Эндокринная система.

Обмен веществ. Изменения в нейрогуморальной системе влекут за собой изменения деятельности всех органов и систем организма беременной. естественно, что это должно найти отражение в основном проявлении жизненных процессов – в обмене веществ.

Обмен веществ происходит у беременных под знаком повышения ферментативных процессов и понижения окислительных. Для беременности характерно преобладание процессов ассимиляции (накопления); одновременно увеличивается количество продуктов диссимиляции (шлаки) – углекислоты, азотистых соединений и др.

Белковый (азотистый) обмен во время беременности понижается. Образуется значительное количество промежуточных продуктов, которые, накапливаясь, становятся для организма беременной «ядовитыми», что нередко бывает причиной различных диспептических явлений. В первой половине беременности поступающие с пищей белки идут в основном на построение собственных белков беременной, во второй же половине – на построение тканей плода. Часть белков накапливается в организме. Этот избыток впоследствии покрывает расход белков при родах и первое время лактации.

Замедлен у беременных и жировой (липидный) обмен. Отмечается повышенное отложение жира в надпочечниках, плаценте, в молочных железах. Увеличивается содержание жира в крови. Расщепление жира в организме происходит медленно, проходя ряд промежуточных стадий. При нарушении обмена жиров наблюдается накопление продуктов неполного их расщепления и появление их в моче (ацетон).

Углеводный обмен значительно повышается. Все виды сахара легко усваиваются организмом беременной и отлагаются в виде гликогена в печени и мышцах, а также в отпадающей оболочке и плаценте, откуда переходят к плоду. Благодаря повышенной проницаемости почечного эпителия во время беременности сахар нередко выделяется в незначительном количестве с мочой. Эта физиологическая глюкозурия является скоропроходящей; наблюдается у 10% беременных.

Накопление в организме беременной продуктов неполного сгорания белков, жиров и углеводов, а также задержка углекислоты приводят к нарушению кислотно-щелочного равновесия. Возникающий при этом, так называемый, физиологический ацидоз тканей влечет за собой нарушение водного обмена.

Водный обмен изменяется во время беременности еще и потому, что беременная пьет гораздо больше жидкости, чем до беременности. Это объясняется повышенной потребностью в воде со стороны как растущего плода, так и организма матери, органы и ткани которой имеют в это время выраженную наклонность в задержке воды и к образованию отеков. При достаточной интенсивности водного обмена отеки отсутствуют или выражены очень слабо, главным образом на передней поверхности голеней, лодыжек и нижней части передней брюшной стенки. Водный обмен связан с функцией задней доли гипофиза и щитовидной железы.

В тесной связи с водным обменом находится и минеральный обмен, т.е. обмен солей кальция, калия, фосфора, натрия, магния, железа. Эти соли нужны и матери, и плоду.

Соли кальция накапливаются в плаценте и в материнских тканях. В частности, они накапливаются иногда в значительном количестве на внутренней поверхности черепных костей, где образуют пуэрперальные остеофиты. При недостатке солей кальция, необходимых для строения скелета плода, образуется кальциевый дефицит – на плод расходуется кальций из костей матери; у беременной наблюдается кальциевое голодание, что проявляется в виде кариеса зубов, ломкости ногтей. В более тяжелых случаях недостаток кальциевых солей может привести к обезыствлению костей и, связанному с этим, размягчению и ломкости их (начальные стадии остеомаляции). Пониженное количество солей кальция в организме беременной ведет к повышению нервной возбудимости – спазмофилии, судорожным сокращениям икроножных мышц.

Обмен солей фосфора происходит в сторону задержки его в организме беременной. Он используется, главным образом, на построение костей и нервной системы плода.

Обмен солей калия во время беременности также происходит в сторону задержки его в организме; накопление хлоридов в организме влечет за собой задержку воды (отеки), понижение водного обмена в свою очередь имеет своим непосредственным результатом задержку хлоридов.

Соли железа играют весьма значительную роль в построении крови плода. Плод накапливает эти соли в своих органах, главным образом в печени и селезенке. Уменьшение количества железа, вводимого с пищей матери ведет к использованию плодом запасов последнего у матери; у которой в подобных случаях может возникнуть гипохромная анемия. Дальнейшее понижение содержания железа может привести к преждевременному прерыванию беременности и смерти плода.

Газообмен. Основное значение в газообмене имеет обмен кислорода. Потребность развивающегося плода в кислороде очень велика. Она обеспечивается особым строением плаценты, ее большой дыхательной поверхностью, обилием эритроцитов в крови плода и другими приспособительными механизмами. Наблюдающийся во второй половине беременности тесный контакт в плаценте между кровью плода и матери в основном обеспечивает обмен кислорода и удовлетворяет потребности в нем плода. Кроме того, значительная часть кислорода, поступающая с кровью матери, поглощается плацентой и маткой. Наконец, описанные выше изменения в обмене веществ, связанные с беременностью, вызывают повышенную потребность в кислороде со стороны органов и тканей материнского организма.

Обмен витаминов. Для нормального течения беременности и правильного развития плода необходимо большое количество витаминов, особенно витаминов А, В, С, Д, Е.

Обычно количество витаминов в организме беременной уменьшается. Для поддержания витаминного обмена на должном уровне необходимо вводить их или в значительном количество с пищей, или в виде специальных препаратов. Недостаток витаминов (гипоавитаминоз, а тем более авитаминоз) может вести к нарушению течения беременности и быть причиной развития токсикозов беременности, преждевременного прерывания беременности, кровотечения в родах и т. д. Кроме того, дети, родившиеся у матерей, страдавших во время беременности гипоавитаминозом, менее устойчивы к внешним воздействиям и чаще заболевают рахитом.

Кожа. Изменения кожи, помимо усиления пигментации вокруг сосков, по белой линии живота, на наружных половых органах, а также на лице, проявляется и образованием рубцов (полос) беременности. В основе их лежит расхождение волокон глубоких слоев кожи с кровоизлияниями в них и последующим разрастанием соединительной ткани. Рубцы располагаются обычно концентрически по отношению к пупку, на передней стенке, а также на молочных железах и бедрах. После родов они постепенно теряют свой обычный цвет; кожа белеет и становится морщинистой. При обильном развитии этих рубцов кожа живота становится дряблой и пестрой, приобретает мраморный вид.

Характерные изменения пупка. Его втянутость, характерная для небеременного состояния, постепенно начинает сглаживаться, и к концу 8-го месяца беременности пупок постепенно становится плоским, сглаженным. В дальнейшем он постепенно поднимается над поверхностью кожи живота и к концу беременности отчетливо выпячивается наружу.

На ранней стадии беременности параллельно с увеличением размеров гипофиза происходит интенсификация гистологической перестройки аденогипофиза. В первые 3 мес. увеличивается количество и размеры базофильных клеток, секретирующих в основном лютропин, а с 3-го месяца – нарастает число ацидофильных клеток, так называемых клеток беременности, продуцирующих пролактин.

Гиперфункция надпочечников, щитовидной железы и соматропные эффекты при беременности обусловлены действием гормонов плацентарного происхождения, которые по своей химической структуре и иммунологическим свойствам чрезвычайно трудно отличить от гипофизарных.

Единственным гормоном гипофиза, секреция которого прогрессивно увеличивается на протяжении всей беременности, является пролактин, подготавливающий молочные железы к лактации. Лактация во время беременности не наступает из-за блокирующего действия больших концентраций стероидных гормонов плаценты, которые в свою очередь стимулируют синтез пролактина. К числу других важных физиологических эффектов пролактина относят стимуляцию эритропоэза, контроль обмена углеводов и регуляцию потребления кальция.

С наступлением беременности изменения происходят во всех органах и системах, особенно в системе желез внутренней секреции. Если происходит оплодотворение, желтое тело развивается и продолжает функционировать в первые месяцы беременности. Кроме этого, постепенно формируется плацента, обладающая выраженной гормональной деятельностью. Децидуальная оболочка также обладает гормонопродуцирующими свойствами.

Яичники выделяют эстрогенный гормон (фолликулин) и прогестерон, а плацента выделяет, кроме того, гормоны, идентичные предыдущим, и хоринический гонадотропин.

Наряду с этим, благодаря изменениям в образовании плодовых гормонов, происходит перестройка всех желез внутренней секреции женщины.

Фолликулин и прогестерон играют существенную роль в физиологии беременности. В этом отношении особого внимания заслуживает прогестерон или еще его называют «гормоном беременности». Он способствует развитию отторгающейся слизистой оболочки, гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных волокон матки и связанному с этим увеличению матки, снижает сократительную ее способность, что необходимо для сохранения и развития беременности. Кроме того, гормон желтого тела обезвреживает ядовитые продукты обмена веществ в материнском организме. Важна также в физиологии беременности и родов роль релаксина. Он выделяется желтым телом и обладает свойствами повышать растяжимость связок (особенно таза).

В течение беременности не в меньшей степени выявляется и роль фолликулина, стимулирующего, наряду с прогестероном, рост матки и молочных желез. В конце беременности фолликулину принадлежит определенная роль в вызывании родовой деятельности: он способствует повышению возбудимости мышц матки и ее чувствительности к веществам, приводящим к ее сокращениям.

Особенно заметные изменения, морфологические и функциональные, происходят в гипофизе. Передняя его доля увеличивается почти в 3 раза, вес ее составляет 1 г. Происходит это главным образом за счет основных клеток передней его доли, превращающихся в большие прозрачные так называемые клетки беременности. Остальные клетки передней доли – ацидофилы и базофилы – не претерпевают заметных изменений.

В первые 10-12 недель беременности для ее развития очень важное значение имеют яичники. Желтое тело беременности развивается из менструального желтого тела, благодаря лютэотропному эффекту секретируемого трофобластом хорионического гонадотропина. Желтое тело беерменности изучено детально. Оно продуцирует значительное количество прогестерона, эстрогенов и другие стероидные гормоны. Максимальная активность желтого тела наблюдается на 4-5 неделе беремнности, затем, начиная с 10 недели, активность его снижается, поскольку основное количество стероидных гормонов к этому времени продуцируется фетоплацентарным комплексом. Удаление яичников при сроке беременности более 15 недель не приводит к нарушению развития беременности.

Выраженная гипертрофия передней доли гипофиза находится в полном соответствии со значительным усилением ее функции.

Большое значение имеет выделение гипофизом, кроме проланов, ряда других гормонов, проявляющих свое действие во время беременности, родов и послеродовом периоде: лактогенный гормон, усиливающий функцию желез, питуитрин (гормон задней доли гипофиза), обладающий рядом свойств; особого внимания заслуживают некоторые его функции: окситоцин – повышающий сократительную деятельность гладкой мускулатуры, особенно матки и вазопрессин – повышающий кровяное давление. Питуитрин оказывает, кроме того, влияние на характер и интенсивность обмена веществ у беременных.

Нейрогормоны гипоталамуса – окситоцин, вазопрессин – накапливаются в задней доле гипофиза. Оба гормона играют весьма важную роль: вазопрессин – при беременности, окситоцин – в родах и в послеродовый период. Известно, что вазопрессин влияет на секрецию кортикотропина и активирует функцию гипоталамуса плода. Окситоцин оказывает выраженное действие на сократительную активность миометрия и стимулирует клетки молочной железы, что широко используется в акушерской практике.

Гипофиз выделяет также меланоформин – гормон, вызывающий физиологическую пигментацию у беременных на наружных половых частях, на белой линии живота, на околососковых кружках, на лице и т.д. Усиление функциональной деятельности гипофиза оказывает слабо выраженные признаки акромегалии, нередко наблюдаемые у беременных и сказывающиеся в огрубении черт лица.

Существенные изменения наблюдаются в щитовидной железе, которая во время беременности заметно увеличивается, а функция ее, как правило, повышается. Тироксин и трийодтиронин поддерживают оптимальный уровень тканевого обмена в условиях активации метаболизма матери и плода. Секреция тиреоидных гормонов увеличивается в результате стимулирующего воздействия эстрогенов, прогестерона и хориального гонадотропина.

Изменение функции щитовидной железы у разных женщин проявляется неодинаково. Об этом свидетельствует различное течение заболеваний у женщин, у которых до беременности была нарушена функция щитовидной железы: в одних случаях наблюдается ухудшение, иногда же беременность не вносит в течение заболевания заметных изменений.

Во время беременности кора надпочечников компенсаторно гипертрофируется, что сопровождается выраженными функциональными изменениями. В значительной мере увеличивается синтез глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Количество синтезирующихся во время беременности андрогенов также возрастает.

Молочные железы: величина, форма, консистенция, болезненность; состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие и характер отделяемого (молозиво, молоко).

С самого начала беременности молочные железы начинают увеличиваться в объеме за счет гипертрофии как паренхимы, так и жировой клетчатки. У большинства женщин уже в начале беременности из сосков молочных желез может быть выдавлена капелька прозрачной, слегка опалесцирующей жидкости – молозива – продукта жизнедеятельности эпителия железистых ходов.

В период биологической подготовки организма к родам значительно меняются гормональные и биохимические взаимоотношения как в организме плода и матери, так и непосредственно в репродуктивной системе. Начало «подготовительного периода» к родам совпадает с началом деятельности эпифизарно-гипоталамо-гипофизарной системы плода, активно стимулирующий его рост и функцию надпочечников. При этом происходит выброс синтезируемого в организме плода кортикотропина, стимулирующего в плаценте переход II-дезоксикортизона в кортизол. Повышение уровня кортизола сопровождается стимуляцией синтеза предшественников эстрогенов, усилением процессов метаболизма прогестерона с существенным снижением действия прогестеронового блока и возрастанием потенциала возбудимости миометрия. Другим фактором, стимулирующим сократительную активность матки является окситоцин, продуцируемый в организме матери и плода и обеспечивающий выделение простагландинов за счет ишемии миометрия и освобождения кальция из клеток. Третьим индуктором родов являются простагландины. Они ингибируют задержку кальция в клетке, освобождение которого сопровождается сокращением миометрия.

В поджелудочной железе при беременности установлена гипертрофия и гиперплазия базальных инсулоцитов (β-клеток) панкреотических островков, что сопровождается гиперинсулинемией, начиная со II триместра беременности. Повышение продукции инсулина необходимо для поддержания нормального уровня глюкозы в крови беременной в условиях выраженной интенсификации углеводного обмена в связи с постоянно растущими энергетическими потребностями плода. Установлено также, что эстрогены повышают тканевую инсулиноустойчивость, а в плаценте обнаружены ферменты, вызывающие деструкцию, циркулирующего в крови инсулина. Это также стимулирует продукцию инсулина поджелудочной железой для поддержания углеводного гемостаза.

Плацента является новой железой внутренней секреции, функционирующей во время беременности. Как эндокринный орган плацента функционирует в рамках материнско-плацентарно-плодового единства, являясь главным каналом двусторонней гуморальной связи матери и плода. Она получает и перерабатывает предшественники гормонов как из материнского кровотока, так из хорион-эмбрионального кровообращения, а затем распределяет синтезированные гормоны в системе мать-плод. Местом продукции плацентарных гормонов являются синцитио- и цитотрофобласт, а также децидуальная ткань.

В плаценте синтезируются около 10 гормонов белковой природы, наибольшее значение из них имеют хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин. Из гормонов стероидной структуры синтезируются гестогены и эстрогены.

Основная биологическая роль плацентарного лактогена заключается в регуляции углеводного и липидного обмена, усилении синтеза белка в организме плода, отчего зависит в определенной мере масса плода. Плацентарный пролактин играет определенную роль в продукции легочного сурфрактанта и фетоплацентарной осморегуляции.

Прогестерон участвует в имплантации оплодотворенной яйцеклетки, подавляет сокращение матки и поддерживает тонус истмико-цервикального отдела, стимулирует рост матки и сосудов при беременности, оказывает иммуносупрессивное действие, влияет на чувствительность дыхательного центра и др.

Эстрогены воздействуют на обменные процессы и рост матки, вызывая гиперплазию и гипертрофию эндо- и миометрия, активно регулируют маточно-плацентарное кровообращение, влияют на электролитный тканевой обмен, повышают активность ряда ферментов и принимают активное участие в развитии родов.

Простагландины не относятся к истинным гормонам, поскольку не выделяются железами внутренней секреции, но оказывают действие почти на все звенья репродуктивной системы, в том числе на активность сперматозоидов в шеечной слизи, стероидогенез в яичниках их передвижение, на функциональную активность яйцеклетки ее имплантацию, течение беременности и родов, лактацию. Эндогенные простагландины синтезируются практически во всех тканях, но наиболее интенсивный биосинтез их происходит в тканях половых органов.

Нервная система: психика, органы чувств (характеристику нарушений приводят при наличии жалоб). Дермографизм, сухожильные, зрачковые рефлексы.

Изменения в нервной системе наиболее отчетливо обнаруживается в различного рода вегетативных расстройствах, обычно слабо выраженных при физиологическом течении беременности. Так, в первые месяцы беременности нередко наблюдается тошнота или даже рвота натощак, слюнотечение, извращение вкуса (вкусовые прихоти, отвращения к некоторым пищевым продуктам) и др. К этим изменениям относятся также диспептические явления, выражающиеся в болях, возникающих в различных отделах организма: головные боли (мигрень), боли в области сердца, в кишечнике, в мочеточниках и т. д. Нередко наблюдаются и противоположные состояния – атонические состояния в мочевой системе (из них, особого внимания заслуживает расслабление и расширение мочеточников, предрасполагающие к пиэлиту), а также гладкой мускулатуры кишечника, что влечет за собой упорные запоры.

Иногда наблюдается повышенная раздражительность беременной, легкая ранимость ее психики, повышенная реактивность на иногда сравнительно невинные внешние раздражения.

Основную роль во всех этих явлениях играет характер протекающих в коре головного мозга процессов возбуждения и торможения, их взаимосвязь, что оказывает огромное влияние на характер течения физиологических процессов. В различные периоды беременности преобладают то процессы торможения, то процессы возбуждения, что накладывает отпечаток на весь период гестации.

Органы дыхания. Дыхание свободное, затруднено. Число дыхательных движений в минуту, глубина и тип дыхания (грудной или брюшной), перкуссия легких – сравнительное исследование перкуторного звука сверху вниз по среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям справа и слева, границы легких, подвижность их краев. Аускультация.

Для удовлетворения увеличивающихся во время беременности метаболических потребностей материнского организма и растущего плода система дыхания беременной претерпевает ряд морфофункциональных иприспособительных изменений, которые вместе со сдвигами в системе крови и сердечно-сосудистой системе обеспечивают адекватный газообмен в соответствии с потребностями организма. Для беременных характерна гипервентиляция, которая обеспечивается несколькими процессами.

Рентгенологическими исследованиями установлено, что к концу беременности купол диафрагмы поднимается в среднем на 4 см за счет увеличения размеров матки в брюшной полости, но несмотря на это, экскурсия диафрагмы увеличивается в среднем на 1-1,4 см в результате расширения грудной клетки, окружность которой увеличивается на 5-6 см за счет перемещения в более горизонтальное положение. Определенные изменения грудной клетки и диафрагмы обуславливают изменения у беременных вида дыхания, которое становится преимущественно диафрагмальным.

Основные механизмы, обеспечивающие дыхательный обмен, - это вентиляция легких, гемоперфузия и диффузия газов. Жизненная емкость легких не изменяется при беременности, но дыхательный объем – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании – прогрессивно увеличивается, начиная с 12 недели беременности до родоразрешения, примерно на 40% (100-200 мл) за счет уменьшения резервных объемов вдоха и выдоха. Остаточная емкость легких уменьшается при беременности на 20% в результате компрессионного ателектаза при смещении диафрагмы кверху. Благодаря этому, разведение вдыхаемого воздуха осуществляется в меньшем количестве альвеолярного воздуха, и тем самым создаются лучшие условия для газообмена.

Сердечно-сосудистая система. Пульс, его частота, ритм, наполнение, напряжение. Артериальное давление на правой и левой руке. Перкуторно граница сердца. Сердечный толчок, локализация, характер. Аускультация – тоны у верхушки, на основании сердца, крупных сосудах. Вены – расширения, уплотнения, локализация изменений. Группа крови и резус-принадлежность. При резус-отрицательном типе крови у роженицы необходимо отметить титр антирезус антител, резус принадлежности мужа и его группа крови.

Значение морфофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы и гемодинамики при беременности имеет первостепенное значение для правильного толкования механизмов многочисленных нарушений кровообращения у беременных и их адекватного лечения.

Большое влияние на гемодинамику при беременности оказывает развитие маточно-плацентарного кровообращения вновь образованной (параллельно другим сосудистым кругам кровообращения), прогрессивно растущей сосудистой сети с большим потоком крови и малым сосудистым сопротивлением. Наряду с этим, значительно увеличивается сосудистая сеть матки и молочных желез. Возросшая, таким образом, емкость сосудов компенсируется выраженным увеличением объема крови и объемной скорости сердца, что позволяет стабилизировать системную гемодинамику, но повышает нагрузку на сердце.

Размеры сердца также увеличиваются во время беременности. Рентгенологическими исследованиями установлено, что во время беременности сердце перемещается в лежачее положение с поворотом вперед по своей оси. Эти позиционные изменения – следствие перемещения кверху диафрагмы и увеличения массы сердца. Дальнейшая эволюция изменений положения сердца зависит от размеров, положения плода, количества околоплодных вод, конфигурации грудной клетки.

Исследования регионарных потоков крови показали, что кровь увеличенного минутного объема сердца распределяется преимущественно в маточно-плацентарном комплексе, кишечнике – для обеспечения оптимальных условий пищеварения в условиях увеличенной нагрузки, а также в почках и коже – органах, обеспечивающих выделение продуктов катаболизма и избыточного тепла.

Система пищеварения. Ротовая полость. Акт глотания. Прохождение пищи по пищеводу (аппетит, тошноты, рвоты, отрыжка). Тонус брюшной стенки, напряжение мышц, болезненность. Нижний край печени перкуторно и пальпаторно. Пальпация области желчного пузыря, селезенки и отделов кишечника.

Развитие беременности сопровождается повышением расхода энергии и пластических материалов, что в свою очередь определяет увеличение потребления пищи и повышение функциональной активности пищеварительной системы. У большей половины беременных отмечается усиление аппетита. Но естественная для беременных склонность к усиленному питанию несколько сдерживается сокращением физической нагрузки и медицинскими рекомендациями.

При беременности часто наблюдается гиперемия и отек десен, что обусловлено биохимическими сдвигами в основном веществе соединительной ткани, связанными с избытком эстрогенов. Изжога, часто наблюдаемая у беременных, обусловлена снижением тонуса кардиального отдела желудка. Моторика желудка у беременных также снижена, что объясняется понижением тонуса мускулатуры всего пищеварительного канала и изменением положения желудка, который смещается дном матки вверх.

Отмечается также снижение моторики тонкой кишки, но одновременно максимально активируются процессы пристеночного пищеварения и всасывания.

Функциональная активность толстой кишки также изменяется во время беременности: замедляется эвакуация ее содержимого в связи с понижением тонуса, перистальтики и сдавливанием сигмовидной ободочной кишки растущей маткой и плодом. Параллельно уменьшается всасывание воды и натрия. Эти факторы объясняют обычный запор у беременной.

Органы мочевыделения. Мочеиспускание (частота, болезненность, свободное или затрудненное). Расстройство мочеиспускания, особенности во время беременности, суточный диурез, исследование области почек, симптом Пастернацкого.

Средняя клубочковая фильтрация уже в начале II триместра беременности на 60% выше, чем у небеременных. Повышение клубочковой фильтрации, более значительное по сравнению с увеличением гемоперфузии почек, связано с увеличением тонуса клубочковых отводящих артерий в результате повышения секреции ренина юкстагломерулярным комплексом. Избыточное количество эстрогенов увеличивает задержку воды и нария при непосредственном влиянии на почечные канальцы, а прогестерон, как антагонист альдостерона, усиливает выведение натрия.

Кроме основной своей функции – выведения продуктов обмена веществ – почки принимают участие в синтезе ренина, эритропоэтина и ряда депрессорных веществ липидной природы.