Анализ полезности затрат и оправданности риска.

Требования прямого сопоставления гетерогенных (разнородных) по эффектам медицинских программ логически предполагают другой уровень стоимостного анализа полезности затрат. Оценка результатов в этом анализе всегда производится по критериям здоровья, и результаты переводятся в денежное выражение. Вокруг оценки медицинского эффекта с позиции социально-экономической выгоды (выигрыша) или социальной пользы на страницах медицинской периодики ведутся почти 30-летние дискуссии. Многие возражения против использования стоимостного подхода сводятся к недопустимости калькуляции жизни и здоровья человека.

Безусловно, определение стоимостного интереса путём анализа полезности с оценкой размера социально-экономического вклада здравоохранения или предотвращённого ущерба вследствие определённых мед. мероприятий, должно подкрепляться обоснованием оптимальных вариантов медико-санитарной стратегии в том или ином конкретном случае. В связи, с чем данный метод привлекается в качестве «вспомогательного инструмента», позволяющий определить порядок величин (предпочтений).

Другими словами, замысел оценки полезности в здравоохранении, не только в получении точно измеренного эффекта, но и в выявлении, с его помощью наиболее эффективного варианта действий или как было отмечено выше, установить порядок величин.

Именно для этой цели привлекается теория «оценки экономического потенциала человека» или стоимости, которую приносит (или может принести) труд человека.

Анализ полезности затрат является микроструктурным инструментом и нацелен на освещение следующих вопросов: насколько оправданно таким образом или иное направление достижения намеченных целей в обеспечении абсолютной общественной пользы; какой из альтернативных вариантов мед. обслуживания или его совершенствования обеспечит максимум "общей чистой выгоды" (абсолютного эффекта).

Проблемы анализа полезности обусловлены в основном недостатками методологического построения аналитического аппарата методов стоимостной оценки. Основа методики (баланс затрат и результатов) не позволяет выйти за рамки анализа "частных" вопросов. Поскольку анализ не улавливает изменений стоимости во времени, динамики медико-демографических процессов, количество и перечень факторов, обеспечивающих мед. деятельность и др. В связи с чем анализ рекомендуют использовать при определении приоритетов среди альтернативных направлений мед. деятельности или размера социальных фондов, необходимых для снижения частоты определенного заболевания, не являющегося значительной причиной инвалидности или смертности.

При оценке абсолютной социально-экономической эффективности необходимо учитывать не только прямо, но и косвенно полезные эффекты, сопоставляемые между собой затраты и результаты должны быть соотнесены во времени.

Нецелесообразно применять анализ полезности затрат на макроэкономическом уровне без использования дополнительных методов чувствительных к оценке проблем здравоохранения как сложной динамической системы, имеющий взаимосвязи с другими социальными и экономическими системами. Поверхностное отношение к этим взаимосвязям может спровоцировать серьезные макросоциальные и экономические последствия.

Иллюстрацией проблемы могут стать программы ликвидации малярии, снижения младенческой смертности в ряде развивающихся стран, способствовавшие увеличению прироста населения, который вызвал продовольственные проблемы и др.

В круг нерешенных вопросов методологического порядка включают недоработку концепции затраты – польза, поскольку не всегда ясно, что именно отнести к затратам, а что к пользе. Трудным остается вопрос о факторе дисконтирования в оценке затрат и результатов во времени, преимущество одних видов затрат и результатов по отношению к другим. Нерешенным остается вопрос научного обоснования адекватности измерителя полезности в зависимости от основной цели ранжирования медицинских объектов. Так в качестве измерителей преимуществ альтернативных вариантов направления действий наиболее часто используют показатели типа окупаемости, такие, как абсолютная стоимость выгоды (выигрыша) и, по аналогии полезности затрат.

Простая формула расчета показателя окупаемости (иногда его называют абсолютной экономической эффективностью) такова:

АСП ³ (П₁+П₂+….Пн) - (З₁+З₂+….Зн).

Где;

АСП- абсолютная (чистая) стоимость пользы.

П- результат в деньгах;

З- стоимость затрат.

КСП =

Другой вариант заключается в определении относительного показателя:

SЗ

П

Где,

КСП - коэффициент стоимости пользы

З - стоимость затрат

П - результаты в деньгах.

Другим измерителем полезности является: относительная полезность (эффективность) (П-З)/З; "срок окупаемости" или время, необходимое на покрытие основных затрат. В оценке итогов при помощи последнего показателя не принимается во внимание ни изменение стоимости (инфляция) во времени, ни стоимость выигрыша "в период срока после "окупаемости". Срок окупаемости (t) определяется по формуле:

t = З/(n x T);

Где Т - время продукции определенных эффектов.

Расчет этого показателя поваляет лишь судить о времени "окупаемости" фактических затрат. Другой из этого рода измерителей "показатель относительного возврата" или сравнительной эффективности, когда подбирается такой коэффициент дисконтирования (К) стоимости результатов (учетная ставка), при котором они будут равны затратам (К х П=3), где 3 – показатель произведенных затрат. При больших коэффициентах дисконтирования для обеспечения достоверности в расчетах желательно использовать ПЭВМ.

Предпочтение в соизмерении затрат и результатов часто отдают показателю абсолютной (чистой) социальной пользы. При этом принимают во внимание целевую функцию инвестирований в здравоохранении (достижение максимальной социальной пользы).

Интересной является методологическая конструкция "готовность оплатить" (или увеличить затраты за дополнительные результаты), позволяющая обобщить индивидуальные оценки до уровня "готовность общества оплатить".

Довольно часто появляются рекомендации использования альтернативного варианта (лечения, организации труда и пр.) на основании его эффективности или экономичности без относительной оценки пользы и (или) затрат. Подобный подход, когда под вопросом находится целесообразность безусловно не оправдан, в условиях более чем ограниченных ресурсов, когда от общества требуют больших затрат без должной их отдачи. Очевидно, в определении очередности целей здравоохранения целесообразно учитывать полезность результатов для общественного здоровья на единицу денежных затрат. В этом основное сходство анализов эффективности затрат и полезности.

Стоимостный подход не только слабая, но и сильная методическая позиция, которая позволяет количественно описать связи между медицинскими мероприятиями и изменением здоровья, причем "простота" выражения лишает выводы двусмысленности.

Решения в здравоохранении основаны на оценке затрат ресурсов и результатов по отношению к конкретному направлений действий, однако эти решения не определяют само направление. Поэтому решение часто упрощают до условия, при котором достаточно, чтобы размер результатов соответствовал количеству затрат, в случае если результаты не соответствуют желаемому уровню, рассматриваемое направление действий отклоняется.

Традиционно сложилось мнение, что структура и размеры спроса в условиях рыночных взаимоотношений для отрасли здравоохранения, достаточно обоснованы самими пациентами, которые знают свои нужды. На данном фоне значение анализа полезности значительно меркнет, а основную задачу здравоохранения можно свести к удовлетворению потребностей на мед. услуги. Подобный упрощенный подход не отражает реального положения в сфере мед. обслуживания. По мнению D. Mooney. создание государственной системы здравоохранения в Великобритании в значительной мере было в значительной мере было индуцировано глубоким осмыслением факта невозможности регулирования потребности самим населением, которое, как показывает практика, часто ориентирует свои потребности в направлениях далеких от эффективного мед. обслуживания.

Таким образом, несмотря на ряд проблем теоретического и методологического характера, присущих анализу полезности (в том числе оценки косвенных затрат и результатов), он имеет бесспорное достоинство, суть которого заключена в возможности определить области и направления, в которых могут увеличиваться затраты ресурсов и результаты действий.

Поскольку анализ полезности является наиболее трудоемким, в сравнении с другими видами стоимостных анализов, то целесообразно приступать к его исполнению «заблаговременно» и в тех случаях, когда польза использования в процессе принятия решений очевидна.

Тесты на устойчивость выводов снизят риск принятия необоснованного решения вследствие недооценки (переоценки) экономических затрат, клинических и эпидемиологических аспектов и прочее, следствием чего может стать непринятие более эффективной альтернативы имеющимся вариантам действия, или наоборот необоснованный отказ от традиционного подхода.

В рассматриваемую систему методов анализа эффективности можно включить анализ оправданности риска. Проведение, которого требует составление перечня признаков за и против, затем оценить их по шкалам (вероятностным, временным и др.). Сравнение рядов итоговых показателей осуществляют без перевода их в денежное выражение. Соответственно гетерогенный баланс данных дает оценку степени риска в достижении желаемых результатов.

Кроме выше перечисленных методов анализа эффективности существуют так называемые альтернативные подходы.