ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Не так уж сложно диагностировать тупиковую ситуацию, создав­шуюся на основе устойчивой защиты против зависимости. Но чтобы разрешить ее, от аналитика требуется неимоверная работа со свои­ми реакциями контрпереноса по всему спектру измерений, пере­численных выше; особенно трудно сохранить способность к анали­тической креативности. В такой тупиковой ситуации аналитику приходится напрягать свою фантазию, хранящую прошлые воспо­минания, и использовать эмоциональное знание о том, как строят отношения пациент и аналитик в обычных обстоятельствах. Я имею в виду то, что Лэвальд (Loewald, 1960) называл основополагающи­ми взаимоотношениями пациента и аналитика в психоаналитичес­кой ситуации: один человек осмеливается стать зависимым от другого, а другой в ответ принимает эту зависимость, сохраняя уваже­ние к автономии первого человека.

Аналитику легче работать с такими пациентами, если он может четко представить себе, как бы ответил на интервенцию “нормаль­ный” пациент, как бы тот исследовал свою реакцию, если бы находился в открытых и безопасных отношениях с аналитиком. Та­кое бывает, когда наблюдающее Эго пациента сотрудничает с аналитиком. Способность аналитика ощущать себя и аналитиком, и зависимым пациентом создает рамку, субъективную, но реалис­тичную, в которой легче увидеть и постепенно начать интерпрети­ровать неспособность пациента быть зависимым.

Внимательное отношение к реакциям пациента на интерпрета­ции — вот главное орудие, позволяющее исследовать и разрешить это сложное сопротивление переноса. Пациент, стремящийся понять, “как аналитик это сделал”, приписывает ему интеллектуали­зацию или говорит, что тот пользуется такой-то теорией, или что это реакция контрпереноса. Можно начать с прояснения вопроса, почему пациенту трудно предположить, что аналитик ответил на что-то спонтанно, желая помочь пациенту лучше понимать самого себя, а не из стремления манипулировать или наполнить голову пациента своими теориями. Аналитик может высказать предполо­жение, что пациент таким образом обесценивает свой собственный мир фантазий и свои эмоциональные переживания, хотя внешне он лишь ставит под сомнение способность аналитика к спонтанной интроспекции. Можно также обратить внимание на типичную па­радоксальную реакцию нарциссического пациента, который, ощу­щая помощь или понимание аналитика, стремится это отрицать, и начать прояснение этого паттерна и интерпретацию разрушитель­ных действий пациента (Rosenfeld, 1964).

Временами “бессмысленность” или отсутствие эмоционального контакта между пациентом и аналитиком могут воспроизводить кон­кретные патогенные взаимоотношения с родительскими объектами. Безнадежный, злобный, упрямый пациент провоцирует аналитика на то, чтобы тот продемонстрировал разницу между аналитической ситуацией и прошлым пациента. Эта провокация осложняется бес­сознательной завистью пациента к аналитику, — который восприни­мается как независимый человек, уверенный в своих творческих способностях, — и желанием разрушить аналитическую работу. Сложность заключается в том, что сама интерпретация этого паттер­на может быть преждевременной и пациент разрушит ее с помощью интеллектуализации, вплетет в свои ассоциации, поддерживающие отрицание психической реальности. В таких случаях помогает по­стоянная проработка использования интеллектуального инсайта для защиты и внимательное отношение к этой особенности пациента.

Довольно часто внимание аналитика, направленное на иденти­фикацию пациента с фрустрирующим, садистическим, наказыва­ющим объектом прошлого, который порождает недоверие как к аналитику, так и к своему собственному внутреннему миру (это, в конечном итоге, агрессивная и отвергающая материнская интроек­ция, отрицающая как потребность пациента в зависимости, так и его эмоциональную жизнь вообще), может прояснить и разрешить этот паттерн в контексте анализа идентификаций, составляющих грандиозное Я. В данном случае идеализация своего Я пациентом, отрицающим, что ему нужны другие, смешана с идентификацией с агрессором (который еще не был уличен в своей агрессии по отно­шению к нормальному, инфантильному, зависимому Я пациента).

У пациентов, которые начали проработку этого типа переноса, можно наблюдать интересный феномен: когда они понимают что-то новое, то начинают отрицать эмоциональную сторону своих взаимоотношений с аналитиком. Таким образом, паттерн, который изначально был постоянным и устойчивым, становится подвижным и возобновляется тогда, когда углубляются взаимоотношения переноса. Повторная интерпретация такого поведения, когда анали­тик видит его возобновление, может помочь проработке, хотя та­кие повторения часто вызывают жалобы пациентов, что аналитик продолжает исследование одной и той же темы, тем самым отри­цая прогресс пациента.

У таких пациентов развитие переноса с глубокой регрессией и интенсивными эмоциональными реакциями — будь они даже ярко параноидными — есть знак движения вперед по сравнению с прежним стабильным трансферентным сопротивлением. Прогноз для пациентов, которые никогда не могли хотя бы понять природу своей неспособности быть зависимыми от аналитика, намного хуже. Чтобы отличить одну категорию пациентов от другой, нужно мно­го времени. Необходимо отличать интеллектуальное понимание ин­терпретации, касающейся неспособности пациента быть зависимым от аналитика, от эмоционального понимания, которое в конечном итоге приводит к изменению переноса.