ОСТРЫЕ ПСИХОГЕННЫЕ АФФЕКТИВНО-ШОКОВЫЕ РЕАКЦИИ

С учетом предстоящего внедрения в практику международной классификации болезней 10-го пе­ресмотра (МКБ-10) отметим сразу, что острые пси­хогенные реакции обозначены в МКБ-10 как «ост­рые реакции на стресс» (F43.0) и отчасти включены в рубрику «Эмоциональные расстройства, специфи­ческие для детского возраста» (F93). Последние, правда, ограничены в классификации только такими состояниями страха или тревоги (На русский язык слово Angst в классификации переведено как тревога, хотя буквально оно означает «страх»), которые свя­заны с разлукой ребенка с близкими. Это, конечно не исчерпывает всего разнообразия клиники ост­рых психогенных реакций у детей и подростков. Острые реакции возникают в ответ на физический или психологический дистресс, характеризующийся исключительной интенсивностью психогенного фактора (угроза безопасности, здоровью, жизни) и возникающий в ситуации природных катастроф, пожаров, массовой гибели близких и пр. В детском возрасте интенсивность травмы может достигаться неожиданностью, новизной психического воздейст­вия, причем чем меньше возраст, тем большее значение имеет этот фактор.

Наиболее часто встречаются аффективно-шоко­вые (аффективно-субшоковые) реакции, проявляю­щиеся, во-первых, клинически очерченными состо­яниями сильнейшего страха (вплоть до паники) с хаотическим двигательным возбуждением при неяс­ном (аффективно суженном) сознании — психо­генные сумеречные состояния — и, во-вторых, страхом с выраженной психомоторной (речедвигательной) заторможенностью вплоть до психогенно­го (эмоциогенного, аффектогенного) ступора (тя­желая речедвигательная заторможенность, обездвиженность).

Указанные два варианта — это острые кратков­ременные психотические состояния. Многими ис­следованиями доказано, что дети менее выносливы к острым внезапным массивным психическим трав­мам указанного выше сверхсильного характера, причем шоковые реакции наиболее часты у детей дошкольного возраста. Ребенок воспринимает как угрожающую ситуацию только то, что он непосред­ственно видит и чувствует, будущая же опасность им в полной мере еще не учитывается.

Причинами шоковой реакции у ребенка до 5 лет (особенно при наличии у него патологической поч­вы, см. гл. 3) могут быть даже кажущиеся безобид­ными факты: внезапное появление нового для ребенка животного, громкий, пронзительный крик, звук, резкая перемена обстановки. Помещение, например, в детское учреждение ребенка ослаблен­ного, изнеженного, с мимозоподобной психикой может сопровождаться ступором, мутизмом, отка­зом от контактов и еды.

Начинаются аффективно-шоковые реакции обычно сразу после травмирующего воздействия с состояния «оглушенности» и сужения сознания, внимания, дезориентировки, нарастающей паники. Основным симптомом начальной стадии является сильный страх (панический, инстинктивный). В связи с развивающейся в дальнейшем неясностью сознания ребенок плохо помнит события этого периода и свое состояние, так что воспоминания его об этом времени оказываются отрывочными. Через несколько дней после исчезновения острых явлений страх сохраняется в виде приступов, уже не связанных с новым травматизированием. Всякая ситуация, напоминающая травмирующие пережи­вания, приводит к возобновлению страха. Психо­моторное возбуждение, наблюдающееся в первом варианте, проявляется в повышенной суетливости, бесцельном двигательном беспокойстве и напоми­нает тот примитивный тип реагирования, который был описан Э.Кречмером (1924) как «двигательная буря». Дети мечутся, громко кричат, не реагируют на обращение.

Второй вариант шоковой реакции протекает также с преобладанием сильного страха и неясного сознания, но вместо речедвигательного возбужде­ния отмечается резкая речедвигательная заторможенность по типу так называемой «мнимой смер­ти». Дети «цепенеют», застывают в одной позе.

В качестве клинической иллюстрации первого варианта шоковой реакции может служить следую­щее наблюдение.

Девочка, 8 лет, была помешена в больницу в состоянии обездвиженности. Она не могла ни ходить, ни стоять, лежала с закрытыми глазами, говорила мало, отвечала еле слышным голосом, лицо было маскообразным, бледным. Из анамнеза известно, что девочка жила в хорошей семье, развивалась нормально, но была пытливой, робкой, застен­чивой. З а день до госпитализации она пришла из школы, дома никого не было, но должна была прийти бабушка. Зная это, она в ответ на звонок открыла дверь. Ворвались два пьяных мужчины устрашающего вида. Один из них был с пистолетом.

Они стали кричать на девочку, угрожать ей, требовали найти деньги. Девочку спас вовремя подоспевший сосед. Через час пришла мать и нашла девочку скованной, дрожа­щей, озирающейся, не отвечающей на вопросы. Ее пыта­лись уложить в постель, она кричала, плакала, звала на помощь. Мать дала ей валериановые капли, и на некоторое время девочка уснула. Ночью несколько раз вскакивала, плакала, жаловалась на головную боль, во сне обмочилась. Контакт с ней почти отсутствовал, сознание было неясным. Утром «вся горела», температура оказалась высокой (39,5°С). Старалась не двигаться, лежала с закрытыми глазами, ис­пытывала «жуткий страх», была уверена, что ее или ее мать убьют. До вечера сознание оставалось таким же, хотя температура снизилась. Девочка лежала, сжавшись в комок, при любом обращении к ней вскрикивала «убьют, убьют!», отказывалась есть. Дня три мать пыталась успокоить ее сама, а постом все же была вынуждена вызвать психиатра. В больнице в первый день была скована, малоподвижна, почти не разговаривала. Было очевидно, что она испыты­вает сильный страх, а временами — панику, возбуждалась, куда-то стремилась, плакала, кричала, пыталась прятаться. После начала лечения за два дня изменилась до неузнава­емости — успокоилась, появилась адекватность в общении. Нормализовалась мимика — стала живой и выразительной. Сама объясняла свое состояние «страхом перед дядьками». Довольно быстро вошла в контакт со сверстниками. Оказа­лось, что она живая, веселая девочка с нормальным психи­ческим развитием. На 3-й день пребывания в больнице состояние нормализовалось, остались только склонность к тахикардии, к покраснению, потливости, страх закрытых помещений.

Из приведенной истории болезни видно, что в клинической картине острой аффективно-шоковой реакции наряду со страхом, неясным сознанием, чередованием симптомов возбуждения и заторможенности значительное место занимали вегетатив­но-соматические расстройства (повышенная темпе­ратура, склонность к тахикардии, сосудистым реак­циям, потливости), которые определили появление «соматического следа» в период нормализации пси­хического состояния. Несмотря на остроту и крат­ковременность психотического состояния, выявилась сосудисто-вегетативная лабильность и готовность к возникновению страхов в сходных ситуаци­ях (закрытые помещения).

Преобладание в картине шоковой реакции у детей двигательных и вегетативно-сосудистых расстройств является закономерным. Выраженность этих расстройств особенно наглядна во втором клиническом наблюдении.

и В кинотеатре на дневном киносеансе возник пожар. Последовала общая паника. Толпа детей и взрослых С трудом прорывалась к выходу. Более 50 детей были госпитализированы в больницы с физическими ушибами, ожога­ми и психическими расстройствами. Один мальчик, 9 лет, вырвался одним из первых и прибежал домой, тяжело дыша и плача. Сначала он путано и заикаясь рассказал, что случилось, но вскоре замолчал и в дальнейшем не мог вымолвить ни слова. К 'вечеру температура повысилась до 39'С. Был озноб. Ночь спал беспокойно, вздрагивал, вскри­кивал, вскакивал, был мокрым от пота, кричал «где мама?» Дважды обмочился. На следующий день отмечались заика­ние, рвота, понос. Жаловался на головную боль, жажду, сухость во рту. От пищи отказывался, сильно потел. Оста­вался тревожным, напряженным, боялся один оставаться в комнате. При обследовании были отмечены тремор языка, ортостатическая тахикардия, клиностатическая брадикардия, стойкий красный дермографизм. Все эти проявления исчезли в течение нескольких дней.

Отмеченные расстройства соматических и веге­тативно-сосудистых функций в данном клиничес­ком наблюдении выражены отчетливо.

Под влиянием острого психогенного воздейст­вия у детей чаще всего нарушается регуляция сер­дечно-сосудистой системы (в старшем возрасте) и желудочно-кишечного тракта (в младшем). Повы­шенная жажда, резкая потливость, зябкость, сыпи, повышение температуры наблюдаются очень часто.

В течении острых психогенных реакций разли­чают две фазы: вначале доминируют явления воз­буждения и, если этим болезненное состояние не заканчивается, наступает фаза угнетения с наруше­нием умственной и физической работоспособнос­ти, угнетенным настроением (депрессией), суици­дальными мыслями, подозрительностью, сензитивными идеями отношения. В этот период возможны также психопатоподобное поведение и даже изменения личности с формированием чувства собствен­ной неполноценности.

Важно отметить, что даже острая, однократная психогенная реакция может привести к изменению адаптационных возможностей и повышению чувствительности. к повторным психическим травмам («психическая сенсибилизация»). Иными словами, несмотря на общую тенденцию к благоприятному 'течению (с длительностью в несколько дней), воз­можны отдельные случаи перехода к затяжному или рецидивирующему течению. Это указывает на важ­ность своевременного и комплексного (лекарствен­ного и психотерапевтического) лечения.

Как видно из изложенного, основными психо­патологическими симптомами при острых аффек­тивно-шоковых реакциях являются сильный страх, неясное сознание, нарушение речи, двигательное возбуждение или заторможенность. В зависимости от преобладания одного из указанных симптомов выделяют разные варианты аффективно-шоковых реакций («сумеречные состояния сознания», «рече­вая спутанность», «острые психозы страха», «ост­рый ступор», «реакция короткого замыкания»).