Приложение 2. Формы актов
АКТ о недостойном поведении пассажира
«__» __________ 20__ г.
Поезд № _____________________________ЭВС №_______________________ Сообщение__________________________________________________________ Пункт и дорога формирования _________________________________________ Начальник поезда ____________________________________________________ Мы, нижеподписавшиеся ______________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
составили настоящий акт в том, что из вагона № ___________________________ составили настоящий акт в том, что из вагона № ___________________________ из поезда удален пассажир _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________ следовавший до станции __________________________, находившийся в нетрезвом состоянии и своим недостойным поведением, нецензурной бранью и другими действиями оскорблявший окружающих пассажиров. Гражданин ______________________________ передан работникам полиции (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________ (звания, фамилии, имена, отчества) ___________________________________________________________________ копия акта вручена работнику полиции ___________________________________ ____________________________________________________________________ (звание, фамилия, имя, отчество, подпись)
Подписи: Начальник поезда____________________________________________________ Бортинженер________________________________________________________ Работники поезда ____________________________________________________ ___________________________________________________________________ Свидетели пассажиры ________________________________________________ (их адреса) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
АКТ о передаче больного пассажира работникам медпункта станции
«__» __________ 20__ г.
Поезд № _____________________________ЭВС №________________________ Сообщение__________________________________________________________ Пункт и дорога формирования _________________________________________ Начальник поезда ____________________________________________________ Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ составили настоящий акт в том, что из вагона № _________________________ на станции ________________ снят больной пассажир ____________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) и передан работникам медпункта станции ______________________________ по подозрению на ___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ручная кладь больного передана по описи ______________________________ (фамилия, имя, отчество должностного лица) копия акта вручена врачу (фельдшеру) станции__________________________ ___________________________________________________________________ (ф.и.о. медработника)
Подписи: Начальник поезда____________________________________________________ Бортинженер________________________________________________________ Работники поезда ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Врач (фельдшер)_____________________________________________________
АКТ о наличии пассажиров с билетами на одинаковые места
«__» __________ 20__ г.
Поезд № _____________________________ЭВС №________________________ Сообщение__________________________________________________________ Пункт и дорога формирования _________________________________________ Начальник поезда ____________________________________________________ Проводники пассажирских вагонов _____________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ При посадке пассажиров на станции ____________________ ж.д. обнаружены пассажиры с билетами на одинаковые места («двойки»):
Примечания: (при необходимости) ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Подписи: Начальник поезда_____________________________________________________ Бортинженер_________________________________________________________ Проводники пассажирских вагонов_______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
АКТ о недостойном поведении пассажира
«__» __________ 20__ г.
Поезд № _____________________________ЭВС №___________________________ Сообщение___________________________________________________________ Пункт и дорога формирования ____________________________________________ Начальник поезда _____________________________________________________ Мы, нижеподписавшиеся _______________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности) ____________________________________________________________________ составили настоящий акт в том, что из вагона № ___________________________ из поезда удален пассажир _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________ следовавший до станции __________________________, находившийся в нетрезвом состоянии и своим недостойным поведением, нецензурной бранью и другими действиями оскорблявший окружающих пассажиров. Гражданин ______________________________ передан работникам полиции (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________ (звания, фамилии, имена, отчества) ___________________________________________________________________ копия акта вручена работнику полиции ___________________________________ ____________________________________________________________________ (звание, фамилия, имя, отчество, подпись)
Подписи: Начальник поезда_____________________________________________________ Бортинженер________________________________________________________ Работника поезда ______________________________________________________ _____________________________________________________________________ Свидетели пассажиры __________________________________________________ (их адреса) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
АКТ о забытых вещах пассажира в вагоне
«__» __________ 20__ г.
Поезд № _____________________________ЭВС №___________________________ Сообщение___________________________________________________________ Пункт и дорога формирования ___________________________________________ Начальник поезда ______________________________________________________ Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности) _____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ составили настоящий акт в том, что пассажиром ____________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество если известно) следовавшим в вагоне № _____ место № ____ при высадке на станции __________ _____________________________________________________________________ забыты ______________________________________________________________ (подробное описание забытых вещей) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Указанные вещи сданы в камеру забытых вещей станции (вокзала)_____________ ____________________________________________________________________ по квитанции № ______________________________________________________
Подписи: Начальник поезда_____________________________________________________ Бортинженер_________________________________________________________ Проводники пассажирских вагонов_______________________________________ _____________________________________________________________________ __________________________________/-__________________________________
Вещи и копию акта получил работник вокзала/станции ____________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись)
АКТ о нахождении работника в нетрезвом виде
«__» __________ 20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся ________________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ составили настоящий акт о том, что работник _______________________________ ____________________________________________________________________ (название организации, фамилия, имя, отчество и должность нарушителя) ____________________________________________________________________ в _____ часов _____ минут находился на рабочем месте в нетрезвом виде, что выражалось: ____________________________________________________________________ (описать признаки опьянения) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Пройти медицинское освидетельствование у врача-нарколога _________________ _____________________________________________________________________ (отказался, согласился, название организации прохождения освидетельствования) От работы был отстранен.
Подписи: __________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества, должности, подписи) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Объяснение нарушителя: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность, подпись нарушителя)
АКТ о несчастном случае с пассажиром
1. Акт составлен в ______ч____число__________________месяц______________г. Место составления акта: _________________________________________________ 2. Вид транспорта: железнодорожный транспорт 3. Наименование перевозчика: ОАО «РЖД» 4. Гр.____________________________________________________________________ (Ф.И.О. пострадавшего пассажира) являясь пассажиром поезда №______сообщения_____________________________ следовал(а) в вагоне №_________, регистрационный номер вагона_____________, заводской номер вагона________по ж.д. билету серия ____№__________________ «_____»________20______г. в ____ч____мин. (время происшествия) получил(а) травму (погиб), пострадало имущество на станции (в поезде): (необходимое подчеркнуть) ______________________________________________________________________ (наименование станции, участка) при следующих обстоятельствах: _________________________________________ ______________________________________________________________________ (во время следования поезда, ______________________________________________________________________ при посадке в вагон поезда, ______________________________________________________________________ при выходе из вагона поезда) 5. Характер вреда, причиненного пассажиру:________________________________ ______________________________________________________________________ (характер полученных травм, перечень пострадавшего имущества и др.) 6. Расследование обстоятельств несчастного случая велось ____________________ ______________________________________________________________________ (наименование следственного органа) 7. Кем оказана первая медицинская помощь и куда направлен пострадавший пассажир______________________________________________________________ (в т.ч. наименование медицинского учреждения и его адрес) _____________________________________________________________________ 8. Свидетели происшествия_______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (Ф.И.О., контактные данные) М.П.
__________________________________________ ____________________ Фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного лица Подпись уполномоченного лица
|
