КЛИНИКА ПСИХОРЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ

ГЛАВА 4

Известно, что психореактивные расстройства могут проявляться как в форме психозов, так и в виде непсихотических реакций. Последние абсолютно преобладают в детском и подростковом возрасте. Существует точка зрения (В.В.Ковалев, 1979, и др.), согласно которой психогенные реакции непсихотического уровня следует относить к «невротичес­ким». Это положение спорно, поскольку ставит знак равенства между психогенными реакциями и «неврозами», стирает грань между ними. Однако, если и нельзя говорить о жестких границах между этими психогенными расстройствами, то и пол­ностью сливать их нельзя, а следует рассматривать как относительно самостоятельные формы психо­генных заболеваний. Различия между ними, касаю­щиеся и механизмов развития болезни, и клиники, приведены в предыдущих главах. Чтобы подчер­кнуть легкость регистра непсихотических реактив­ных состояний, следует говорить о «невротическом уровне расстройств» (как альтернативе психотическому уровню), но не о «невротических расстройст­вах». Например, психогенная депрессия на невро­тическом уровне — это непсихотическое реактив­ное состояние, а «невротическая депрессия» — депрессия, связанная с какой-либо формой невроза. Это положение следует подчеркнуть как при­нципиальное.

Психогенные симптомокомплексы нозологичес­ки нейтральны, т.е. могут наблюдаться при разных психических заболеваниях (например, депрессия, бредовой и галлюцинаторный симптомы). Это 'об­стоятельство издавна вынуждало психиатров к оп­ределению специфической сущности психогенных реакций (реактивных состояний) и их отграниче­нию от других психических заболеваний. Наиболь­шее распространение при этом получила «триада Ясперса»:

• психогенные заболевания вызываются психи­ческой травмой;

• психическая травма находит отражение в содер­жании симптомов этих заболеваний;

• реактивные состояния заканчиваются при пре­кращении действия вызвавшей их причины.

Значение этой триады неоднозначно. С одной стороны, эта схема отражают самые общие призна­ки психогенных реакций и очень наглядна, с дру­гой — она не охватывает целиком всего понятия психогений. На практике каждый из этих призна­ков нуждается в уточнении. Как мы уже говорили, психическая травма — это главная, но не един­ственная причина психогенных расстройств. Она обычно действует в сложном комплексе других социально-психологических и биологических фак­торов, и в конечном счете основным из них оказы­вается не столько «объективная сила»,травмы сама по себе, сколько конкретный ребенок с его возрас­том, уровнем умственного развития, темперамента, эмоциональности, самооценки, с тем, как он осоз­нает травму, насколько она для него психологичес­ки значима.

Наличие второго признака «триады» позволило автору сформулировать положение о «психологи­чески понятных связях», отличающих психогенные реакции от больших психозов (например шизофре­нии). Однако, если речь идет о психогенном пси­хозе (псевдодеменция, ступор), то связь болезнен­ных переживаний с содержанием психической трав­мы можно обнаружить далеко не всегда.

Третий признак наиболее условен. Если реак­тивное состояние носит острый характер, то его окончание может в известной мере совпадать с прекращением действия травмы. Однако нередко, особенно при пролонгированном травматизировании, может происходить «отрыв» динамики болез­ненных расстройств от вызвавшей их причины. В этих случаях психогенные заболевания становятся как бы автономными, приобретают известную са­мостоятельность («саморазвитие» по О.В.Кербикову). Именно так формируются психогенные (пост­реактивные, по Н.И.Фелинской, 1968) развития личности. У подростков указанный «отрыв» проис­ходит далеко не всегда. Сложность патогенеза и многообразие клинических форм психореактивных состояний породили массу попыток сгруппировать их, основываясь на разных принципах.

Наибольшее распространение получила группи­ровка, в основу которой положен принцип остроты и интенсивности психогенной травмы (Г.Е.Сухаре­ва, 1959). 1-я группа — это острые аффективно-шоковые (и субшоковые) реакции, 2-я — подострые психогенные реакции, когда психическая трав­ма осознается, переживается и интеллектуально перерабатывается; реактивные состояния этой груп­пы обозначены как «истинные», «ядерные». Психо­генные расстройства 3-й группы возникают под влиянием «хронического» или повторяющегося травматизирования и сопряжены с последующим неправильным формированием личности ребенка.

Для понимания клиники и течения психореак­тивных расстройств было предложено много гипо­тез. Наиболее значимой из них представляется те­ория патогенеза этих состояний, изложенная А.Н.Бунеевым (1950). В сложной структуре реак­тивных состояний можно схематически выделить два механизма возникновения симптоматики. Один из них связан с непосредственным действием силь­ных аффектов на центральную нервную систему, а другой, более сложный, является результатом пси­хической личностной переработки травмирующего переживания или ситуации. Оба механизма дей­ствуют в единстве, но в одних случаях преобладает первый, в других — второй. Обращает на себя внимание то, что приведенная выше клиническая группировка реактивных состояний легко совмеща­ется с данной теорией патогенеза, хотя они были предложены в разное время, разными авторами и основывались на разных принципах. Действитель­но, первый механизм — аффектогенный — отчёт­ливо преобладает при острых аффективно-шоковых реакциях, второй — психогенный — при подострых и затяжных реактивных состояниях.

Механизмы действия аффектов оказываются нагляднее всего при так называемом психическом, шоке, возникающем под влиянием внезапного силь­ного аффекта страха. Аффективные расстройства выражаются в диффузных нарушениях аффективости (страх, ужас), психомоторной (рече-двигательной) сферы и сознания. Глубина этих наруше­ний различна. Чем менее интенсивен стресс, тем отчетливее личностный характер этого аффекта (гнев, злоба, отчаяние), личностный характер са­мой реакции (вплоть до характерологических пси­хопатических).

Чем менее острое неожиданно и более продол­жительно действует травма, ситуация, тем значи­тельнее удельный вес второго механизма, собствен­но психогенного, тем отчетливее более сложные клинические картины реактивных состояний. Осо­бое место занимают при этом психогенные разви­тия личности, при которых оба механизма продол­жают действовать с переменной силой весь период болезни, определяя частоту возникновения острых тяжелых аффективных реакций на фоне разверну­тых психогенных симптомокомплексов (вплоть до сверхценного бреда).