Глава 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ С ПАЦИЕНТАМИ 2 страница

Приведу несколько примеров объективной невозможности применения положений Закона о защите прав потребителей.

1. Согласно ст. 27 Закона исполнитель обязан оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов услуг. Если такими правилами срок не предусмотрен, то срок устанавливается в договоре с потребителем. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями не содержат примерных сроков оказания медицинских услуг, но в п. 11 оговаривают, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, в котором регламентируются условия и сроки их получения.

Данное положение стало камнем преткновения как во взаимоотношениях с пациентами, так и в отношениях с надзорными органами, в частности с Роспотребнадзором, задачей которого является защита прав потребителей.

Если говорить об установлении сроков оказания медицинских услуг, то четких, однозначных сроков, определяемых датой или промежутком времени, как того требует ч. 2 ст. 27 Закона о защите прав потребителей, в медицине быть объективно не может. Во-первых, срок оказания услуг часто зависит от времени обращения пациента к исполнителю (в клинику), т.е. срок начала оказания услуги определяется индивидуально заказчиком при его обращении в клинику. Во-вторых, любой человеческий организм является уникальной биологической системой, в которой все процессы протекают индивидуально, следовательно, предсказать результат медицинского вмешательства, манипуляций не всегда возможно (общеизвестный факт, что реабилитация после травм у разных людей протекает по-разному: кому-то требуется больше времени, кому-то меньше). Болезнь - это тоже уникальное состояние. Таким образом, срок оказания услуги в медицине зависит от очень многих факторов: общего состояния человека, наличия альтернативных технологий лечения, периода реабилитации, наличия различных медикаментов, индивидуальной реакции организма человека на медицинское вмешательство.

При этом согласно ч. 5 ст. 28 Закона о защите прав потребителей в случае нарушения установленных сроков оказания услуги исполнитель уплачивает потребителю за каждый день просрочки неустойку в размере 3% от цены оказания услуги. Представим ситуацию, когда пациент заключает с клиникой договор на ортодонтическое лечение (установление специальных замков-брекетов на обе челюсти в целях коррекции или исправления зубной дуги). При заключении договора исполнитель в лице лечащего врача поясняет, что объективно может быть обозначен только ориентировочный срок лечения, как правило, полтора-два года. Ситуации, при которых такое лечение занимает более полутора лет, особенно у взрослых людей, нередки - подвижность зубов у взрослых людей меньше, чем у детей. Представим, что лечение продлевается на месяц в связи с особенностями челюстно-лицевого строения человека. С точки зрения Закона о защите прав потребителей потребитель в этом случае имеет право взыскать с исполнителя неустойку в размере 90% (!!!) стоимости оказанной услуги - проще говоря, несмотря на то что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы достичь положительного эффекта и оправдать тот прогноз лечения, который был сделан, он должен вернуть потребителю почти полную стоимость этой услуги в качестве штрафной санкции за просрочку срока оказания услуги. Понятие "ориентировочный срок" в Законе о защите прав потребителей отсутствует.

Как видим, ситуация абсурдна как с точки зрения принципа разумности (невозможно установить четкие сроки для услуги, результат которой невозможно однозначно предсказать), так и с точки зрения принципа справедливости (исполнитель несет ответственность при полном выполнении своих обязательств, потребитель помимо запланированного результата услуги получает еще и право на некоторое материальное возмещение).

С точки зрения автора, в договорах на оказание медицинских услуг можно и органично обозначать начало срока оказания услуги указанием на событие, которое неизбежно должно произойти (ч. 2 ст. 90 ГК РФ), - моментом обращения пациента в медицинское учреждение - это как минимум защитит от претензий Роспотребнадзора. Дальнейшие же сроки обозначать ориентировочно, информировать потребителя о них, а также о необходимости их продления, обосновывая такое решение. По крайней мере такой подход полностью согласуется со ст. 10 Закона о защите прав потребителей об информировании потребителей обо всех свойствах оказываемых услуг, а также ст. 22 ФЗ N 323. В свете обозначенного в ФЗ N 323 принципа рационального расходования времени пациентов это становится особенно актуальным.

Еще один момент, связанный со сроками: согласно ст. 30 Закона о защите прав потребителей в случае обнаружения недостатка в выполненной работе (оказанной услуге) недостатки должны быть устранены в разумный срок, назначенный потребителем. Норма эта касается комплексных договоров на медицинскую помощь, содержащих в себе как признаки работ, так и признаки услуг (примером является стоматологическая помощь, в рамках которой выполняются работы: изготовление пломб, вкладок, протезов - и непосредственно услуги: лечение, отбеливание, имплантация).

Во-первых, непонятно, почему речь идет не о согласовании сроков устранения недостатков обеими сторонами, а о назначении срока потребителем, т.е. одной стороной договора. Несмотря на то что договор на оказание медицинских услуг является публичным по смыслу ст. 426 ГК РФ, к нему применяются общие принципы договорного регулирования, в том числе равноправие сторон договора, свобода определения договорных условий. Кроме того, применяемый термин "назначение", с точки зрения автора, не уместен в сфере гражданско-правовых отношений. Во-вторых, непонятно также, каким образом потребитель, не обладая специальными знаниями о свойствах и характеристиках оказываемых услуг (и Закон о защите прав потребителей признает это в ч. 4 ст. 12), может установить разумный срок для устранения недостатка оказанной медицинской услуги (работы). Для этого ему необходимо как минимум обладать медицинским образованием и некоторым опытом медицинской практики, поскольку разумность, как правило, есть результат глубоких знаний, отшлифованных ошибками.

2. Сложным остаются вопросы о качестве медицинской услуги: как его определить, каковы критерии, как гарантировать? В конечном счете это вопросы о том, за что конкретно платит потребитель, заключая договор на медицинскую услугу.

Согласно ст. 4 Закона о защите прав потребителей качество услуги должно определяться в договоре. При отсутствии условий о качестве услуги в договоре услуга должна соответствовать обычно предъявляемым требованиям. Однако что это такое - обычно предъявляемые требования в медицине, - неясно. Федеральный закон N 323 в ст. 2 дает определение качества медицинской помощи: это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения, а также степень достижения запланированного результата. При этом с точки зрения данного Закона понятие "медицинская помощь" включает в себя понятие "медицинская услуга". Таким образом, можно говорить о том, что качество медицинской услуги - это своевременность ее оказания, правильность избранных методов лечения и степень достижения результатов. И здесь возникает главный вопрос: в какой степени можно говорить о результате как о характеристике качества медицинской услуги и услуги вообще?

В 2007 г. Конституционный Суд РФ высказал свою точку зрения по этому вопросу в Постановлении от 23 января 2007 г. N 1-П. В частности, в нем было указано, что, "определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуги достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществление определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин". Конституционный Суд, с точки зрения автора, совершенно справедливо отсылает нас к специфическому предмету договора услуг - действиям, результат услуг потребляется в процессе их оказания, он неосязаем, нематериален, в значительной степени зависит не только от усилий и действий исполнителя, но и от действий заказчика (ярким примером служат репетиторские услуги: если обучаемый ребенок не приложит самостоятельных усилий для усвоения материала, результата не будет; здесь же можно привести пример с медицинскими услугами: вне зависимости от действий врача, если человек не будет заботиться о собственном здоровье, не будет соблюдать рекомендации врача, он не будет здоровым).

Ярким примером того, что критерием качества медицинской услуги не может быть степень запланированного результата, являются медицинские услуги по экстракорпоральному оплодотворению: средний процент успешности данной медицинской процедуры составляет около 35% и зависит от множества факторов. При этом никому не придет в голову в случае неудачи (отсутствия беременности) предъявлять требования о возврате суммы, уплаченной за медицинскую услугу, потому что исполнитель сделал все от него зависящее, чтобы результат наступил. И здесь мы подходим к тому, что значит "сделал все от него зависящее". С точки зрения автора, речь идет о соблюдении исполнителем порядков и стандартов оказания медицинской услуги. Согласно ФЗ N 323 порядки определяют те условия, в которых оказывается медицинская услуга, а стандарты закрепляют виды и кратность медицинских манипуляций. Таким образом, качество медицинской услуги определяется не степенью достижения результата, а соблюдением порядков и стандартов оказания медицинских услуг.

Кроме того, в соответствии со ст. 84 ФЗ N 323 пациент имеет право получить платную медицинскую услугу только в какой-то части стандарта (т.е., например, отказаться от каких-либо методов диагностики, лечения). При таких условиях тем более нельзя говорить об обязанности исполнителя стремиться к достижению запланированного результата.

В тех случаях, когда результатом медицинской манипуляции является некий осязаемый, материальный результат (любой протез), который в силу своей материальности способен сохранять физические свойства на протяжении определенного периода времени, можно говорить о том, что качество такой услуги (работы) определяется помимо соблюдения стандарта ее оказания, во-первых, фактом восстановления утраченной функции органа, а во-вторых, способностью компенсировать эту утраченную функцию в течение гарантийного срока (срока службы). Иначе говоря, только на материальный результат медицинской услуги (работы) может быть установлен гарантийный срок, в рамках которого исполнитель гарантирует качество.

С точки зрения потребителя, который хочет знать, за что он платит деньги, оптимальным является прогнозирование успешности или неуспешности лечения на основании статистических данных и опыта исполнителя. Однако это уже не имеет отношения к критериям качества медицинской услуги.

3. Согласно п. 4 ст. 29 Закона о защите прав потребителей за недостатки работы, на которую установлен гарантийный срок, изготовитель отвечает, если не докажет, что они возникли после принятия работы потребителем вследствие действия непреодолимой силы. Понятие непреодолимой силы, или форс-мажора, для потребительского права не определено, применяется общий подход, закрепленный в ч. 3 ст. 401 ГК РФ, - это чрезвычайное, непредотвратимое обстоятельство, которое не зависит ни от одной из сторон.

При оказании медицинских услуг, особенно в стоматологии, нередки ситуации, при которых проведено лечение пациента, соблюдены все стандарты, установлены гарантийные сроки на работы, потребитель уходит из клиники довольный и удовлетворенный - он восстановил свое здоровье. Однако через полгода, например, у потребителя выявляется хроническое заболевание (либо обострение его, о котором он раньше не знал) либо у женщины определяется многоплодная беременность, т.е. возникают комплексные физиологические изменения в организме человека, которые прямо и непосредственно влияют на полученный в процессе лечения результат. Так, многоплодная беременность приводит к тому, что резко падает содержание кальция в костной ткани и зубах, в санированной полости рта начинаются процессы, которые приводят к быстрому разрушению пролеченных зубов, ослаблению десен и пр. Такой потребитель приходит к исполнителю и требует начать перелечивать все по гарантии согласно Закону о защите прав потребителей, т.е. бесплатно. Насколько это правомерно и отвечает принципам разумности? Об этих изменениях, состояниях, заболеваниях потребитель-пациент не сообщает и часто даже не знает о них в момент получения услуг. Данные последствия возникают помимо воли исполнителя и потребителя, они часто не могут быть предотвращены. По мнению автора, здесь как раз возможно говорить о форс-мажорах при оказании медицинских услуг, обусловленных спецификой объекта воздействия. Очевидно, что, для того чтобы избежать недопонимания в дальнейшем, исполнитель и потребитель должны закрепить в договоре, что именно они понимают под форс-мажорными обстоятельствами по смыслу ч. 4 ст. 29 вышеназванного Закона.

4. Согласно ч. 3 ст. 16 Закона о защите прав потребителей запрещается обусловливать приобретение одних работ (услуг) обязательным приобретением других работ (услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор услуг, возмещаются исполнителем в полном объеме.

Эта же мысль отражена в ФЗ N 323 (в ст. 84): "Платные медицинские услуги могут оказываться (...) по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств". Позиция законодателя, с одной стороны, понятна: законодатель боится навязывания потребителю-пациенту медицинских услуг - явление, которое в современной России получило название "залечивание".

С другой стороны, это норма, которую никак нельзя применять в существующем виде к медицинским услугам по следующей причине. Любое лечение предполагает проведение диагностики (комплекс медицинских вмешательств, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения инструментальных и лабораторных исследований в целях постановки диагноза и определения мероприятий по лечению). Таким образом, для точной постановки диагноза могут потребоваться дополнительные инструментальные (например, томография) и лабораторные (например, анализы биологических жидкостей) исследования, которые, естественно, с точки зрения платной медицины имеют самостоятельное значение и стоимость. Но это объективно необходимые исследования, которые обязан назначить исполнитель в лице лечащего врача, чтобы установить диагноз и назначить лечение, за результаты которого он несет в том числе уголовную ответственность. Любое такое назначение на консультацию к смежному специалисту, на анализы, на любые дополнительные исследования может быть расценено потребителем как навязывание ему медицинских услуг, а соответственно он может потребовать возмещения ему так называемых убытков.

Автор видит единственный вариант разрешения такой ситуации в том, чтобы подробно прописать ее в договоре между исполнителем и потребителем, в частности обозначить, что исполнитель имеет право направить потребителя на дополнительные исследования, если это необходимо для постановки и уточнения диагноза. При этом зафиксировать, что потребитель имеет право отказаться от данных направлений, но это повлечет за собой отказ потребителю-пациенту в дальнейшем предоставлении медицинской услуги, поскольку исполнитель не может брать на себя ответственность и начинать лечить пациента в ситуации недостаточности информации для постановки диагноза. Не нужно забывать, что каждый врач дает клятву "не навредить" и для него именно она является руководством к действию.

Все перечисленные примеры, а последний в особенности, показывают, насколько сложна коммерческая медицина (платные медицинские услуги) как предмет правового регулирования, как тесно в ней переплетаются нормы таких комплексных отраслей права, как так называемое медицинское право и гражданское (договорное, потребительское) право, насколько сложно находить золотую середину в регулировании данных отношений, с тем чтобы не ущемить права потребителя-пациента, который может потерять самое ценное, что у него есть, с одной стороны, и права коммерческой медицинской организации, перед которой стоит целых три ранее обозначенных нами задачи, с другой стороны.

Не стоит забывать также о том, что в России с каждым годом набирает силу явление, именуемое потребительским экстремизмом, когда потребитель применяет нормы Закона о защите прав потребителей исключительно с целью получения для себя дополнительных необоснованных выгод, преимуществ, а также с целью причинения вреда коммерческой организации. Коммерческая медицина не исключение, каждая из приведенных выше ситуаций может быть повернута потребителем не в пользу частных клиник даже тогда, когда они честно и добросовестно выполняют свои обязанности.

 

3.3. Документы, опосредующие взаимоотношения

врача и пациента

 

1. Договор на оказание платных медицинских услуг.

Начнем с того, для чего нужен договор. До сих пор к нам приходят пациенты и в недоумении начинают объяснять, что им "надо вылечить всего один зуб", а тут договор на четыре страницы - читать, вникать в него. Зачем? Более того, даже когда речь идет об ЭКО, пластических операциях, люди не утруждают себя внимательным, вдумчивым чтением текста договора.

Итак, зачем? Во-первых, необходимость заключения договора при оказании платных медицинских услуг предусмотрена Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г.).

Здесь стоит оговориться, что данные Правила при строгом их прочтении не являются обязательными для частных медицинских организаций, если только они не зарегистрированы в установленном законом порядке частными учреждениями согласно ст. 120 ГК РФ (напомню, что частное учреждение - это некоммерческая организация, т.е. создана не для извлечения прибыли). В моей практике я ни разу не встречала частную медицинскую организацию с такой организационно-правовой формой. Как правило, они создаются в форме хозяйственных обществ либо существуют как индивидуальные предприниматели (т.е. коммерческие субъекты). Однако далеко не все чиновники погружаются в такие тонкости юриспруденции, что соответствующие юридические лица могут использовать в свою пользу, а именно: применять данные правила и апеллировать к ним тогда, когда это выгодно юридическому лицу, и настаивать на неправомерности их применения тогда, когда юридическому лицу это "неудобно".

При общении с пациентами, не желающими подписывать договор, ссылка на нормативный акт, предусматривающий обязательность какого-либо действия, бывает очень эффективным и действенным аргументом в пользу того, чтобы все-таки подписать договор. Поэтому в общих положениях договора есть смысл сделать ссылку на данный нормативный акт.

Теперь по порядку.

Предмет договора. Если клиника не намерена заключать договор на каждый вид оказываемых пациенту услуг, а хочет составить долгосрочный "рамочный" договор, который бы определял общие принципы взаимодействия заказчика и исполнителя услуг, а также все права, обязанности, ответственность, то лучше сформулировать предмет таким образом: "Исполнитель обязуется оказывать (...), а Заказчик обязуется оплачивать и выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинской услуги". Таким образом, самими формулировками договора организуются отношения "на перспективу". Бывает, что сотрудники Роспотребнадзора, Росздравнадзора хотят наложить штраф за то, что в таких договорах не указаны четко цена услуг, сроки оказания конкретных услуг. Вместе с тем нигде в законодательстве не сказано, что договор должен быть разовым и только на одну конкретную услугу: трудно представить, какие архивы должны были бы иметь частные стоматологические, гинекологические, детские клиники там, где пациент, как правило, получает комплекс услуг. Цены на оказываемые услуги в любом случае указаны в прайс-листах, а понятие срока оказания услуги в медицине вообще относительно и зависит от множества факторов и обстоятельств.

Важно в самом предмете договора отразить, что обязанностью пациента является не только оплата услуг, но и соблюдение рекомендаций врача, потому что, как мы уже говорили, результат лечения напрямую зависит не только от усилий и знаний врача, но и от ответственного отношения пациента к процессу лечения.

В общих положениях есть смысл определить, что медицинская карта, план лечения, анкета о здоровье, информированные согласия, подписанные пациентом, а также Положение о поведении пациентов в клинике, Положение о гарантийных сроках, прейскурант на услуги являются неотъемлемыми частями подписываемого договора и что все условия договора рассматриваются в едином контексте с перечисленными документами.

Обязательства сторон. Чем подробнее они будут прописаны, тем лучше, тем меньше потом будет недопонимания с пациентом. Их также необходимо четко разделить на права и обязанности исполнителя и права и обязанности заказчика.

Важный момент: именно в этом блоке можно написать, что врач вправе для уточнения диагноза и выбора оптимального плана лечения направить пациента к другому специалисту и что ответственность за выполнение или невыполнение этой рекомендации несет пациент. И в том случае, если пациент не захочет посещать дополнительных специалистов, врач имеет право отказаться лечить пациента (поскольку не имеет полной и достоверной информации для принятия решения о диагнозе и избрания плана лечения). Для чего нужен это пункт? Во-первых, для того, чтобы в сложных клинических ситуациях, когда действительно необходимы консультации и заключения дополнительных специалистов, клинику не обвинили в том, что в ней оказание одной услуги обусловливается необходимостью "приобретения другой услуги" (грубо говоря, обвинят в завуалированном вымогательстве денег), что Законом о защите прав потребителей запрещено. Во-вторых, этот пункт можно в дальнейшем использовать с так называемыми сложными пациентами, лечение которых принесет больше проблем клинике и ее врачам, нежели пользы самому пациенту.

Следует обязательно отметить в обязанностях клиники, что пациенту сообщается только приблизительная стоимость лечения (ориентировочная), если объем и характер работы врача неочевидны.

Права исполнителя. Здесь есть смысл обозначить ситуации, когда медперсонал имеет право не обслуживать пациента, а именно: если у заказчика имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, если заказчик находится в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также в случае отсутствия в клинике необходимых материалов, технических возможностей врачей. Конечно, все это спорные моменты, ведь договор является публичным и услуга должна оказываться каждому пришедшему на равных условиях. Все это так. Но я в свои договоры подобные положения внесла, потому что они по крайней мере дают возможность экстренного решения сложных ситуаций с пациентами. А дальше я буду апеллировать, если это потребуется, в суде, что главной заповедью врача является "Не навреди!". И если врач понимает и осознает, что медицинское вмешательство в данной конкретной ситуации не принесет никакого эффекта, а, наоборот, ухудшит состояние пациента, то преступлением и проявлением крайнего непрофессионализма будет пойти на поводу у пациента и взять его на лечение.

Обязанности заказчика (т.е. пациента). Это очень важный раздел. С советских времен мы привыкли, что у пациента нет обязанностей, и, что самое грустное, к этому привыкли сами пациенты. А обязанностей у них не так уж и мало: предоставить полную и достоверную информацию о своем здоровье, заполнив и пояснив соответствующую анкету о здоровье; соблюдать все назначения и рекомендации врачей; соблюдать гарантийные условия; своевременно предупреждать о невозможности прийти на прием (например, за сутки); соблюдать Правила поведения пациентов в клинике, оплатить услуги исполнителя (т.е. врача).

В итоге получается приличный перечень, и при работе с пациентом о его обязанностях ему нужно напоминать, и напоминать неоднократно. При обсуждении анкеты о здоровье обязательно озвучить, что от полноты информации о здоровье пациента может зависеть эффективность лечения (некоторые заболевания являются относительными или абсолютными противопоказаниями к лечению, наличие некоторых заболеваний нивелирует все усилия доктора, не позволяет обещать достижение какого-либо положительного результата и пр.); напомнить, что выполнение рекомендаций врача является обязательным для получения ожидаемого результата лечения и о последствиях несоблюдения рекомендаций; напомнить, что несоблюдение условий гарантии не позволит пациенту лечиться в случае обнаружения недостатков бесплатно.

Права заказчика. Здесь есть смысл определить процедуру выдачи копий медицинских карт и выписок из истории болезни, поскольку, чем больше пациентов, тем чаще возникают вопросы о том, как выдавать, нужен ли запрос, в какой срок обязаны предоставить и т.д. Для себя врачу нужно прежде всего определить, что получать информацию о своем здоровье и о проведенном лечении - законное право пациента. В данной ситуации у врача есть три варианта: выдать копию медицинской карты, выдать оригинал медицинской карты или выписку из нее. Относительно предоставления оригинала карты см. разд. 3.1 настоящей главы. Копию, как правило, просят предоставить при переходе на лечение в другую клинику либо при переезде; выписку о конкретном этапе лечения просят выдать, как правило, для экспертизы (консультации у других врачей). В интересах клиники знать, для чего пациенту информация. А знать - значит предвидеть дальнейшее развитие отношений с данным пациентом. Поэтому я всегда прошу администраторов ненавязчиво и вежливо уточнить, для чего нужна пациенту выписка или копия, либо побудить его к тому, чтобы он сам написал в заявлении о выдаче выписки (копии). Ну и, конечно, в интересах клиники в договоре установить даты предоставления копий и выписок, чтобы пациент не звонил по нескольку раз на день и не "уточнял готовность".

Советую прямо в договоре продублировать пункт ФЗ N 323 о том, что пациент имеет право на выбор врача с учетом согласия последнего. Возможно, когда-нибудь это уточнение окажет клинике хорошую службу, поскольку в наше время согласие врача вообще редко спрашивают.

До сих пор спорным остается вопрос взятия с пациента аванса, который затем может быть зачтен в качестве штрафной неустойки в случае неявки пациента на прием без предупреждения.

Управление Роспотребнадзора считает, что пункт договора о том, что в случае неявки без предупреждения исполнителя на прием или опоздания на прием сумма аванса заказчика по усмотрению врача может быть удержана в доход исполнителя в бесспорном порядке, ущемляет права потребителя по сравнению с положениями, установленными законом. Однако, по моему мнению, вопрос в данном случае более чем спорный.

Согласно ст. 422 ГК РФ договор не должен противоречить существующим нормативным актам. Условие договора о необходимости предупреждать заранее о невозможности явиться на прием к врачу не противоречит нормам Закона о защите прав потребителей (гл. 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг") и соответствует требованию п. 14 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 13 января 1996 г., поскольку требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление платной медицинской услуги.

Конституционный Суд РФ в своих Постановлениях (от 23 января 2007 г. N 1-П, от 6 июня 2000 г. N 9-П и от 1 апреля 2003 г. N 4-П), касающихся норм о договоре оказания услуг, неоднократно отмечал, что "в силу конституционных принципов и норм, в частности принципов свободы договора, доступности правосудия, независимости и самостоятельности судебной власти, состязательности и равноправия сторон, предполагается, что стороны в договоре об оказании правовых услуг вправе в силу диспозитивного характера гражданско-правового регулирования свободно определять наиболее оптимальные условия оплаты оказанных услуг, в том числе самостоятельно устанавливать порядок и сроки внесения платежей (выделено мной. - Е.С.) (уплата аванса, предварительные платежи, рассрочка платежа, предоставление кредита, почасовая оплата, исчисление размера вознаграждения в процентах от цены иска и т.д.)".

Система получения аванса (предоплаты), возможность его удержания в доход клиники, в случае если пациент не предупредил заблаговременно о неявке, являются видом ответственности пациента (штрафной санкцией) за неисполнение принятых на себя по гражданско-правовому договору обязательств. При отсутствии нарушений обязательств со стороны заказчика услуги его права ничем не ущемляются по сравнению с правами, обозначенными в Законе о защите прав потребителей.

Управление Роспотребнадзора отмечает, что такое условие договора существенно нарушает гарантированные ГК РФ положения - нести ответственность при наличии установленных законодательством оснований в зависимости от размера причиненного ущерба и установления вины потребителя. Однако в ГК РФ не сказано, что потребитель несет ответственность только при наличии вины, более того, ч. 4 ст. 421 ГК РФ говорит о том, что "условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами".