куриного яйца; 2-го (8 нед.) – гусиного яйца; 3-го (12 нед.) – головки новорожденного; 4-го (16 нед.) – дно матки располагается на средине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза); 5-го (20 нед.) – на 2 поперечных пальца ниже пупка; 6-го (24 нед.) – на уровне пупка; 7-го (28 нед.) – на 2-3 пальца выше пупка; 8-го (32 нед.) – посередине между пупком и мечевидным отростком, окружность живота на уровне пупка равна 80-85 см; 9-го (36 нед.) – дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, окружность живота на уровне сглаженного пупка – 90 см; в конце 10-го (40 нед.) – дно матки опускается до уровня, на котором она находилась в конце 8-го месяца (32 нед.), т.е. до средины расстояния между пупком и мочевидным отростком, пупок выпячивается, окружность живота 95-98 см, головка опускается, количество околоплодных вод уменьшается.

Срок беременности можно установить, измеряя длину плода тазомером (от нижнего полюса головки до дна матки). Полученную величину умножают на 2, отнимают 2-3 см, делят на 5 и получают срок беременности (в первые 5 акушерских месяцев беременности длина плода соответствует величине числа месяцев беременности в квадрате, в срок 6 мес. и больше – произведению числа месяцев беременности на 5).

Ультразвуковой метод измерений, особенно в динамике, позволяет получить более точные данные.

Массу внутриутробного плода ориентировочно вычисляют на основании данных о величине окружности живота (ОЖ) и высоты стояния дна матки (ВДМ) – обычным перемножением (результат в граммах) или по формулам:

Бубличенко Х = 1/20 веса матери

Якубовой: Х = Ж – С/ 4;

Жорданиа-Лебедева: Х = Ж х С;

Стройковой: Х = (В: И – (Ж х С)/ 2

Бабадаглы: Х = Ж х (С – Т)/ 2

где Х – масса тела плода; Ж – окружность живота, см; С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, см; В – масса тела женщины, кг; И – индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг – 16; 54-56 кг – 17; 57-62 кг – 18; 63-65 кг – 19; 66-73 кг – 20; 74-81 кг – 21; 82 кг и более – 22).